風濕病分類之我見(共13頁)

1、風濕病分類(fn li)之我見河南(h nn)風濕病醫(yī)院河南風濕病研究所(鄭州450045)婁玉鈐風濕(fn sh)病也稱痹病,是人體正氣不足或臟腑功能失調,風寒濕熱燥等外邪乘虛侵襲,造成經脈氣血不通不榮,出現以肢體關節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利,甚則關節(jié)變形,或累及臟腑為特征的一類疾病。它包括了中醫(yī)傳統的各種痹證、痹病、風濕以及因風寒濕等邪引起的許多肢體、關節(jié)的病變,中國痹病大全就記錄此類有關病名400余種并探索了分類方法1。前人對風濕病命名與分類的記載,其內容十分龐雜,這既表明風濕病這一大類疾病本身的復雜性,又表明前人對該類疾病的重視程度和研究深入程度。較有代表性的有按外因命名分

2、類、按內因命名分類、按不內外因命名分類、按五體組織命名分類、按臟腑組織命名分類、按經絡循行部位命名分類、按肢體部位命名分類、按病位深淺命名分類、按輕重緩急及治療難易程度命名分類、按特定時間發(fā)病命名分類、按臨床表現特點命名分類等。還有一些一病多名、一名多義、復合命名的病,使風濕病的分類更為復雜,甚至無所適從。隨著科學技術的發(fā)展,對該類疾病的研究日益加深,尤其自20世紀80年代成立全國性的中醫(yī)風濕病學術組織以來,在風濕病各個領域內的研究空前活躍,取得了一系列的成就,風濕病命名與分類的規(guī)范化研究也取得了相應的進展,如路志正等對痹病提出了分類方法2,作者也對痹病的命名與分類進行了研究35。在繼承中醫(yī)傳

3、統認識的基礎上,結合現代疾病分類學的觀點,吸收現代中醫(yī)研究成果和名老中醫(yī)經驗,從臨床實用性出發(fā),現代中醫(yī)風濕病可從病因、部位、證候、特征四個角度進行分類。1按病因(bngyn)分類 這種分類(fn li)法是根據疾病發(fā)生的原因對疾病進行命名與分類的。從病因角度對風濕病進行分類,由來已久(yu li y ji),早在中國古典醫(yī)籍中即有記載和論述,至今仍不失為風濕病的主要分類方法之一,指導著臨床實踐?？梢灾庇^的看出,風濕病之命名,即是針對本病的兩個主要病因“風”、“濕”二者而確定的。素問痹論所論“其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”,又“其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹

4、熱”,皆是以病因之風、寒、濕、熱分類。臨床上將風濕病分為風痹、寒痹、濕痹、熱痹進行辨治,對大部分風濕病取得了較好的療效。但有些表現為口、眼、鼻干燥較突出的風濕病,按上述進行論治,卻不能取得滿意療效。這就說明,風濕病的病因除了上述以外,還有沒被人們認識的?，F代名老中醫(yī)路志正“燥痹”一名的提出,完善了臨床中醫(yī)風濕病的病因學內容,解決了中醫(yī)臨床風濕病學中多年未決的問題。自此,從病因學角度已有了風寒、寒痹、濕病、熱痹、燥痹五種臨床類型,可總稱為五因痹或五邪痹。1.1風痹(fn b)以感受風邪為主,侵犯肌膚(jf)、關節(jié)、經絡,以其性走串、疼痛游走不定為癥狀特點。因風為陽邪,“上先受之”,故多發(fā)于上肢、

5、肩背等處;衛(wèi)陽不固,腠理空疏(kngsh),故有惡風、汗出之表現。也稱“行痹”。1.2寒痹因陽氣不足,感受寒邪為主,其表現以肢體關節(jié)疼痛為著,固定不移,遇寒加重,得熱痛減或緩解。內經所謂“痛者,寒氣多也,有寒故痛也?！币蜿枤獠蛔?又寒主收引,其性凝滯,故其癥常兼惡寒、肢體拘攣、屈伸不利、脈弦緊等。也稱“痛痹”。1.3濕痹以感受濕邪為主,濕邪留滯于肢體、關節(jié)、肌肉之間,臨床表現以上述部位腫脹疼痛、重著麻木為特征。因脾主濕,而濕性粘滯,阻礙氣機,故一般濕痹多兼有脾濕不運或濕困脾土及氣機不暢等癥狀,如頭沉而重、胸悶納呆、腹脹身倦、苔膩、脈濡緩等。也稱“著痹”、“著痹”。1.4熱痹感受熱邪或濕熱之邪,

6、或風寒濕邪入里化熱,以肌肉關節(jié)的紅腫熱痛,伴有身熱、汗出、口渴、舌苔黃膩、脈象滑數為特點。因火熱陽邪,色赤入心,且易傷陰津,故紅腫明顯,常兼有紅斑、結節(jié),口渴便干。這種風濕病疼痛顯著,關節(jié)不能屈伸,醫(yī)家多稱之為“疼煩”。1.5燥痹燥痹是以感受燥邪為主,或由于陽熱之邪化燥傷陰,引起肌肉筋骨關節(jié)失于濡養(yǎng)而致的一類痹證。內經即已論及:“痹或痛,或不痛,或不仁,或寒,或熱,或燥,或濕,其故何也”對于燥邪致痹,雖未展開論述,但已意在其中?！霸锉浴敝憩F,因“燥勝則干”,以陰血津液不足,筋骨關節(jié)失于濡養(yǎng),出現肌肉瘦削,關節(jié)不利,口鼻干燥,目干而澀等癥為主要特點。風寒濕熱燥等外邪侵襲,很少獨傷人,多兼夾而至

7、。故上述風、寒、濕、熱、燥諸痹,是以某一外邪為主致病,并非不兼夾他邪。2按部位(bwi)分類 根據病變部位進行分類,是對風濕病分類的一種傳統方法,在臨床工作中占有重要的位置。內經認為人有五體:皮肉脈筋骨;五體合五臟:肺脾心肝腎(n shn)。五體組織皆可患痹,總稱五體痹。五體痹進一步發(fā)展可深入臟腑,影響臟腑功能。五臟皆可患痹,總稱五臟痹。五臟痹也可影響到其所主之形體組織。五體痹與五臟痹有非常重要的臨床意義,中華中醫(yī)藥學會風濕病分會專門多次對其研究討論,已統一了五體痹的概念、診斷標準、證候分類、療效評定標準,對風濕病的深入研究打下了良好的基礎。按肢體部位分類也是中醫(yī)的傳統方法,如內經就有“腰痛”

8、、“足痹”等。后世醫(yī)家(y ji)多有發(fā)揮,如醫(yī)林改錯曰:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛,總名曰痹證”。此類風濕病一般稱為某肢體部位疼痛,故可總稱為肢體痹。肢體痹與現代解剖學關系密切,近年來在病因學、病理學、治療學、康復學等方面發(fā)展較快,是中醫(yī)風濕病學領域中可喜的進展。另外,按經絡循環(huán)進行分類的十二經筋痹近來受到重視。薛立功6云“經筋主束骨而利機關,連綴百骸,維絡周身,牽筋動節(jié),主司運動,人一生(yshng)勞作,盡筋承力,維筋勞損,重疊反復,必成橫絡。橫絡者,盛加經脈(jngmi)之結筋也。橫絡卡壓,能不痹阻而痛乎?”現代人患經筋痹者日眾,且一般(ybn)內科治療較難奏效,而使用針灸(

9、尤其是長圓針療法)、推拿療效佳,故十二經筋痹的提出具有十分重要的現實臨床意義。2.1五體痹2.1.1皮痹皮痹是指風寒濕熱燥等邪氣侵襲皮腠而引發(fā)的痹證,即內經所謂之“以秋遇此者為皮痹”。其中之“秋”以及五體痹中其他節(jié)令,雖不排除意指該節(jié)令多發(fā),但文中是從五行相合而言,并非僅指秋天感受風寒濕氣方成皮痹,主要還應從其癥狀和病機來分析。皮痹如此,其他五體痹亦是。皮痹的臨床主要特征是皮膚麻木不仁,或膚緊發(fā)硬,兼有關節(jié)不利。內經謂:痹“在于皮則寒”,故又常見寒熱癮疹等癥。2.1.2肌痹肌痹為風寒濕熱之邪滯留于肌腠之間,肌肉失于濡養(yǎng),而引起肌肉疼痛酸楚,麻木不仁,漸至肢體痿軟無力,關節(jié)活動不利為主要病癥。內

10、經謂:“以至陰遇此者為肌痹”,又云:“痹在于肉則不仁”。2.1.3脈痹脈痹是指風寒濕熱等外邪侵襲于脈絡之中,引起血絡瘀阻、脈道不通,其臨床表現以皮膚黯紫、麻木不仁、肢體疼痛等為主要特征。皆因“痹在于脈則血凝而不流”所致。重者脈搏細弱,亦有趺陽、寸口無脈者。因心主血脈,亦兼有心悸氣短者。2.1.4筋痹筋痹是指風寒濕熱之邪滯留于筋脈,使筋脈失養(yǎng),引起筋脈拘攣、屈伸不利、肢節(jié)疼痛(tngtng)等癥為主的一類痹證。內經謂“痹在于(ziy)筋則屈不伸”。舉凡腰膝不利、筋脈串痛、能屈不伸、拘攣(jlun)抽筋之類皆屬是證。2.1.5骨痹骨痹是指風寒濕熱之邪深入于骨,陰陽不和,骨失所養(yǎng)而引起。其表現以骨節(jié)

11、沉重、活動不利、腰脊痿軟、關節(jié)變形為主要特征。此所謂“痹在于骨則重”也。骨痹是風濕痹證發(fā)展較深階段的痹證。因腎主骨,多影響到腎病,嚴重者出現“尻以代踵,脊以代頭”的癥狀。2.2五臟痹2.2.1心痹心痹為脈痹不已,復感于邪,內舍于心,引起心脈痹阻的病變。素問痹論指出:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”?？梢娖渲饕“Y表現為心中悸動不安,氣短而喘,血脈瘀滯,肢節(jié)疼痛,脈象細弱或結代等。臨床上心痹是常見的五臟痹之一。因心為五臟六腑之大主,不僅脈痹,其他痹證病情發(fā)展,亦可影響到心臟引起心痹。2.2.2肺痹肺痹為皮痹不已,復感于邪,內舍于肺,而引起的肺氣閉阻的病變。素問痹論

12、:“肺痹者,煩滿喘而嘔”。又素問玉機真臟論:“今風寒客于人,皮膚閉而為熱,或痹不仁腫痛。弗治,病人舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣”?？梢姺伪缘闹饕“Y表現除了關節(jié)腫痛、皮膚麻木等外,出現胸悶氣短、咳嗽喘滿之癥。2.2.3脾痹脾痹為肉痹不已(by),復感于邪,內舍于脾,而致脾氣虛衰,失其健運的病變(bngbin)。素問痹論謂:“脾痹者,四肢(szh)懈惰,發(fā)咳嘔汁,上為大塞”。說明了由于病邪深入,進一步損傷脾胃中氣,除肌膚疼痛麻木外,加重了脾胃本身的病變。出現脘痞腹脹,飲食不下,四肢怠惰,或肢體痿軟無力、惡心嘔吐等癥。2.2.4肝痹肝痹為筋痹不已,復感于邪,內舍于肝,出現肝之氣血不足,疏泄失職的病證

13、。素問痹論指出:“肝痹者,夜臥則驚,多飲數小便,上為引如懷”。素問五臟生成篇云:“有積氣在心下支月去,名曰肝痹,得之寒濕,與疝同法,腰痛足清頭痛”。說明肝痹之證,除肢體拘攣、屈伸不利、關節(jié)疼痛外,還可出現少腹脹滿、夜臥易驚、脅痛腹脹、腰痛足冷等癥。2.2.5腎痹腎痹乃骨痹不已,復感于邪,內舍于腎,引起腎氣虛衰,腰脊失養(yǎng),水道不通的病證。素問痹論謂:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”。素問五臟生成篇云:“黑脈之至也,有積氣在小腹與陰,名曰腎痹,得之沐浴清水而臥”。腎痹是風濕病發(fā)展的后期階段。由于腎之陰陽氣衰,筋骨失養(yǎng)腰脊不舉,且水液代謝失常,故腎痹表現為嚴重的關節(jié)變形,四肢拘攣疼痛,步履艱難,

14、屈伸不利,或有面色黎黑、水腫尿少等癥。2.3肢體痹肢體痹包括的范圍很廣,病種很多,而臨床最常見的是“頸肩腰腿痛”。2.3.1頸痹頸痹是由于勞損外傷或年老體弱、肝腎不足等,復感外邪,造成頸部筋骨肌肉經脈氣血運行不暢,氣血凝滯,不通不榮,出現頸部疼痛、酸脹不適、僵硬、活動不利等,甚則肩背疼痛或一側、兩側上肢麻木疼痛,或頭暈目眩,或下肢無力、肌肉萎縮,步態(tài)不穩(wěn)等表現的一類病證。臨床強調(qing dio)綜合治療。2.3.2肩痹肩痹多由于年老體弱,肩部筋肉失養(yǎng),或過度勞累,肩部筋肉勞損,加之不慎感受風寒濕之邪而發(fā)病,以肩部慢性鈍痛、活動(hu dng)受限為主癥。又有五十肩、老年肩、凍結肩、肩凝癥、

15、漏肩風等稱謂。2.3.3腰痹腰痹是指腰部(yo b)一側或兩側疼痛為主要癥狀的病證。多由腎虧體虛、外邪雜至或跌仆閃挫損傷等引起。內經曰“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣”,說明本病證與腎關系密切。腰痹的基本病理特點為腎虛不足,經脈痹阻。腎虛是發(fā)病的關健,外邪與損傷常常是發(fā)病的誘因。腰痹嚴重時,可連及腰脊、腰髖、腰腿。2.3.4膝痹膝痹指膝部筋脈、肌肉及骨節(jié)疼痛重著或腫大、屈伸不利為主癥的病證。張氏醫(yī)通曰“膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之”,精辟地道明了膝痹的內因與外因。膝痹嚴重者,日久不愈,骨節(jié)腫大,筋縮肉卷,可形成“鶴膝風”。2.3.5足痹足痹是因腎肝脾虧虛,外邪侵襲或跌撲積勞損傷等,

16、致足部關節(jié)筋骨、肌肉失養(yǎng),經脈氣血凝滯不通,而引起的以足部疼痛、重著、腫脹、麻木、功能受限為特征的病證。臨床以足跟痛較多見。2.4經筋痹經筋是十二經脈在肢體外周的連屬部分,十二經筋皆可患痹,總稱十二經筋痹。經筋痹多屬現代中醫(yī)骨傷科的慢性筋傷,以推拿、針灸療效為佳,一般內科治療效果差。由于(yuy)篇幅所限,不詳述。按部位(bwi)分類包括五體痹、五臟(wzng)痹、肢體痹、經筋痹四類,前兩者是一外一內的關系,后兩者是一橫一縱的關系。對于痹病這一組疾病的部位分類,涉及到了機體的內外縱橫,已經是比較全面的了。3按特征分類有些風濕病在臨床上確有自己特殊的征象、表現或發(fā)生、發(fā)展、診治規(guī)律。根據這些特點

17、來認識疾病,是前人常用的一種分類方法,至今仍指導著中醫(yī)的臨床實踐,如歷節(jié)、痛風、產后痹、狐惑、血痹、周痹、眾痹、頑痹、鶴膝風、鼓槌風、雞爪風等,可總稱為特殊痹?，F代名老中醫(yī)焦樹德在長期臨床實踐的基礎上提出的“痹”一名,也屬此類。3.1歷節(jié)(歷節(jié)風、白虎歷節(jié))歷節(jié),因其表現為周身關節(jié)皆痛,故曰歷節(jié);言其白虎者,因其病晝靜而夜發(fā),發(fā)即徹髓酸痛不歇,其狀如虎之嚙,故名白虎歷節(jié)。該病名之含義,一是說明其疼痛之范圍,周身關節(jié)皆痛;二是說明其疼痛之程度,令人徹痛難忍。此病是指風濕痹痛之甚者。因風寒濕熱毒,入于血脈,留注于筋骨關節(jié)之間,導致氣血不通,筋骨肌肉失養(yǎng)。故其臨床特點為關節(jié)腫痛,游走不定,晝輕夜重,

18、疼痛難忍,甚則腫大變形,屈伸不利,活動受限。3.2痛風(tn fn)痛風是由于人體陰陽失調,濕熱(sh r)痰瘀等病理產物聚于體內;復因飲食(ynsh)勞倦,房事不節(jié),感受外邪,內外相合,氣血凝滯不通而發(fā)病。多發(fā)于足、踝,且突發(fā)急作,疼痛劇烈,來去如風,可反復發(fā)作,故曰痛風。元朱丹溪首創(chuàng)痛風之名,且認為其有風、痰、濕、瘀之分,對后世醫(yī)家影響極大。3.3鶴膝風、鼓槌風鶴膝風、鼓槌風二者皆是以關節(jié)病變之形狀為名的病證。言其肘膝腫痛,臂骨行細小,以其象鶴膝之形,而名之曰鶴膝風;若僅只有兩膝腫大,不能屈伸,骨行腿枯細,即謂之鼓槌風。二者均屬于風濕痹證發(fā)展到一定階段的病變。概因三陰虧損,而邪氣滯留不解,

19、關節(jié)腫痛,肌肉削瘦而致。其表現誠如其名,關節(jié)腫痛顯露,肌肉瘦削枯萎,臂脛股部細小,或僅膝關節(jié)腫大,屈伸不利,或伴有身頭痛等。3.4頑痹頑痹,痹之頑纏難治者,病情復雜,療效不顯,經久難愈。頑痹多因風寒濕熱之邪,留滯于筋骨之間,深入臟腑,正虛邪戀,反復發(fā)作。故其表現為:關節(jié)腫脹變形,筋脈拘攣,關節(jié)僵直屈伸不利,腰膝酸軟,肌肉瘦削,行則僂俯,嚴重者關節(jié)痿廢不用,并伴有寒熱自汗短氣等全身癥狀。3.5痹痹之,出于金匱要略中風歷節(jié)病篇“身體羸”一詞,言其關節(jié)腫大,身瘦脛曲之意。痹之病,是因寒濕深侵入腎,骨失所養(yǎng)而致關節(jié)腫大、僵直、畸形,發(fā)生骨質改變,筋縮肉削,肢體不能屈伸,甚則出現“尻以代踵,脊以代頭”癥

20、象的一類痹癥?！氨浴庇僧敶现嗅t(yī)焦樹德首倡,得到中醫(yī)痹病學界的認同,并通過全國學術會議確認,而形成獨立的病名。痹之發(fā)生,要因寒濕邪重,深侵入腎,久致腎肝脾皆虛,風寒濕邪深入臟腑筋骨,精髓生化乏源,筋骨肌肉失養(yǎng),痰濁瘀血凝滯,而出現上述關節(jié)肌肉的病變。因其臟腑虛衰,故同時伴有肝腎陰陽不足的全身癥狀。3.6產后(chn hu)痹產后痹是婦人在產褥期或產后百日內,正氣虛弱之時外感風寒濕之邪而引起的四肢關節(jié)肌肉疼痛,筋脈(jn mi)拘攣的一種病證。產后痹除見風濕病共有的表現外,還有產后多虛(以氣血虛、肝腎虛為主)、產后多瘀(包括氣郁)的特點。在治療方面必須(bx)把握這些特點。3.7狐惑狐惑病是因

21、感受濕熱毒邪,或熱病后期余熱留戀,或脾虛濕濁內生或陰虛內熱虛火擾動等,致邪氣蘊結于臟腑,循經上攻下注,引起口咽眼及外陰潰爛為主癥,并見神情恍惚、干嘔厭食等的一種病證。金匱要略首載本病,對其表現、治療做了論述,為后世醫(yī)家和進一步研究奠定了基礎。濕、熱、火、毒為其基本病因,病位波及心、肝、脾、肺、腎、胃、膽等。邪熱內擾,濕熱熏蒸,上攻口眼,下注外陰,外犯肌膚,搏于氣血,造成多臟腑損害,表現為虛實夾雜證候,是本病的特征。4按證候分類證候是病機變化的概括,它反映了疾病的本質,對臨床施治有決定性的作用,所以,按證候分類,對臨床有很大的指導意義。由于風濕病的分類涉及到病因、病位及病性、病機、臨床特征等多個方面,故其證候復雜多變,不勝枚舉?，F代名老中醫(yī)婁多峰7在前人認識的基礎上通過長期臨床實踐,將風濕病的病因(bngyn)病機概括為虛、邪、瘀三個字,認為正虛、邪實、痰瘀既是風濕病的三大病因,又是其必然(brn)的三大病機轉歸,更是其三大臨床證候。據此可將風濕病概括為正虛痹、邪實痹、瘀血(痰)痹三大類,并總稱為三因三候痹或三候痹。4.1正虛痹偏于寒證者:營衛(wèi)不和、氣虛失榮、血虛失濡、氣血(q xu)兩虛、陽虛寒凝、脾虛濕阻、脾腎陽虛、肝腎陽虛;偏于熱證者:燥傷陰津