危重病醫(yī)學(xué)危重患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1、關(guān)于危重病醫(yī)學(xué)危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見(jiàn)的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。 此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意第二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重病人集中的地方特殊操作集中第三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例

2、 （%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息45 63口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對(duì)不良事件的記憶第四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應(yīng)激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁動(dòng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響第五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者皮質(zhì)醇變化*P0.01ng/ml第六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者血糖變化mmol/l*p0.05第七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者心率變化次分第八張，P

3、PT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg第九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者心律失常發(fā)生率*p0.05；*p7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。第三十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置第三十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)

4、治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)注意！第三十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第四十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷第四十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜

5、藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人第四十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、危重患者的鎮(zhèn)痛（一）疼痛評(píng)估（二）常用鎮(zhèn)痛藥物（三）鎮(zhèn)痛方法第四十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （一）疼痛評(píng)估 語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度 數(shù)字評(píng)分法(Nu

6、meric rating scale, NRS)： NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍第四十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） （一）疼痛評(píng)估第四十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。第四十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）常用鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。 用

7、于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。 對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天。不是常用藥物第四十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。 所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制

8、、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰?。第四十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥特點(diǎn)：多為相對(duì)選擇性受體激動(dòng)藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動(dòng)等，老年人尤其明顯。個(gè)體差異大脂溶性和血漿蛋白的結(jié)合力兩個(gè)因素決定阿片類藥的起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引起的軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引起咳嗽。第四十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3 7h 。組胺釋放，代謝產(chǎn)物： 3-葡糖甘酸

9、嗎啡(M3G)-無(wú)鎮(zhèn)痛作用 6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)-起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對(duì)于低血容量患者容易發(fā)生低血壓肌肉注射 15-30分鐘起效，45-90分鐘達(dá)最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達(dá)最大效應(yīng)間斷給藥：0.010.5mg/kg IV 每1 2小時(shí)一次持續(xù)給藥：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h靜滴第五十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡（Morphin)靜脈注射嗎啡，可用于短期或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人。注射時(shí)應(yīng)盡量緩慢以避免發(fā)作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經(jīng)興奮致心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張效應(yīng)。與苯二氮卓類合用時(shí)，可以產(chǎn)生顯著的

10、遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡的劑量可以減少50%。負(fù)荷量：0.050.1mg/kg維持量：0.010.04mg/kg/h第五十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡1/10， T1/2:3 4h大劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第五十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍靜脈注射起效快，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕大劑量時(shí)肌強(qiáng)直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，T1/2:1.5 6h無(wú)代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積腎衰

11、竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次持續(xù)給藥： 0.35 1.5g/(kg.h) 靜滴第五十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬太尼新型短效受體激動(dòng)劑， T1/2:3 10min無(wú)活性代謝產(chǎn)物，無(wú)蓄積作用腎衰及肝衰竭對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響對(duì)呼吸有抑制，但停藥35分鐘可恢復(fù)自主呼吸。持續(xù)用藥：49g/(kg.h) 靜滴第五十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5 10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼2倍持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑

12、量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.15.0g/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在210分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.150.7g/kg第五十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物拮抗劑是納洛酮 應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺(jué)恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。由于此藥作用持續(xù)時(shí)間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功能不全和高血壓患者慎用。第五十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它藥物曲馬多：屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。對(duì)呼吸

13、抑制較嗎啡輕。用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。第五十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2受體激動(dòng)劑 右美托咪定（dexmedetomidine，愛(ài)貝寧）由于2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用。第五十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）鎮(zhèn)痛方法1病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA) PCA是病人感覺(jué)疼痛時(shí)通過(guò)自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。2硬膜外鎮(zhèn)痛3. 經(jīng)皮鎮(zhèn)痛第五十九張，

14、PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。經(jīng)驗(yàn)第六十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見(jiàn)： 1、為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。 2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎 啡； 3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)

15、輸注的方法。 6、需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量。第六十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的副反應(yīng)可能延誤對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制。深度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致氣道自潔能力減弱。循環(huán)功能：血壓下降。用量偏大、速度偏快、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高更易引發(fā)。神經(jīng)肌肉功能：胸、腹壁肌肉強(qiáng)直、骨骼肌無(wú)力，甚至肌肉萎縮和壞死。消化功能：便秘，惡心，嘔吐，肝功能損害，胃腸粘膜損傷。第六十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的副反應(yīng) 代謝紊亂腎功能損害凝血障礙免疫抑制缺乏肌肉活動(dòng)引起的肌肉萎縮 增加靜脈血栓的發(fā)生率 皮膚的壓迫 延遲蘇醒

16、第六十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物依賴性和戒斷癥狀 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。第六十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項(xiàng)即可第六十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中1. 嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.