杭州-工傷認定申請表

1、編號:工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期:職工姓名性別出生日期年 月 日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址-郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼-職業(yè)、工種或工作 岡位參加工作時間事故時間、地點及 主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病 危害崗位接觸職業(yè)病 危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。-4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或 死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當

2、時所從 事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在 何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身 份證復(fù)印件；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診病歷復(fù)印件及診斷證 明書（住院的需提供住院記錄或者出院記錄），或者依法承擔職業(yè)病 診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）； 職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或 者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意 外傷害的，提交

3、公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落 不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）受到交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷 害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；上下班 途中受傷的，提交受傷時實際居住地址的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之 內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的， 提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的， 提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提 出工傷認定申請并簽