病理生理學(xué)課件：腎功能不全

1、腎 功 能 不 全 Renal Insufficiency第一節(jié) 概 述腎的生理功能 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 泌尿功能滅活：胃泌素、胰島素、 甲狀旁腺激素（PTH）內(nèi)分泌功能合成：腎素、EPO、PGs (A,E,I)、 1,25二羥基維生素D3排泄：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡、血壓；腎功能不全 (renal insufficency) 各種病因 腎泌尿功能障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物及毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎衰竭 (renal failure) 腎功能不全的晚期階段。本質(zhì)相同，程度不同腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acute rena

2、l failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia第二節(jié) 急性腎衰竭急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)危重癥，病情兇險(xiǎn)，但可完全恢復(fù)。 雙側(cè)腎臟功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿（部分患者非少尿型急性腎衰竭）及尿成分改變。一、病因和分類腎前性 Prerenal ARF（功能性急性腎衰） 腎灌流量急劇下降 腎性 Intrarenal ARF（器質(zhì)性腎功能衰竭） 腎實(shí)質(zhì)性疾病腎后性 Postrenal ARF（阻塞性腎衰） 腎以下（從腎盞到尿路

3、口） 尿路梗阻有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR 腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）Prerenal ARF血容量心輸出量血管床容積交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) RAS 肝腎綜合征ALD和ADHANP Clinical Features 少尿：尿量400ml/d尿鈉濃度低 20mmol/L；排鈉分?jǐn)?shù)1%； 腎衰指數(shù)1.02), 滲透壓高（ ）氮質(zhì)血癥：血漿肌酐和尿素氮 尿肌酐/血肌酐40恢復(fù)有效循環(huán)血量持續(xù)腎缺血濃縮尿腎小管壞死器質(zhì)性腎功能衰竭腎的血液供應(yīng)和泌尿功能迅速恢復(fù)正常Intrarenal ARF GFR腎性急性腎功能衰竭（器質(zhì)性腎衰）腎實(shí)質(zhì)損害缺血損傷再灌注損傷 腎中毒（內(nèi)外源性毒

4、物）腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾患急性腎小管壞死 狹義急性腎衰急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN） 1. 腎缺血和再灌注損傷有效循環(huán)血量，腎小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮腎血流灌注（腎缺血）腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧上皮細(xì)胞損傷甚至變性、壞死功能性腎衰 ATN休克復(fù)蘇腎血液再灌注上皮細(xì)胞損傷甚至變性、壞死2.急性腎中毒 外源性毒物 重金屬（鉛、汞、砷等） 藥物（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、化療藥物、免疫抑制劑、造影劑等） 生物性毒素（細(xì)菌毒素、蛇毒） 有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇） 內(nèi)源性毒物 血紅蛋白/肌紅蛋白 輸血反應(yīng)、瘧疾溶血 擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運(yùn)動(dòng)、中暑等 橫紋肌溶解（肌肉溶

5、解）分類：少尿型（多見） 非少尿型：尿量500ml/d尿密度相對(duì)固定，等滲尿尿鈉濃度高（40mmol/L）； 排鈉分?jǐn)?shù)1%；腎衰指數(shù)1血尿、管型尿、蛋白尿血液尿素氮和肌酐進(jìn)行性 尿/血肌酐 1.0205004020尿鈉濃度 mmol/L40排鈉分?jǐn)?shù)（%）*1腎衰指數(shù)*1尿蛋白（-）或微量（+）尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞碎片治療與反應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量使腎血流恢復(fù)，GFR需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量；量出而入Postrenal ARF輸尿管內(nèi)梗阻輸尿管外梗阻前列腺肥大腎小球囊內(nèi)壓有效濾過壓腎以下尿路梗阻GFR結(jié)石、腫瘤壞死物質(zhì)腫瘤、粘連纖維化雙側(cè)腎后性急性腎功能衰竭（阻塞性腎衰）尿量突然由正常完全無尿氮質(zhì)血癥

6、解除梗阻長期梗阻Clinical Features腎功能恢復(fù)腎皮質(zhì)萎縮尿毒癥死亡二、急性腎衰的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 是ARF初期GFR和少尿的主要機(jī)制 1. 腎血流量急劇減少 2. 腎內(nèi)血流重新分布 （二）腎小管損傷 是GFR持續(xù)和少尿的主要機(jī)制 1.腎小管阻塞 2.原尿返流GFR急性腎小管壞死GFR及少尿的機(jī)制(1) 腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) (2) 腎血管收縮 (contraction of renal vessels) (3) 腎血管阻塞 (obstruction of renal ve

7、ssels)1.腎血流量急劇減少 （一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80160 mmHgRBF & GFRBP80 mmHg失去自身調(diào)節(jié)(1) Decrease in Renal Perfusion Pressure腎血管舒張或收縮腎灌注壓SNS激活CARAS活化Ang內(nèi)皮源性收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡: NO, ET(2) Contraction of Renal Vessels腎血管收縮腎血流減少；有效率過壓 GFR腎血管內(nèi)凝血內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管收縮急性腎衰內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血流量血管阻塞腎內(nèi)血管收縮(3) Obstructi

8、on of Renal Vessels缺血或腎毒物 ATP Na+-K+-ATP酶活性 細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留 細(xì)胞水腫2.腎內(nèi)血流重新分布 正常時(shí)，腎血流90%流經(jīng)皮質(zhì)腎單位。（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血管收縮（主要是皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈收縮）皮質(zhì)腎單位對(duì)CA等縮血管物質(zhì)更敏感；腎素含量高(1) 腎皮質(zhì)缺血(2) 腎髓質(zhì)淤血腎低灌注時(shí)，血液大多流經(jīng)近髓腎單位髓質(zhì)充血；腎再灌注時(shí)，皮質(zhì)血流恢復(fù)，外髓部灌流仍嚴(yán)重不足 持續(xù)缺氧 腎小管（尤其近端腎小管）功能障礙甚至壞死。二、急性腎衰的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 是ARF初期GFR和少尿的主要機(jī)制 1. 腎血流量急劇減少

9、2. 腎內(nèi)血流重新分布 （二）腎小管損傷 是GFR持續(xù)和少尿的主要機(jī)制 1.腎小管阻塞 2.原尿返流1. 形態(tài)學(xué)變化腎小管上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷1. 形態(tài)學(xué)變化（1）腎小管上皮細(xì)胞斑片狀脫落，刷狀緣缺失或變?。唬?）遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成（蛋白、細(xì)胞、脫落的刷狀緣及其他細(xì)胞碎片）與ATP耗竭、氧自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、磷脂酶活性增強(qiáng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)脫落的上皮細(xì)胞具備生存能力恢復(fù)血灌后刷狀緣可再生部分解釋ARF可逆轉(zhuǎn)的機(jī)制（2）原尿返漏管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管管型阻塞（1）腎小管阻塞2.功能受損溶血、擠壓綜合征Hb、Mb藥物結(jié)晶等管腔沉積腎缺血、腎中毒急性腎小管損傷脫落

10、細(xì)胞及碎片腎小管上皮細(xì)胞腫脹原尿排出受阻少尿（二）腎小管損傷（2）原尿返漏2.功能受損壓迫腎小管腎小管阻塞GFR腎小管壞死、基底膜斷裂；上皮細(xì)胞間緊密連接被破壞原尿彌散入腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制腎缺血損傷/再灌注損傷腎中毒GFR少尿外髓部缺氧血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管損傷超濾系數(shù)超濾膜受損皮質(zhì)缺血髓質(zhì)充血小管阻塞原尿返漏四高一低三、少尿型ARF的臨床過程與功能代謝變化少尿期（714天）多尿期恢復(fù)期少尿或無尿（400/100）尿滲透壓和尿相對(duì)密度尿鈉血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高血鉀代謝性酸中毒少尿期（714天）多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒

11、高鉀血癥代謝性酸中毒血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物質(zhì)（NPN）含量增加（排出，蛋白分解）三、少尿型ARF的功能代謝變化惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙甚至昏迷少尿期（714天）多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒少尿、無尿分解代謝內(nèi)生水鈉泵活性進(jìn)入細(xì)胞低鈉血癥肺水腫腦水腫心功能不全三、少尿型ARF的功能代謝變化少尿期（714天）多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒尿鉀排出減少分解代謝組織損傷/酸中毒鉀入量增多心律失常（室顫）心臟停搏高血鉀：急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥三、少尿型ARF的功能代謝變化細(xì)胞內(nèi)鉀外釋少尿期（714天）多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血

12、癥代謝性酸中毒GFR腎排酸功能降低泌H+和NH3 NaHCO3 體內(nèi)固定酸生成增多心肌收縮性 血管對(duì)CA反應(yīng)性CNS功能障礙三、少尿型ARF的功能代謝變化最危重時(shí)期少尿期（714天）多尿期（約2周）恢復(fù)期尿量進(jìn)行性增多（3 0005 000ml/d） 腎血流量和GFR恢復(fù) 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 腎小管的濃縮功能仍低下 尿素的滲透性利尿水、電解質(zhì)負(fù)平衡（脫水、低血鉀、低血鈉）嚴(yán)重并發(fā)癥（感染、心血管功能）三、少尿型ARF的功能代謝變化少尿期（714天）多尿期（約2周）恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎小管功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間少數(shù)患者可轉(zhuǎn)為CRF三、少尿型ARF的

13、功能代謝變化四、非少尿型ARF（non-oliguric ARF）1.概念：進(jìn)行性氮質(zhì)血癥或伴其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但尿量在發(fā)病初期正?；蚵杂性黾樱ǔ掷m(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1 000ml2 000ml ）。2.表現(xiàn)： GFR，腎小管濃縮功能尿量不減少，尿鈉較少尿型低（仍高于正常），尿管型少、尿相對(duì)密度，高鉀血癥少見。3.機(jī)制： 髓袢對(duì)NaCl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。四、非少尿型ARF（non-oliguric ARF）四、非少尿型ARF（non-oliguric ARF）1.概念：進(jìn)行性氮質(zhì)血癥或伴其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但尿量在發(fā)病初期正?；蚵杂性黾樱ǔ掷m(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1 000ml2

14、 000ml ）。2.表現(xiàn)： GFR，腎小管濃縮功能尿量不減少，尿鈉較少尿型低（仍高于正常），尿管型少、尿相對(duì)密度，高鉀血癥少見。4.特點(diǎn): 發(fā)病率和死亡率低，預(yù)后好，治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)為少尿型3.機(jī)制： 髓袢對(duì)NaCl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。(一) 病因?qū)W防治(二) 支持療法：少尿期糾正水和電解質(zhì)紊亂（防止高鉀、低鈉）多尿期防止脫水和電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒；控制氮質(zhì)血癥；抗感染五、ARF防治的病理生理基礎(chǔ)（三）透析治療：搶救急性腎小管壞死最有效措施控制原發(fā)病或致病因素、合理用藥、利尿 功能性 充分?jǐn)U容 器質(zhì)性 量出而入，寧少勿多 原則：早期透析、預(yù)防透析 女性，49歲，已婚主訴：月經(jīng)增多二年

15、病史：既往月經(jīng)正常。二年前月經(jīng)開始增多，曾經(jīng)被確診為“子宮肌瘤”，經(jīng)中西醫(yī)治療無效。一年來常感頭昏心慌，遂入院要求手術(shù)，以求根治。既往無出血病史。入院檢查：體溫37.2，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓150/90 mmHg。貧血外貌，意識(shí)清楚，心肺檢查無異常體征。婦科檢查：子宮有結(jié)節(jié)狀突起，約有六周妊娠大小，硬，活動(dòng)尚可?；?yàn)檢查：Hb 80g/L，紅細(xì)胞2.71012/L，白細(xì)胞5.8109/L，分類計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，出凝血時(shí)間正常，尿常規(guī)及肝腎功能檢查未見異常。病例討論診斷：子宮肌瘤；繼發(fā)性貧血；高血壓病住院經(jīng)過：住院后準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前配血400 ml。于住院后第7日上午輸血

16、（B型）。因患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒顫而輸注暫停，下午1時(shí)給血中加入氫化可的松100 mg后繼續(xù)輸入，4時(shí)許200 ml B型血輸完。當(dāng)日未出現(xiàn)不良反應(yīng)，曾經(jīng)小便1次，量約1小碗，略帶紅色。住院后第9日下午3時(shí)在硬膜外麻醉下行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)40分。術(shù)前曾放置導(dǎo)尿管，但儲(chǔ)尿瓶內(nèi)未收集到尿液。 術(shù)后準(zhǔn)備再輸血200 ml，但此次配血時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血型為“O”型，與上次血型檢查結(jié)果不符，經(jīng)核查后確認(rèn)前2日誤輸“B”型血200 ml。追問患者得知，輸血后至手術(shù)前的兩天中，尿量不足500 ml，深棕色。立即組織進(jìn)行搶救。 首先靜脈注射20甘露醇、速尿等，3小時(shí)內(nèi)排尿12 ml，查血尿素氮12.

17、8 mmol/L，血鉀10.5 mmol/L ，血漿CO2CP 10 mmol/L，遂決定當(dāng)晚行人工腎透析。透析中血壓穩(wěn)定在110140/70 mmHg，透析后復(fù)查血尿素氮為4.2 mmol/L，血鉀3.8 mmol/L。此后經(jīng)過以下處理： 嚴(yán)格控制入液量，每日800 ml 飲食調(diào)節(jié)：高糖、高脂、低鉀飲食，限制蛋白攝入量 抗生素預(yù)防感染 靜脈注射甘露醇、利尿合劑應(yīng)用及腎區(qū)理療病例討論 患者17天內(nèi)基本無尿，顏面、雙下肢出現(xiàn)明顯水腫 治療過程中曾出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱，白細(xì)胞升高，急性腸炎，腹瀉，經(jīng)過抗生素及對(duì)癥治療后控制。 少尿期共進(jìn)行血液透析4次 手術(shù)后第18日，尿量超過400 ml/d，此后尿量日

18、漸增多。術(shù)后第22日，尿量達(dá)1 400 ml/d，停用利尿劑。至27日，尿量增至2 700 ml/d，加服氯化鉀。 入院后第61天患者一般情況好，心肺肝檢查未見異常，無貧血外貌，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫，Hb 10g/L，白細(xì)胞5.1109/L，尿常規(guī)檢查無異常，BUN 6.8 mmol/L，血鉀、肝功能檢查無異常發(fā)現(xiàn)，遂出院調(diào)養(yǎng)。病例討論病例討論第三節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF） 是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到進(jìn)行性、不可逆破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功

19、能障礙等一系列臨床綜合征。 緩慢進(jìn)展尿毒癥死亡一、病 因腎實(shí)質(zhì)慢性破壞腎小球疾?。阅I小球腎炎、糖尿病腎病、紅斑狼瘡）腎小管間質(zhì)疾?。阅I盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎）腎血管疾?。ǜ哐獕耗I小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎）尿路慢性阻塞（腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石）中國慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎小動(dòng)脈硬化歐美糖尿病性腎病高血壓腎損害慢性腎小球腎炎25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、CFR的發(fā)展過程分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血肌酐(mol/L)臨床表現(xiàn)代償期 50-80178無,儲(chǔ)備降低不全期

20、20-50186-442輕度貧血、乏力，食欲減退衰竭期 10-20451-707酸中毒、貧血、高磷低鈣，多尿、夜尿尿毒癥期 707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，MODS失代償期三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說 intact nephron hypothesis矯枉失衡學(xué)說 trade-off hypothesis腎小管間質(zhì)損傷renal tubulointerstitial damage 腎小球過度濾過學(xué)說 glomerular hyperfiltration hypothesis 各種原因引起腎損害并進(jìn)行性惡化的結(jié)果(一)健存腎單位學(xué)說Intact nephron hypothesis 慢性腎臟疾病時(shí)

21、，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron)。腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位代償性肥大腎功能代償期早期腎功能失代償晚期CRF代謝廢物潴留機(jī)體相應(yīng)的矯正措施和反應(yīng)促進(jìn)代謝廢物排泄：矯正反應(yīng)(二)矯枉失衡學(xué)說Trade-off hypothesis新的不平衡新的癥狀加重病情的進(jìn)展典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病失 衡矯 枉GFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放鈣磷代謝紊亂(三)腎小管間質(zhì)損害 renal tubulointerstitial damage 約20%的CRF系由腎小管間質(zhì)疾病所致尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞

22、因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子腎小管肥大/萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素(四)腎小球過度濾過學(xué)說Glomerular hyperfiltration hypothesis健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)高灌注、高壓力、高濾過腎小球纖維化和硬化 健存腎單位進(jìn)一步減少四、CRF的功能代謝變化(一) 泌尿功能障礙1.尿量的變化：(1) 夜尿：夜間尿量接近/超過白天(水代謝紊亂最早的表現(xiàn))(2) 多尿： 2 500 ml/d （NPN仍不斷升高?。〤RF多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損多尿尿液濃縮障礙原尿溶質(zhì)滲透性利尿原尿流速重吸收健

23、存腎單位血流四、CRF的功能代謝變化(一) 泌尿功能障礙1.尿量的變化：(1) 夜尿：夜間尿量接近/超過白天(水代謝紊亂最早的表現(xiàn))(2) 多尿： 2 500 ml/d （NPN仍不斷升高?。?3) 少尿：晚期腎單位極度 400 ml/d2.尿滲透壓的變化：(1) 早期低滲尿 尿相對(duì)密度1.020(2) 晚期等滲尿 尿相對(duì)密度固定在1.0081.012濃縮功能，稀釋功能正常濃縮功能，稀釋功能3.尿成分的改變:(1) 蛋白尿 (proteinuria)：既是果、又是因(2) 血尿和膿尿：RBC, WBC(二) 氮質(zhì)血癥（azotemia）(三) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙（disor

24、ders of water metabolim） 濃縮與稀釋功能障礙機(jī)體調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡的能力水?dāng)z入增加水潴留、水腫、水中毒、心力衰竭BUN, PCr (plasma creatinine)；肌酐清除率（很好地反映GFR和健存腎單位數(shù)目） (尿肌酐濃度/血肌酐濃度)尿量/min水?dāng)z入不足或伴失水血容量、脫水GFR 腎功能惡化 2.鈉代謝障礙 (disorders of sodium metabolism)腎小管重吸收鈉能力-失鹽腎 腎小管對(duì)ALD反應(yīng)性 ，鈉重吸收 健存腎單位原尿流速加快，重吸收 尿中溶質(zhì)（BUN/Cr），滲透性利尿 心房鈉尿肽；鈉泵的極性分布改變（圖18-3） 甲基胍蓄積，抑制

25、腎小管對(duì)鈉的重吸收鈉攝入過多鈉水潴留、水腫、高血壓、心力衰竭腎保鈉機(jī)制 腎保鈉+限鹽+利尿/水中毒低血鈉有效循環(huán)血量GFR 腎功能惡化3.鉀代謝障礙（disorders of potassium metabolism）低鉀血癥 攝食不足 嘔吐、腹瀉 繼發(fā)性ALD增多高鉀血癥 攝入鉀增多 細(xì)胞內(nèi)鉀外出（酸中毒、感染、溶血、組織損傷） 鉀排出減少（ALD水平低下或藥物抑制鉀分泌）依賴于ALD調(diào)節(jié)腎小管泌鉀和腸道排鉀CRF只要尿量不減少，血鉀可保持正常 CRF晚期血鉀(少尿、代酸、組織高分解狀態(tài))多尿健存腎小管泌鉀腸道代償性排鉀代堿代酸4.鈣磷代謝障礙（CRF的突出表現(xiàn)）（calcium-phosp

26、hate metabolism dysfunction）血磷升高 GFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨磷釋放晚期高磷飲食4.鈣磷代謝障礙（CRF的突出表現(xiàn)）（calcium-phosphate metabolism dysfunction） 血鈣降低 血磷血鈣 磷從腸道排出鈣吸收 刺激降鈣素分泌腸吸收鈣 1, 25-(OH)2-D3生成 腸粘膜、腎小管鈣吸收 毒性物質(zhì)的滯留損害小腸粘膜鈣吸收 厭食、嘔吐 鈣攝入不足（五）腎性骨營養(yǎng)不良 (renal osteodystrophy ) 即腎性骨病，指CRF時(shí)伴隨的骨骼系統(tǒng)異常(腎性佝僂病、骨軟化、骨質(zhì)疏松或骨硬化、骨外軟組織

27、鈣化)。酸堿平衡紊亂（四）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）早期：腎小管泌H+/NH3障礙HCO3-重吸收 (AG ) 晚期：GFR酸性產(chǎn)物(AG )正常增高腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制CRFGFR排磷血磷血鈣PTH分泌腎性骨營養(yǎng)不良溶骨1,25-(OH) 2D3 腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲旁亢維生素D活化障礙酸中毒鋁中毒鋁中毒：抑制骨鹽沉著（六）腎性高血壓(renal hypertension)腎臟疾病腎血流量GFR腎實(shí)質(zhì)破壞腎素分泌血管緊張素高血壓外周阻力PGA2、PGE2血容量心輸出量鈉水排出BP=COTPR（八）出血傾向（七）腎性貧血

28、：早期，最常見并發(fā)癥常有鼻出血、牙齦出血和消化道出血等癥狀血小板功能異常是主要原因（毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放血小板粘附、聚集能力減退） 部分患者血小板數(shù)量減少 促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少（或平衡紊亂） 血中毒性物質(zhì)蓄積，抑制骨髓造血 RBC破壞增多，CRF 80天（正常RBC壽命120天） 出血CRF與ARI的區(qū)別ARFCRF病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后早期可逆，盡早診治可完全恢復(fù) 病變不可逆，進(jìn)行性惡化，最后發(fā)展為尿毒癥病例討論第四節(jié) 尿毒癥(uremia) 腎功能不全的嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能

29、失調(diào)外，更由于內(nèi)源性毒物堆積 自體中毒癥狀并呈進(jìn)行性衰竭。 一、發(fā)病機(jī)制： 代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性毒物堆積，特別是尿毒癥毒素(uremic toxins) 的作用。1.PTH a) 腎性骨營養(yǎng)不良 b) 物質(zhì)代謝紊亂: 糖耐量降低； 蛋白質(zhì)分解 含氮物質(zhì)儲(chǔ)留； 血膽固醇、甘油三酯 c) 紅細(xì)胞生成、脆性 貧血； 血小板聚集 出血 d)白細(xì)胞趨化、淋巴細(xì)胞增殖分化 感染3.胍類（精氨酸代謝產(chǎn)物） 抑制NO合成 抑制骨髓造血，促進(jìn)RBC自溶 貧血 抑制血小板功能 出血 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙（運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌肉震顫、痙攣） CNS障礙（情感淡漠、昏迷） 2.尿素 分解產(chǎn)物使蛋白質(zhì)氨基甲?；?破壞細(xì)胞或降低酶活性 疲乏

30、、頭痛、嗜睡、厭食、惡心、嘔吐 4.胺類脂肪族胺、芳香族胺、多胺 肌痙攣、震顫、尿毒癥腦病、共濟(jì)失調(diào)等。5.酚類 肝、腦細(xì)胞活性，促進(jìn)腎小球硬化，抑制血小板聚集6.晚期糖基化終產(chǎn)物 (AGEs)7. 其他：磷、鋁二、功能代謝變化1.神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病：意識(shí)障礙周圍神經(jīng)功能障礙：痛覺障礙，神經(jīng)麻痹，運(yùn)動(dòng)障礙，聽覺障礙2.心血管系統(tǒng) 血壓升高、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、心律失常、尿毒癥性心包炎（晚期常見）死亡的重要原因之一3.呼吸系統(tǒng) 并發(fā)癥：肺水腫、肺炎、胸膜炎、肺鈣化 呼出氣有氨味，嚴(yán)重酸中毒深大呼吸。 4.消化系統(tǒng) 食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血、潰瘍(可能與經(jīng)消化道排出的尿素增多有關(guān))5.內(nèi)分泌系統(tǒng)自身內(nèi)分泌功能受損，性功能異常6.皮膚變化 面色蒼白或呈黃褐色，皮膚干燥瘙癢、尿素霜。 (與PTH增多使鈣鹽沉積在皮膚和神經(jīng)末梢有關(guān)）最早，且最為突