2025年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLD指南修訂解讀課件

慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLD指南修訂解讀（2025年）本期看點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺?。┤騽?chuàng)議（GOLD）GOLD2025是GOLD2023的第二次更新，新增2023年1月至2024年7月的164篇參考文獻(xiàn)，在2024年11月11日發(fā)布?？傮w來說，GOLD2025共分為五個(gè)章節(jié)，包括第一章定義和概述、第二章診斷和評(píng)估、第三章慢阻肺病的預(yù)防和管理、第四章慢阻肺病急性加重的管理以及第五章慢阻肺病合并癥，同時(shí)刪除原GOLD2024的第六章（COVID-19與慢阻肺?。?。

GOLD2025新增3張圖片（圖2.6吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查；圖3.22當(dāng)前使用LABA+ICS患者的管理；圖5.1慢阻肺病合并肺動(dòng)脈高壓患者的可治療特質(zhì)及管理建議），并修改和更新了5張圖片（圖3.6穩(wěn)定期慢阻肺病患者的接種疫苗根據(jù)最新指南進(jìn)行了更新；圖3.9隨訪期藥物治療中增加了恩塞芬汀和度普利尤單抗等相關(guān)內(nèi)容；圖4.11降低慢阻肺病急性加重風(fēng)險(xiǎn)的措施中增加了度普利尤單抗；更新圖3.18慢阻肺病的維持期藥物治療；更新圖4.2慢阻肺病急性加重的診斷和評(píng)估）。本期看點(diǎn)

重要的內(nèi)容變化之處在于修訂和增加了以下12個(gè)方面：（1）增加有關(guān)肺功能變化軌跡的說明和參考文獻(xiàn)，包括使用ERS網(wǎng)站上的免費(fèi)軟件來可視化肺功能變化；（2）增加有關(guān)微生態(tài)失衡的內(nèi)容；（3）更新并擴(kuò)充肺功能檢查的內(nèi)容；（4）更新慢阻肺病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)；（5）更新慢阻肺病CT影像學(xué)檢查，包括肺氣腫、肺結(jié)節(jié)、氣道以及慢阻肺病相關(guān)合并癥等內(nèi)容；（6）新增氣候變化與慢阻肺病；（7）對(duì)慢阻肺病患者的推薦疫苗進(jìn)行更新，與目前美國(guó)CDC的指南保持一致；本期看點(diǎn)（8）更新隨訪期治療藥物以及相應(yīng)的圖3.9以增加恩塞芬汀和度普利尤單抗等相關(guān)內(nèi)容；（9）新增肺康復(fù)治療的線上、線下及遠(yuǎn)程隨訪；（10）修訂有關(guān)LABA+ICS患者停用ICS的說明，同時(shí)新增圖3.22說明當(dāng)前使用LABA+ICS患者的管理；（11）修訂有關(guān)PDE3&PDE4抑制劑和其他減少急性加重藥物的說明以反映最新有關(guān)恩塞芬汀和度普利尤單抗的證據(jù)；（12）新增肺動(dòng)脈高壓的內(nèi)容，并使用圖5.1加以說明。慢阻肺病定義和概述01

定義

定義?慢阻肺病是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限。病因和危險(xiǎn)因素?分為遺傳基因(G)-環(huán)境因素(E)-全生命期事件(T)(GETomics)，造成肺組織破壞，改變肺正常發(fā)育或衰老過程。?慢阻肺病的主要環(huán)境暴露因素是煙草煙霧、吸入室內(nèi)外空氣污染有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素（包括肺發(fā)育異常和加速衰老）也可以促進(jìn)發(fā)生。?慢阻肺病最相關(guān)（但罕見）的遺傳因素是SERPINA1基因突變導(dǎo)致1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突變與肺功能下降和慢阻肺病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但其相應(yīng)的效應(yīng)值較小。

診斷標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)慢阻肺病定義、危險(xiǎn)因素，肺量計(jì)檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7提示存在不完全可逆的氣流阻塞即確診慢阻肺病。

?有些患者可能有呼吸系統(tǒng)癥狀和/或肺結(jié)構(gòu)破壞（肺氣腫）和/或生理異常（如FEV1下降、氣體陷閉、過度充氣、彌散功能下降、和/或FEV1快速下降）但不存在氣流阻塞（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7）。這些患者歸屬于“慢阻肺病前期”。保留比值的肺量計(jì)異常PRISm用于篩選比值正常但肺通氣功能異常的患者。這兩部分人群是發(fā)生氣流阻塞的高危人群，但并不是所有的患者都會(huì)發(fā)生氣流阻塞。臨床表現(xiàn)?慢阻肺病典型癥狀為呼吸困難、活動(dòng)受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸癥狀的急性惡化，稱為慢阻肺病急性加重，需要給予預(yù)防與治療策略。?慢阻肺病患者常存在其它共患病，影響疾病狀態(tài)和預(yù)后，并需要針對(duì)性治療。共患病與急性加重表現(xiàn)類似，并會(huì)加重急性加重發(fā)生。新機(jī)遇?慢阻肺病是常見的可防可治的疾病，但存在嚴(yán)重的漏診和誤診，導(dǎo)致未治療或不恰當(dāng)治療。早期正確診斷慢阻肺病具有重要的公共衛(wèi)生意義。

?生命早期暴露包括煙草煙霧在內(nèi)的其他環(huán)境因素會(huì)導(dǎo)致慢阻肺病，并影響青年人慢阻肺病的發(fā)生發(fā)展，關(guān)注慢阻肺病前期和PRISm有助于疾病預(yù)防、早期診斷并給予迅速恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。更新要點(diǎn)1.肺功能軌跡：發(fā)育和衰老

正常人肺的生長(zhǎng)和成熟延續(xù)至20-25歲（女性更早），此時(shí)肺功能達(dá)到巔峰。隨后是較短的平臺(tái)期，最后是由于肺生理性衰老導(dǎo)致的輕度肺功能下降階段。這種正常肺功能軌跡可由于妊娠期、出生期、兒童期和青春期發(fā)生的影響肺生長(zhǎng)（繼而影響肺功能峰值）的病程，和/或縮短平臺(tái)期和/或加速衰老期（繼而隨著年齡的增長(zhǎng)，肺功能下降的正常速率加快）的病程發(fā)生改變。因此，不同個(gè)體在其一生中可能遵循不同的肺功能變化軌跡，既可能低于也可能高于正常軌跡。目前已充分證實(shí)，高于正常軌跡的個(gè)體更有可能實(shí)現(xiàn)健康老齡化，而低于正常軌跡的個(gè)體則患有呼吸、心血管及代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，且早逝的幾率更大。從這個(gè)角度來看，肺功能檢查可以視為整體健康的標(biāo)志。更新要點(diǎn)2.微生態(tài)失衡

已有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺病患者的多個(gè)部位（包括氣道）中存在微生物群平衡的破壞，亦即微生態(tài)失衡。諸如吸煙和早產(chǎn)等不同的慢阻肺病風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響?zhàn)つっ庖?，進(jìn)而改變腸道和氣道的微生物群。兩者通過免疫互作以及微生物代謝物和多肽等相互作用，形成所謂的“腸-肺軸”。微生態(tài)失衡與慢阻肺病的發(fā)生以及急性加重等疾病特征相關(guān)，可能是通過破壞黏膜防御（形成惡性循環(huán)）及誘導(dǎo)免疫反應(yīng)從而刺激肺部炎癥。在病毒感染后和急性加重期間，慢阻肺病微生物群特征會(huì)發(fā)生變化，且抗生素、口服或吸入性糖皮質(zhì)激素的使用會(huì)引發(fā)不同的改變?？傮w來看，微生態(tài)失衡可能在慢阻肺病的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用，但目前縱向數(shù)據(jù)和干預(yù)性研究仍較少，需進(jìn)一步研究以明確因果關(guān)系，并探索其在預(yù)后、診斷或治療中的潛在應(yīng)用。慢阻肺病診斷和評(píng)估02更新要點(diǎn)1.肺功能檢查更新

存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險(xiǎn)因素史的患者均應(yīng)考慮慢阻肺病。肺功能檢查是確診慢阻肺病的必備條件。如吸入支氣管舒張劑后一秒率（FEV1/FVC）<0.70，可確定存在持續(xù)氣流阻塞。

慢阻肺病評(píng)估的目標(biāo)在于確定氣流阻塞程度、疾病對(duì)患者健康狀況的影響和遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如慢阻肺病急性加重、住院或死亡），從而用以指導(dǎo)治療。

經(jīng)初始治療仍有持續(xù)癥狀的慢阻肺病患者應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估，包括測(cè)定肺容積、彌散功能、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和/或胸部影像。

慢阻肺病患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、肺癌等多種慢性?。ê喜Y）。對(duì)慢阻肺病患者均應(yīng)積極尋找合并癥，并給予正確治療,因?yàn)樗鼈儶?dú)立于慢阻肺病所致氣流阻塞的嚴(yán)重程度而影響健康狀況、住院和死亡率。關(guān)鍵點(diǎn)

GOLD2025更新了肺功能檢查的信息，目錄中增加了新的小節(jié)“吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查”、“定義氣流阻塞的肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)”、“肺功能參考值的解釋”、“氣流阻塞嚴(yán)重程度分期”和“COVID-19”，并增加了更多關(guān)于LLN值、Z值和參考值的信息。GOLD2025增加了新的圖2.6用以說明吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查流程。吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可以用于初步評(píng)估有臨床表現(xiàn)的患者是否存在氣流阻塞。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結(jié)果未顯示氣流阻塞（FEV1/FVC≥0.7），則無(wú)需進(jìn)行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺病，如低FEV1或臨床癥狀多。這類患者建議行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其FEV1/FVC結(jié)果可能因容積效應(yīng)而發(fā)生變化（FEV1/FVC<0.7），并需要進(jìn)一步對(duì)病因進(jìn)行調(diào)查和隨訪，包括重復(fù)的肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的肺功能結(jié)果已經(jīng)顯示有氣流受限，則應(yīng)使用吸入支氣管舒張劑后的測(cè)定值來診斷慢阻肺病。關(guān)鍵點(diǎn)

吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC<0.7而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7的個(gè)體未來進(jìn)展為慢阻肺病的風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其對(duì)于吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC在0.6-0.8的患者，未來可能發(fā)生持續(xù)的吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7。當(dāng)患者存在上述情況或有慢阻肺病危險(xiǎn)因素的時(shí)候應(yīng)密切隨訪并進(jìn)行重復(fù)評(píng)估。關(guān)鍵點(diǎn)

與GOLD2024相比，GOLD2025強(qiáng)調(diào)了使用Z值（觀察值和測(cè)量均值之差與標(biāo)準(zhǔn)差的比值）是使用LLN值的一種等效方法。LLN值基于正態(tài)分布，并將底部5%的人群歸類為異常。Z值為?1.645，相當(dāng)于第5個(gè)百分位數(shù)。從科學(xué)或臨床的角度來看，很難確定這些標(biāo)準(zhǔn)中的哪一項(xiàng)將提供最佳的慢阻肺病診斷準(zhǔn)確性。全球肺功能創(chuàng)議（GLI）比較了使用Z值和使用固定比值解讀肺功能測(cè)定結(jié)果的差異，同LLN一樣，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)部分患者的分類并不一致，但這是否具有臨床意義仍不確定。關(guān)鍵點(diǎn)2.慢阻肺病心血管風(fēng)險(xiǎn)GOLD2025在初始評(píng)估部分增加了慢阻肺病心血管風(fēng)險(xiǎn)這一小節(jié)，分為慢阻肺病穩(wěn)定期和急性加重期兩部分介紹。臨床穩(wěn)定期慢阻肺病患者心血管疾?。–VD）發(fā)病率較高，包括高血壓、冠心病、心衰和心律失常等，是慢阻肺病患者的主要死因。慢阻肺病和CVD的共存機(jī)制復(fù)雜，包括兩者具有共同的危險(xiǎn)因素（如衰老、吸煙），而慢阻肺病引起的持續(xù)性全身炎癥、肺換氣異常、肺過度充氣以及勞力性呼吸困難會(huì)導(dǎo)致CVD的發(fā)生。此外，CVD也可能通過多種潛在機(jī)制導(dǎo)致慢阻肺病患者健康狀況惡化，包括由于心肌收縮力異常引起的肺泡和支氣管水腫、毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓以及骨骼肌氧輸送減少導(dǎo)致的患者體力活動(dòng)減少。因此需要對(duì)慢阻肺病患者是否存在重大CVD進(jìn)行檢查并治療。關(guān)鍵點(diǎn)2.慢阻肺病心血管風(fēng)險(xiǎn)GOLD2025強(qiáng)調(diào)，在普通人群中使用現(xiàn)有的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，如Framingham或QRisk，可能會(huì)低估慢阻肺病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)。另外，肺功能指標(biāo)（如FEV1）的納入可能會(huì)增加標(biāo)準(zhǔn)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，這些都值得進(jìn)一步研究。在急性加重部分，GOLD2025主要介紹了在慢阻肺病急性加重（ECOPD）發(fā)作期間和之后，心肌梗死、心律失常和卒中等急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，而且這種風(fēng)險(xiǎn)在出院后的最初幾周仍然很高，甚至在一年后仍然顯著增加。關(guān)鍵點(diǎn)3.CT評(píng)估內(nèi)容GOLD2025將原影像學(xué)檢查的CT段落細(xì)分為4小部分，更加細(xì)致地介紹了CT在慢阻肺病評(píng)估中的作用。GOLD2025指出，肺低衰減區(qū)域百分比（定義為密度≤-950Hounsfield單位的像素百分比）是CT上客觀量化肺氣腫的最常用方法。CT所反映的肺氣腫與氣流阻塞等肺部病理生理學(xué)指標(biāo)所反應(yīng)的肺氣腫相關(guān)，也與癥狀、急性加重、肺癌風(fēng)險(xiǎn)、疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。此外，GOLD2025新增了美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的建議，即年齡在50-80歲之間、有20包年吸煙史的個(gè)人，無(wú)論戒煙多少年，都應(yīng)考慮通過CT來篩查肺癌。與慢阻肺病相關(guān)的其他CT特征還包括氣道異常。約30%的慢阻肺病患者CT可見支氣管擴(kuò)張。關(guān)鍵點(diǎn)3.CT評(píng)估內(nèi)容GOLD2025補(bǔ)充了氣道黏液栓也可在CT上顯示并計(jì)數(shù)，從而創(chuàng)建黏液栓評(píng)分。胸部CT還可提供更多慢阻肺病合并癥的信息，包括冠狀動(dòng)脈鈣化、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、骨密度、肌肉量、肺間質(zhì)異常、食管裂孔疝和肝臟脂肪變性等?？傊?對(duì)于存在持續(xù)急性加重、癥狀與肺功能結(jié)果不成比例、FEV1占預(yù)計(jì)值%<45%且伴有顯著過度充氣、或者符合肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者，均應(yīng)考慮胸部CT影像檢查。慢阻肺病預(yù)防和管理03關(guān)鍵點(diǎn)?應(yīng)大力鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。尼古丁替代治療和藥物治療可有效提高長(zhǎng)期戒煙率。由醫(yī)療專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高戒煙率。目前尚無(wú)證據(jù)支持電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性。?主要治療目標(biāo)是減輕癥狀和降低未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺病穩(wěn)定期的管理策略主要基于癥狀評(píng)估和急性加重病史。?藥物治療可減輕慢阻肺病癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，并改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。數(shù)據(jù)顯示，藥物治療有助于改善肺功能下降率、降低死亡率。?每種藥物治療方案均應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、副作用、合并癥、藥物可及性和成本以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種給藥裝置的能力進(jìn)行指導(dǎo)。關(guān)鍵點(diǎn)?需要定期評(píng)估吸入裝置使用技術(shù)。?COVID-19疫苗對(duì)預(yù)防SARS-CoV-2感染非常有效，慢阻肺病患者應(yīng)按照國(guó)家建議接種COVID-19疫苗。?接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)病率。?CDC建議：對(duì)于青春期未接種Tdap疫苗（dTaP/dTPa；百日咳、破傷風(fēng)和白喉）的慢阻肺病患者，接種Tdap疫苗；所有慢阻肺病患者應(yīng)常規(guī)接種帶狀皰疹疫苗；新型呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗，適用于60歲以上和/或患有慢性心臟病或肺病的個(gè)體。?肺康復(fù)治療及其核心組分，包括與特定疾病教育相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以改善各個(gè)嚴(yán)重程度的慢阻肺病的運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì)量。關(guān)鍵點(diǎn)?對(duì)于重度靜息慢性低氧血癥（PaO2≤55mmHg或<60mmHg且有肺心病或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥）的患者，長(zhǎng)期氧療可提高生存率。?對(duì)于靜息或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的中度血氧飽和度降低的穩(wěn)定期慢阻肺病患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。然而，在評(píng)估患者是否需要補(bǔ)充氧療時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體因素。?對(duì)于存在重度慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣可能可以降低死亡率并預(yù)防再次住院。?對(duì)于經(jīng)優(yōu)化的藥物治療仍無(wú)法治愈的晚期肺氣腫患者，手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能有益。?姑息療法可有效控制晚期慢阻肺病患者的癥狀。更新要點(diǎn)1.氣候變化與慢阻肺病氣候變化會(huì)導(dǎo)致極端天氣事件頻發(fā)，如高溫、嚴(yán)寒、雷暴、沙塵暴等，對(duì)全球各地的死亡率均有顯著影響。人群研究的結(jié)果顯示，慢阻肺病患者因暴露于高溫和寒冷而面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中寒冷導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于高溫。除了對(duì)死亡率的影響外，較高的室外溫度與慢阻肺病患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而較低的室外溫度與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在個(gè)體水平對(duì)慢阻肺病患者的肺功能、癥狀與空氣溫度之間的關(guān)系進(jìn)行的研究表明，室外溫度較高與呼吸困難增加相關(guān)。室內(nèi)溫度較高與癥狀增多和SABA使用增加相關(guān)。室內(nèi)和室外溫度較低則與咳嗽和咳痰增加、SABA使用增加以及FEV1下降相關(guān)。在秋季、冬季和春季（平均室外最低溫度為2.9℃，最高溫度為10.1℃）室內(nèi)溫度≥21℃至少9小時(shí)的條件下，患者的健康狀況較好。更新要點(diǎn)1.氣候變化與慢阻肺病氣候變化對(duì)空氣質(zhì)量也有重大影響。臭氧水平與溫度密切相關(guān)，因?yàn)樗漠a(chǎn)生取決于高溫和陽(yáng)光；而空氣污染物的產(chǎn)生和擴(kuò)散可能受到當(dāng)?shù)仫L(fēng)、太陽(yáng)輻射和降水模式的影響，特別是在城市地區(qū)。幾項(xiàng)研究觀察了空氣污染和溫度對(duì)慢阻肺病患者的交互影響。高溫和空氣污染對(duì)一般人群的死亡率和住院率具有協(xié)同效應(yīng)。在寒冷情況或冬季，污染物對(duì)慢阻肺病患者住院和急診的影響更大。包括PM2.5、NO2和臭氧在內(nèi)的室外空氣污染物不會(huì)加重室外溫度對(duì)癥狀的影響，但較高的室內(nèi)PM2.5和NO2濃度會(huì)放大較高的室內(nèi)溫度對(duì)癥狀帶來的有害影響。目前關(guān)于溫度和污染物對(duì)慢阻肺病患者癥狀和急性加重的相互作用的研究結(jié)果相互矛盾，這可能在一定程度上反映了影響暴露的行為差異，如避免外出、開窗和使用空調(diào)。慢阻肺病患者應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，在寒冷天氣保持室內(nèi)溫度高于18℃，在高溫期間保持室內(nèi)溫度低于32℃，以減少不良健康影響。更新要點(diǎn)2.疫苗接種GOLD2025根據(jù)最新CDC疫苗接種推薦指南對(duì)此部分進(jìn)行更新，新增有關(guān)肺炎球菌疫苗的說明（PCV20覆蓋了58%的菌株，而PCV21覆蓋了84%的成人侵襲性菌株）。關(guān)于呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗，新增相關(guān)流行病學(xué)證據(jù)，指出RSV感染與慢阻肺病急性加重相關(guān)。此外，增加說明COVID-19疫苗對(duì)需要住院、入住ICU或急診科或急診就診的SARS-CoV-2感染非常有效，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。更新要點(diǎn)3.隨訪期藥物治療無(wú)論慢阻肺病患者初始治療時(shí)的GOLD分期如何，隨訪期藥物治療方案可應(yīng)用于任何已接受維持治療的患者。如果初始治療有效，則維持初始治療方案。如果初始治療無(wú)效，對(duì)于正在接受支氣管舒張劑單藥治療的持續(xù)性呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，建議使用兩種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；如果加入第二種長(zhǎng)效支氣管舒張劑仍無(wú)法改善癥狀，建議考慮添加恩塞芬?。ㄈ缬校?。如果患者接受LABA+LAMA+ICS治療（或血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μL的患者）仍出現(xiàn)急性加重，對(duì)于其中血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/μl且有慢性支氣管炎癥狀的患者可考慮加用度普利尤單抗。更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)4.肺康復(fù)治療、教育和自我管理目前研究最多的慢阻肺病遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是肺康復(fù)和自我管理干預(yù)。肺康復(fù)是慢阻肺病遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域中研究質(zhì)量最高的。一份臨床實(shí)踐指南報(bào)道，遠(yuǎn)程康復(fù)可以達(dá)到與面對(duì)面、中心肺康復(fù)相似的臨床結(jié)局。建議為穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫锹璺尾。┑某扇颂峁┗谥行牡姆慰祻?fù)或遠(yuǎn)程康復(fù)的選擇。自我管理干預(yù)既改善了生活質(zhì)量，又減少了住院次數(shù)。使用信息通信技術(shù)的遠(yuǎn)程教育和自我管理有可能緩解衛(wèi)生從業(yè)者的工作壓力，并改變了患者健康監(jiān)測(cè)和為其提供醫(yī)療保健的方式。盡管目前在自我管理方面取得了許多進(jìn)展，但使用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程自我管理仍存在許多尚未解決的問題和局限性。更新要點(diǎn)5.LABA+ICS患者停用ICS在接受LABA+ICS治療的患者中，停用ICS對(duì)肺功能、癥狀和/或急性加重的風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。最近的大型觀察性隊(duì)列對(duì)于停用ICS是否會(huì)對(duì)三聯(lián)用藥患者產(chǎn)生影響頗有爭(zhēng)議。兩項(xiàng)研究表明，停用ICS并未導(dǎo)致肺功能惡化或急性加重。另一方面，來自于西班牙的回顧性數(shù)據(jù)表明，停用ICS與急性加重、醫(yī)療資源利用和成本增加相關(guān)。對(duì)于合并重癥肺炎或真菌、分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)高的慢阻肺病患者，應(yīng)考慮停用ICS，以降低其他感染的風(fēng)險(xiǎn)。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl是停用ICS后不良后果風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)。更新要點(diǎn)6.恩塞芬汀與度普利尤單抗恩塞芬汀是一種新型的、第一種吸入型PDE3和PDE4雙重抑制劑，具有抗炎活性和支氣管擴(kuò)張作用。抑制PDE3可通過調(diào)節(jié)環(huán)鳥苷酸水平引起平滑肌舒張。在平行對(duì)照3期臨床試驗(yàn)中，通過標(biāo)準(zhǔn)霧化器給藥的恩塞芬汀顯著改善了肺功能和呼吸困難，但對(duì)生活質(zhì)量的影響不一致。此外，這些研究的設(shè)計(jì)目的并非評(píng)估在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS基礎(chǔ)上加用恩塞芬汀的影響，因此難以在治療方案中完全確定該藥物的作用。研究未發(fā)現(xiàn)安全性或耐受性問題。慢阻肺病急性加重的管理04關(guān)鍵點(diǎn)?慢阻肺病急性加重定義為14天內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰加重為特征的事件。慢阻肺病急性加重通常與氣道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥增加相關(guān)。?由于這些癥狀并非慢阻肺病的特異性癥狀，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。?治療慢阻肺病急性加重的目標(biāo)是盡量降低當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響，并預(yù)防后續(xù)事件的發(fā)生。?單用短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)用或不聯(lián)用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療。?應(yīng)盡快啟用長(zhǎng)效支氣管舒張劑維持治療。在頻繁急性加重和血嗜酸性粒細(xì)胞水平升高的患者中，應(yīng)考慮在雙聯(lián)支氣管舒張劑方案基礎(chǔ)上加用吸入性糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵點(diǎn)?對(duì)重度急性加重的患者，全身性糖皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并縮短恢復(fù)時(shí)間（包括住院時(shí)間）。治療持續(xù)時(shí)間通常不應(yīng)超過5天。?當(dāng)存在指征時(shí)，可使用抗生素縮短恢復(fù)時(shí)間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少治療失敗和縮短住院持續(xù)時(shí)間。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)為5天。?不建議使用甲基黃嘌呤，因?yàn)檫@會(huì)增加副作用風(fēng)險(xiǎn)。?無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是慢阻肺病急性呼吸衰竭無(wú)絕對(duì)禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院天數(shù)，提高生存率。?急性加重的恢復(fù)時(shí)間會(huì)有差異，通常需要4-6周，一些患者無(wú)法恢復(fù)至急性加重前的功能狀態(tài)。發(fā)生一次急性加重后，應(yīng)開始采取適當(dāng)措施預(yù)防急性加重。更新要點(diǎn)與GOLD2024相比，GOLD2025修訂并更新了圖4.11降低慢阻肺病急性加重風(fēng)險(xiǎn)的措施和圖4.2慢阻肺病急性加重的診斷和評(píng)估，并在慢阻肺病急性加重的心肺風(fēng)險(xiǎn)及全身性糖皮質(zhì)激素治療中增添了幾項(xiàng)研究。關(guān)鍵點(diǎn)?慢阻肺病常合并其他疾病，對(duì)預(yù)后有顯著影響。?總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺病的治療方案，并且合并癥應(yīng)按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，與慢阻肺病的存在無(wú)關(guān)。?心血管疾病是慢阻肺病常見且重要的合并癥。?肺癌在慢阻肺病患者中很常見，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。?根據(jù)對(duì)一般人群的建議，每年應(yīng)對(duì)因吸煙導(dǎo)致慢阻肺病的人群進(jìn)行一次低劑量CT掃描（LDCT）篩查肺癌。?由于暫無(wú)充足的數(shù)據(jù)確定獲益大于危害，因此不建議每年對(duì)非吸煙導(dǎo)致慢阻肺病的人群進(jìn)行LDCT來篩查肺癌。關(guān)鍵點(diǎn)?骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺病常見的重要合并癥，常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)。?胃食管反流（GERD）與慢阻肺病急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和健康狀況差有關(guān)。?慢阻肺病患者出現(xiàn)新的或加重的呼吸道癥狀，發(fā)熱和/或任何其他可能與COVID-19相關(guān)的癥狀，即使這些癥狀輕微，也應(yīng)接受可能感染SARS-CoV-2或流感的檢測(cè)。?當(dāng)慢阻肺病是多種疾病治療計(jì)劃的一部分時(shí)，應(yīng)注意確保治療的簡(jiǎn)潔性，并盡量減少多藥治療。更新要點(diǎn)1.慢阻肺病合并肺動(dòng)脈高壓（PH-COPD）在慢阻肺病合并癥中，GOLD2025新增有關(guān)肺動(dòng)脈高壓的說明。肺動(dòng)脈高壓（PH）定義為平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）>20mmHg，需通過右心導(dǎo)管檢查進(jìn)行評(píng)估。PH根據(jù)不同的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方式，分為五個(gè)不同的組別：動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH，第1組）、與左心疾病相關(guān)的PH（第2組）、與肺部疾病和/或低氧相關(guān)的PH（第3組）、慢性血栓栓塞性PH（CTEPH，第4組）以及機(jī)制不明和/或多因素引起的PH（第5組）。所有PH類型均可在慢阻肺病患者中發(fā)現(xiàn)并確診。慢阻肺病患者通常伴有多種合并癥和風(fēng)險(xiǎn)暴露因素，可能加重肺血管疾病的發(fā)生。因此，在慢阻肺病患者中診斷PH時(shí)，需要仔細(xì)分析導(dǎo)致mPAP升高的可能機(jī)制。這對(duì)于識(shí)別PH-COPD患者的可治療特質(zhì)至關(guān)重要。例如，CTEPH是一種在40歲以上患者中更為常見且可治療的PH，并可能在慢阻肺病患者中被檢測(cè)到。更新要點(diǎn)1.慢阻肺病合并肺動(dòng)脈高壓（PH-COPD）輕度PH在慢阻肺病患者中很常見。據(jù)流行病學(xué)估計(jì)，25-30%的慢阻肺病患者表現(xiàn)為mPAP升高，這些患者大多數(shù)被歸類為“第3組PH”或如果存在顯著的左心疾病，則被歸類為“第2組PH”。PH的存在與慢阻肺病的臨床診療息息相關(guān)，因?yàn)镻H會(huì)導(dǎo)致慢阻肺病患者醫(yī)療資源利用率增加、住院次數(shù)增多且預(yù)后不良。PH-COPD患者的其中一個(gè)亞組表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的PH，這在臨床上尤為重要，因?yàn)镻H可能是導(dǎo)致這些患者預(yù)后不良的主要因素。2022年ESC/ERSPH指南將重度PH-COPD定義為肺血管阻力（PVR）>5WU。重度PH-COPD較為罕見，僅影響約5%的慢阻肺病患者。PH的嚴(yán)重程度是慢阻肺病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；加兄囟萈H-COPD的患者通常表現(xiàn)為輕中度氣流受限、無(wú)或僅有輕微的高碳酸血癥、DLco低于45%預(yù)測(cè)值，以及循環(huán)運(yùn)動(dòng)受限。對(duì)于這