心理咨詢師二級診斷技能

1、華夏心理教育(jioy)中心 陳蘭二級心理診斷(zhndun)技能河北師范大學(xué)封文波共四十五頁第一節(jié) 鑒別(jinbi)診斷第一單元(dnyun) 與神經(jīng)癥有關(guān)的鑒別診斷第二單元 識別其他常見精神障礙第三單元 常見人格障礙的特點共四十五頁第一(dy)單元 與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷共四十五頁一、神經(jīng)癥的評定(pngdng)方法1、神經(jīng)癥心理沖突的特點：變形沖突和現(xiàn)實處境沒有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者不懂精神病學(xué)(jn shn bn xu)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了。不帶有明顯的道德色彩共四十五頁2、許又新神經(jīng)癥6分評

2、分(png fn)法1分2分3分病程小于3月3月1年一年以上精神痛苦的程度自己主動設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無濟于事社會功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會交往共四十五頁3、神經(jīng)癥與其它(qt)疾病的鑒別對可疑的神經(jīng)癥病人必須進行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。復(fù)診有助于神經(jīng)癥病人的確診。診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除?？梢韵聝蓚€診斷：神經(jīng)癥癥狀典型而持久，即使病人確有內(nèi)科(nik)疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。內(nèi)科治療和心理治

3、療可同時進行。共四十五頁4、神經(jīng)癥與人格障礙(rn zhn i)的鑒別神經(jīng)癥與人格障礙(rn zhn i)不是一個非此即彼的問題。西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。神經(jīng)癥病人大部分都有人格障礙。弄清神經(jīng)癥病人的人格，對于治療和預(yù)后推斷都有必要。共四十五頁 我有一種想法，不知道是不是有病，我身邊比較親近的人如果我有一小會沒有看到他們，我就會覺得他們是不是死了！然后就很傷心很害怕，到最后就抽自己兩耳光說亂想什么！但從小到大就是抑制不了(blio)這種奇怪的想法，家人出去了會想他們是不是被車撞死了，然后會繼續(xù)深入的幻想真死了我要怎么辦，我會是什么樣的心情，然后就特別的傷心。貌似這個是從很小的時候就開始的。有

4、一天我媽和我叔去山上種田，一會兒叔回來了，手上抱了一個紙盒子，我媽沒回來，我就想是不是我叔把我媽殺了，里面裝的是頭？ 結(jié)果是個蜂窩。請問大家我是有病嗎？共四十五頁二、區(qū)分不同(b tn)類型的神經(jīng)癥強迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥抑郁性神經(jīng)癥共四十五頁1、神經(jīng)衰弱(shnjngshuiru)共四十五頁17歲高三女生小美由母親陪同來咨詢。自訴高三以來，經(jīng)常感到身心持續(xù)疲憊，做什么事常感到有心無力。開始只是表現(xiàn)在些比較重要和復(fù)雜的活動中，如考試、比賽等，后來就幾乎影響到所有方面。學(xué)習(xí)時間稍長就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無力。平時經(jīng)常失

5、眠。盡管她知道學(xué)習(xí)已經(jīng)進入到高考總復(fù)習(xí)階段，學(xué)習(xí)任務(wù)越來越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內(nèi)鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風(fēng)吹落葉聲乃至遠方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親(f qn)撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠的地方，晚上盡量關(guān)緊窗子，但仍然不能解決問題。有時，好不容易睡著了，卻又因一點聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。 她感覺腦子反應(yīng)越來越差，記憶力下降，考試前表現(xiàn)得更為明顯。她還談到，雖然她的性格總的來說屬于內(nèi)向，但近來卻極易急躁、沖動，又說不清楚是什么緣故。共四十五頁2、焦慮(j

6、iol)性神經(jīng)癥特點：焦慮的情緒體驗；焦慮的身體表現(xiàn)(bioxin)類型：1）急性焦慮發(fā)作（驚恐障礙、驚恐發(fā)作）2）廣泛性焦慮共四十五頁1）急性焦慮發(fā)作/驚恐(jngkng)障礙主要臨床相：發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀表現(xiàn)強烈(qin li)的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶一般520分鐘，不超過1小時1月3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月共四十五頁2）廣泛性焦慮(jiol)一種(y zhn)以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提

7、心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。因難以忍受的擔(dān)心和緊張而又無法解脫，感到痛苦共四十五頁王某，30歲，某公司管理干部。3月前的某日，王某在與客人進餐進突然無任何原因地出現(xiàn)劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發(fā)抖，頭也暈得厲害。在場的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥(bngzhng)，急呼“120”，將其送往附近的一家醫(yī)院急診進行“搶救”。在急救車上，王某的所有癥狀突然全部消失，一切恢復(fù)常態(tài)。在不到10分鐘的時間內(nèi)，王

8、某“從即將跨進地獄之門回到了人間?！北M管一切癥狀都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫(yī)院，在進行了一系列的全面檢查證實無異常后離開醫(yī)院。在此后的3個月內(nèi)，王某在工作時，在休息時，在購物時，在無任何先兆的情況下多次發(fā)生與第一次“發(fā)病”時一樣的癥狀，每次均突然發(fā)生，突然消失，每次也均到醫(yī)院進行全面的檢查，但也均未發(fā)現(xiàn)任何問題。共四十五頁3、恐懼(kngj)神經(jīng)癥共四十五頁小剛和小麗經(jīng)人介紹，戀愛了兩年多，終于決定結(jié)婚了。小剛父母早就為兒子買了一套位于18層的二居室，小剛請未婚妻來看裝修好的新房，可是沒想到小麗執(zhí)意不乘電梯而要爬樓梯。開始小剛以為小麗是浪漫，后來才知道小麗最怕乘電梯：一上電梯就心慌惡心、手

9、抖腿軟、臉煞白，視電梯為地獄。為了心愛的未婚妻，小剛只好賣掉了新房，重新(chngxn)購買了一套位于3層的房子。17共四十五頁4、強迫(qing p)性神經(jīng)癥（強迫癥）以強迫與自我反強迫同時存在為臨床特征主要臨床相：有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在體驗到觀念或沖動來源于自我有癥狀自知力，感到異常，希望消除無法擺脫，因而焦慮(jiol)和痛苦主要種類：原發(fā)性強迫；繼發(fā)性強迫動作共四十五頁47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來了，劉先生又直嘆氣，因為兒子的車牌照是“5214”，這不是(b shi)“我兒要死”嗎?自從看到這車牌號碼之后，劉先生簡直像著了魔似的，不但對車牌號數(shù)字特別敏

10、感，其他號碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯(lián)系，腦海中不斷出現(xiàn)壞的聯(lián)想，有時越想控制自己，越想得更多、更復(fù)雜。共四十五頁小王是某高等學(xué)校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認(rèn)真，待人和藹。9月的一天(y tin)，系里進行清潔衛(wèi)生勞動。她在勞動中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。共四十五頁5、疑病性神經(jīng)癥（疑病癥(bngzhng)）主要特征對健康過

11、慮；對身體過分注意；感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)(fxin)主觀癥狀的軀體原因；醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁共四十五頁“陰滋病”疑云(yyn) 羅海是一名在校大學(xué)生，貴州人，“患病”已經(jīng)一年多了。據(jù)他介紹，自己還沒有好轉(zhuǎn)的跡象，每天都在擔(dān)驚受怕?！拔椰F(xiàn)在全身肌肉感覺萎縮了，人瘦了很多，舌頭發(fā)白。骨頭疼。已經(jīng)檢測了三次HIV，結(jié)果都是陰性?！?羅海自稱，讓他恐懼的源頭是：“我和網(wǎng)友有過一次接吻，之后就有了這樣的癥狀?！庇浾吡私獾?，稱患有“陰滋病”的“患者”，即使在多次檢測HIV病毒(bngd)均為陰性結(jié)果后

12、，他們卻堅持懷疑自己得病，而且是受到了“未知病毒(bngd)”的感染。記者聯(lián)系到一名外地的廣東“患者”，在一個月里，做了七次HIV檢測，都是陰性結(jié)果。 這些病患描述的共同特征是“骨頭疼、肌肉痛、舌頭發(fā)白、免疫力低下，有的甚至走路，骨關(guān)節(jié)都能發(fā)出咔咔的響聲”，多數(shù)有不潔的性接觸。共四十五頁6、抑郁(yy)性神經(jīng)癥/惡劣心境1）尖銳而持久心理沖突帶來沮喪和無能為力感。2）不存在內(nèi)源性抑郁的特征性癥狀：精神運動遲滯、體重下降、早醒、罪惡感。3）沒有類似抑郁發(fā)作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。4）心情低落(dlu)的背景上有持續(xù)存在的心理沖突。5）明顯的神經(jīng)癥性癥狀，排除器質(zhì)性病變。6）病前大多有人格

13、缺陷。7）病程至少持續(xù)兩年，多年不愈。共四十五頁輕度(qn d)抑郁癥的臨床相心情低落的程度必須達到使心理功能下降或社會功能受損，而且(r qi)持續(xù)兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個主要表現(xiàn)：1、興趣的減退甚至喪失2、對前途悲觀失望3、無助感4、感到精神疲憊5、自我評價下降6、感到生活或生命本身沒有意義共四十五頁劉某從小(cngxio)聽話、順從、獨立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來父母認(rèn)為不好而將工作辭掉，兩年來自費在某職業(yè)大學(xué)的一個“熱門”專業(yè)學(xué)習(xí)。表面上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學(xué)習(xí)機會。實際上劉某對繼續(xù)讀書并無興趣，也不喜歡所學(xué)的專業(yè)，學(xué)習(xí)只是為了讓父母滿意

14、。對于劉某，讀書已成為一種精神負擔(dān)，而且越來越重。兩年來劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來食欲睡眠較差，覺得精力不濟。對于學(xué)習(xí)沒有興趣，每逢考試即緊張焦慮，有大難臨頭的感覺。難以集中注意力復(fù)習(xí)功課，常伴頭痛、失眠。盡管考試尚能及格，覺得自己沒用，成績太差，對不起父母。近幾個月來常因頭痛而缺課，對此非常不安、自責(zé)。共四十五頁三、神經(jīng)癥診斷(zhndun)的注意事項共四十五頁四、神經(jīng)癥診斷(zhndun)的整體思路共四十五頁第二(d r)單元 識別其他常見精神障礙共四十五頁一、國內(nèi)外三種主要(zhyo)診斷標(biāo)準(zhǔn)編制于19952000年，參考了ICD10和DSM-每種精神障礙的描述包括【定義】

15、、【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】、【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】、【病程標(biāo)準(zhǔn)】、【排除標(biāo)準(zhǔn)】、【說明】 六項美國精神病學(xué)會（APA）的診斷與統(tǒng)計手冊 第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格障礙、生理疾病、社會心理及環(huán)境問題、功能的整體評估國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn) ，其中第五卷是精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-ICD-10共四十五頁二、ICD-10中的有關(guān)(yugun)內(nèi)容共四十五頁第三(d sn)單元 常見人格障礙的特點ICD10指出人格障礙有三個要素：早年開始，于童年或少年起病人格的一些方面過于突出或顯著(xinzh)增強，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良對病人帶來痛苦或貽害周圍共四十五頁常見人格障礙(rn zhn i)的特征共

16、四十五頁一般情況：張某，男，二十五歲。“在讀書時，我對任何人、包括班里任何同學(xué)，甚至自己的父親，不管他們做什么事，說什么話，我都從心里懷疑。我為什么要信任他們呢？如果信任他們，說不定哪天他們就會利用我的信任加害于我。這不是，最近我就被人利用了，可以說是毫無理由的，我被調(diào)離機關(guān)去一個下屬公司當(dāng)了一名普通工作人員。為什么要調(diào)離我？我斷定有人搞鬼，他們肯定嫉妒我的才干，我為此感到憤憤不平，我覺得領(lǐng)導(dǎo)這樣對我實在是很不公平。機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)說我一直搞不好同事關(guān)系，給我安排工作我的異議總是很多。我為什么要理那些人呢？我已給上級部門寫信，直述了我所蒙受的恥辱，并且直述了我對那個領(lǐng)導(dǎo)的看法，我非把他搞垮不可。我女朋

17、友還不讓我這樣做呢！她勸我算了(sun le)，我不聽，她就說我有病，我有什么問題，我看是她變心了。我一直都注意到，她每次來單位，看我的那個領(lǐng)導(dǎo)的眼神都很特殊。如果他們倆真有什么，我就更是與他們沒完。”共四十五頁第二節(jié) 識別(shbi)病因生物學(xué)因素：軀體疾病、性別、年齡社會性因素： 生活事件，人際關(guān)系、生存環(huán)境、社會文化心理因素/認(rèn)知因素共四十五頁第一(dy)單元 引發(fā)心理問題的生物學(xué)因素一、生理功能與心理活動關(guān)系二、常見軀體疾病導(dǎo)致心理行為異常三、生物年齡的影響四、性別(xngbi)因素共四十五頁第二(d r)單元 社會性因素一、確定生活事件、社會支持系統(tǒng)及生存環(huán)境二、臨床表現(xiàn)與事件關(guān)系三

18、、社會文化因素與心理障礙關(guān)系注意(zh y)：應(yīng)激源、發(fā)生頻度、認(rèn)知評價及風(fēng)俗習(xí)慣共四十五頁第三單元 心理(xnl)/認(rèn)知因素1、錯誤認(rèn)知或錯誤觀念2、對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價3、新、舊觀念沖突或?qū)θ?、事的持?chji)偏見4、記憶中持久的負性情緒記憶5、反邏輯性思維和不良的歸因傾向6、經(jīng)驗系統(tǒng)中存在的不利因素7、價值觀的偏離8、心理發(fā)育停滯分為兩類：知識性的認(rèn)知偏差，個性認(rèn)知偏差（思維方式）共四十五頁注意事項影響認(rèn)知評價的某些因素1、來自童年的固定信念2、來自以往(ywng)生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗3、注意負性自動想法對認(rèn)知評價的影響共四十五頁男性，40歲，大學(xué)營銷專業(yè)畢業(yè)。求助目的：希

19、望解除一種怪想法。求助者28歲結(jié)婚，婚后9年，發(fā)現(xiàn)愛人有了外遇，然后離婚。離婚這件事對求助者刺激很大，求助者一個人孤單地生活了兩年多，就在這個期間，不知什么時候突然產(chǎn)生了一個想法，覺得只要男女在一起說話，就覺得內(nèi)容肯定不正當(dāng)，后來一上街看到一男一女單獨在一起時就覺得，要么是夫妻，要么是戀人，如果年歲大些，又不象夫妻的便肯定是在搞不正常關(guān)系。再往后，只要見到一男一女在一起，求助者心里就想，這倆人不是正經(jīng)人。有時(yush)在單位，看到辦公室有一男一女坐在那兒，心里也產(chǎn)生這種想法。但從來不議論任何人，這種想法也沒對別人說過，只是求助者自己這么想，想到這種事的時候很氣憤，也企圖改變自己這種習(xí)慣，但都

20、失敗了，所以常常一人呆在家里不出門，免得看到這種情況難受。共四十五頁求助者后來又結(jié)過一次婚，因為這種想法，不愿意讓妻子和別的男人說話，對此她很有意見，后來又離了婚，求助者也怕再產(chǎn)生麻煩，至今孤身一人。最近有同事建議求助者再結(jié)婚，又怕這毛病影響感情(gnqng)，所以想先解決這個毛病，然后再說結(jié)婚的事。求助者自幼身體健康，家庭中未發(fā)生過重大變故。出生于高級知識分子家庭，家庭教育嚴(yán)格，因此養(yǎng)成了較為內(nèi)向的性格，不善言談，喜歡安靜，很少與同伴玩耍、作游戲，從小學(xué)到大學(xué)，學(xué)習(xí)成績很好，一直名列前茅。共四十五頁診斷(zhndun)及依據(jù)本案例最可能的診斷是：強迫性神經(jīng)癥。診斷的依據(jù)是：1、求助者的癥狀不是(b shi)由軀體疾病引起的；2、按照區(qū)分正常與異常的心理學(xué)三原則、有自知力，能夠主動求醫(yī)排除精神病性問題；3、求助者的問題不是由現(xiàn)實刺激引起的，心理沖突已變形；4、主導(dǎo)癥狀是強迫觀念；病程兩年多，持續(xù)時間較長；精神負擔(dān)重，內(nèi)心痛苦；內(nèi)容充分泛化，社會功能已經(jīng)嚴(yán)重受損；根據(jù)許又新的神經(jīng)癥臨床評定方法，總分已超過6分，可以確診為神經(jīng)癥。共四十五頁該求助者出現(xiàn)(chxin)上述問題的原因生物