年感控質(zhì)量考核標準(共46頁)

1、PAGE PAGE 482013年阿旗醫(yī)院住院(zh yun)病區(qū)院感重點考核細100分 時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室(ksh)簽字： 合計得分： 項目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分無菌原則（25分）1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流動，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚。2、必須衣帽整潔，戴好口罩、帽子，剪

2、短指甲、洗刷手。3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或桌面以上。4、取用無菌物品必須使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。5、不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。7、已被污染或疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標志。9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用.10、無菌容器或包應(yīng)在有效期內(nèi)使用11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器或液中保存，不可過久地暴露在空氣中。12、一份無菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13、無菌包一經(jīng)打開不能

3、視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。一項不符合要求扣1分會議培訓(xùn)（10分）科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項不符合要求扣1分消毒隔離（20分）1、醫(yī)護人員連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。治療室、處置室嚴禁家屬入內(nèi)。2、治療車、換藥車上應(yīng)配有快速手消毒劑，物品應(yīng)嚴格分層擺放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。干罐保存時間4小時，有開罐日期時間）； 4、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)

4、使用，注明開啟時間。 5、一次性酒精、絡(luò)合碘等消毒劑在一周內(nèi)使用，復(fù)用的使用的容器每周滅菌兩次并同時更換消毒劑。未用完的消毒劑或棉球不準在導(dǎo)入無菌容器內(nèi)。一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)消毒滅菌使用。6、治療室每日紫外線燈照射消毒一次，記錄規(guī)范；紫外線燈每周用酒精擦試一次并記錄，紫外線燈管在有效期內(nèi)使用、每半年監(jiān)測一次強度?？諝庀緳C、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。7、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測，監(jiān)測記錄保存完好。8、使用的氧氣濕化瓶、儲液瓶24h消毒一次，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液每日更換滅菌用水。9、止血帶、體溫計等用后隨時消毒。霧化器用后隨時擦拭消毒，螺紋管專人專用，24小時消毒。10、病

5、室床單濕掃，一床一套，一桌一布，用后消毒。病人用后的床單等直接放入污衣袋內(nèi)，不在走廊或病房清點被服。病區(qū)墩布分區(qū)使用，用后清潔消毒，懸掛（不可倒立）晾干。11、定時開窗通風和空氣消毒；地面等若被污染時及時清除并消毒；空氣消毒機、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。12、感染病人與非感染病人分開安置；有明顯標識；做好隔離消毒記錄；醫(yī)護人員診療護理前后做好手衛(wèi)生；13、特殊感染病人診療活動應(yīng)盡量集中、操作專人負責，或在整個病區(qū)處置結(jié)束后操作，做好防護，病人的使用的診療物品專人專用，用后消毒。盡量使用一次行診療用品。病人產(chǎn)生的所有垃圾均按傳染性廢物處理。14、 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消

6、毒一項不符合要求扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（15分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標準，監(jiān)測報告保存完整。超標有整改措施及效果評價、持續(xù)改進；2、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報、及時登記醫(yī)院感染病例登記本。 3、醫(yī)院感染漏報率10一項不符合要求扣1分標準防護（15分）1、診療、護理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有

7、無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、

8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護用品一項不符合要求扣1分阿旗醫(yī)院(yyun)供應(yīng)(gngyng)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標準 100分時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分： 項目考核標準及內(nèi)容評價標準扣分手衛(wèi)生（4.5分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分不同區(qū)域人員防

9、護（5分）1去污區(qū)：在該區(qū)緩沖間更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、口罩，穿該區(qū)工作服、抗?jié)裾峙?加抗?jié)裥涮?，戴手套，必要時戴防護面罩或護目鏡。2檢查包裝及滅菌區(qū)：在該區(qū)緩沖間(帶)更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服，必要時戴口罩、手套。3無菌物品存放區(qū)：在該區(qū)緩沖間(帶)更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服。4防護面罩(護目鏡)：內(nèi)面為清潔面，污染的手不能觸及其內(nèi)面，污染后應(yīng)立即更換。5抗?jié)裾峙刍驀梗簝?nèi)面為清潔面，外面為污染面。當不能抗?jié)窕蛭廴緯r應(yīng)及時更換。6手套：手套外面為污染面，內(nèi)面為清潔面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及手套的內(nèi)面，未戴手套的手不可觸及手套的外面。手套有

10、破損或清潔面污染時應(yīng)立即更換。一項不符合要求扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品回收（5分）1嚴禁用污染的手按電梯開關(guān)。2回收污染器械前，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收完畢，然后脫手套，進行手消毒，回收時，應(yīng)潔、污概念明確，3操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。4清洗消毒設(shè)施可選擇含有效氯500 mgL的消毒劑進行擦拭消毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥備用。一項不符合要求扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品機器清洗標準（6分）1.結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械及管腔類器械，如活檢鉗、穿刺針、人流吸管、腹腔吸管、咬骨鉗、窺器等應(yīng)先沖洗后超聲洗滌，超聲洗滌后再手工刷洗。2.銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除

11、銹劑，水垢用酸性清洗劑除垢，明顯油跡用堿性清洗劑初步洗滌。3.干涸污漬先用含酶清洗劑浸泡，再手工刷洗后上機。4.清洗籃筐中器械不能重疊放置，要有一定空隙，保證被清洗的器械、器具和物品每個面均能充分接觸水流。5.軸節(jié)器械應(yīng)充分打開，可拆卸的零部件應(yīng)拆開。6.治療碗、彎盤等器皿應(yīng)傾斜倒置于清洗架上。一項不符合要求扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品手工清洗標準（8分）1遵守沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥操作規(guī)程2.有油跡的器械、器具和物品用堿性清洗劑浸泡后再刷洗或擦洗；3、干涸污漬先用含酶清潔劑浸泡后再刷洗或擦洗；4、銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑；5、水垢用酸性洗滌劑除垢；6、精密

12、、復(fù)雜器械及管腔類器械先行超聲清洗，再手工刷洗，管腔類器械還需用高壓水槍沖洗；7、穿刺針類器械需用棉簽擦洗針栓；可拆卸器械應(yīng)拆開后清洗。8消毒使用酸性氧化電位水或取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒劑進行消毒。9器械刷洗時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。10精細、貴重器械與普通器械分開放置；各類器械應(yīng)放置標識，以防混亂。一項不符合要求扣0.5分新啟用器械清洗標準（3分）1評估檢查器械的完整性，查看有無銹跡、油跡、銹跡等并按新啟用器械清洗操作規(guī)范執(zhí)行2.器械刷洗時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。一項不符合要求扣0.5分生銹器械清洗標

13、準（3.5分）1要注意軸節(jié)部、管腔內(nèi)壁、齒槽處有無干涸的血跡、油跡、污物等的污染。并執(zhí)行生銹器械清洗標準操作規(guī)程2刷洗器械時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染和個人職業(yè)暴露。一項不符合要求扣0.5分朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的病原體污染器械(器具)物品清洗標準（5分）1.朊毒體污染器械、氣性壞疽病原體污染器械、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染器械的處理應(yīng)符合國家規(guī)定。2使用的清洗工具及清洗池應(yīng)消毒處理，小心操作，避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。一項不符合要求扣0.5分超聲波清洗機使用標準（5分）1設(shè)置的溶液溫度不能超過45。2器械放入超聲波清洗機清洗網(wǎng)

14、籃內(nèi)必須充分打開，可拆開的器械分離各組件；吸管等細長中空器械開口朝下傾斜放置，確使腔內(nèi)注滿溶液，清洗液液面浸過器械24 cm。3.超聲清洗時間在35 min，不宜超過10 min,，一項不符合要求扣0.5分消毒供應(yīng)中心(CSSD)清洗效果檢測標準（4分）1.每一批次清洗好器械中，隨機抽20進行目測或放大鏡下檢測。2器械表面沒有可以剝落的污物；3.器械表面沒有洗滌劑或影響金屬光澤的污物；4.器械表面或刃面無損傷。一項不符合要求扣0.5分清洗消毒器(機)清洗效果監(jiān)測標準（15分）1日常監(jiān)測：每班次記錄清洗溫度、時間與每個操作流程，并使用放大鏡或肉眼檢測器械清潔效果，做好記錄。2定期監(jiān)測：清洗消毒器

15、在新裝、大修、更換清洗劑、改變消毒方法、改變裝載方式、改變裝載物品、改變清洗程序時，進行清洗質(zhì)量監(jiān)測。一項不符合要求扣0.5分復(fù)用手術(shù)器械包裝標準（4分）1包內(nèi)化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示膠帶、標簽、包布、潤滑油、器械網(wǎng)籃。2檢查器械清洗質(zhì)量，各種器械肉眼觀察應(yīng)清潔干燥、無銹、無污垢、無血跡及膠布痕跡，必要時使用放大鏡檢查。清洗不合格器械退回去污區(qū)重新清洗。3器械外形應(yīng)完整，無裂隙；器械軸節(jié)部位應(yīng)使用水溶性潤濕劑進行保養(yǎng)；精細器械如尖剪、眼科剪、眼科鑷等前端必需注意輕拿輕放，避免器械的損壞，同時要注意避免尖銳器械損傷自己。4器械種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)組裝好；手術(shù)器械應(yīng)放在籃筐或有孔的盤中進

16、行配套包裝；止血鉗及剪刀等軸節(jié)不能完全鎖扣；有蓋的器皿應(yīng)開蓋；摞放的器皿間用紗塊隔開；包內(nèi)中心位置放置化學(xué)指示卡。5包布是否清潔干燥、有無破損及有無異物及纖維絮黏附，棉布需透光檢查。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝并使用專用膠帶捆扎。包外合適位置貼上標簽。包裝好的包松緊適宜，重量不超過7 kg，外形尺寸不超過30 cm30 cm50 cm。一項不符合要求扣0.5分壓力蒸汽滅菌器操作標準（10分）1每日滅菌工作開始前清潔滅菌器。2預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運行前空載進行BD測試。3.敷料包質(zhì)量不得超過5 kg；脈動真空壓力蒸汽滅菌器常規(guī)待滅菌包體積不宜超過30 cm30 c

17、m50 cm。4.待滅菌包包裝嚴密、松緊適宜，外包裝完整無破損、無補丁，潔凈干燥；紙塑包裝完整無破損，包內(nèi)物品距封口處25 cm，密封寬度6 mm。5.待滅菌包標簽標識清晰、完整、正確，包括物品名稱、包裝者全名、滅菌日期、失效日期、鍋號/鍋次等。6.每個待滅菌包包外均粘貼有化學(xué)指示膠帶(或每個紙塑包裝均有化學(xué)指示色塊)。7.脈動真空壓力蒸汽滅菌器裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90，同時不應(yīng)小于柜室容積的 5。8.應(yīng)使用專用滅菌架裝載滅菌物品，各滅菌包之間間隔至少25 cm，利于蒸汽進入和冷空氣排出，裝載的包不得碰到滅菌爐壁。9.盡量將同類物品裝放一起滅菌，難滅菌的物件放上層，容易滅菌的物件放下層。混

18、合物件滅菌時，布類敷料包、管道類放上層，金屬類放下層。10.手術(shù)器械包應(yīng)平放；盆、盤、碗類物品應(yīng)斜放，包內(nèi)容器開口朝向一致；玻璃瓶等底部無孔的器皿類物品應(yīng)倒立或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放，且紙塑包裝放置時，紙面與塑料面接觸，避免塑料面與塑料面直接接觸，并固定。11.植人物及植人物器械滅菌時，還需加放爬行卡進行化學(xué)監(jiān)測。12.冷卻：已滅菌物品冷卻時間30 min，冷卻時避免放在冷氣及空調(diào)出風口下方，禁止用手觸摸各滅菌物品。13.檢查滅菌物品是否有濕包。如發(fā)現(xiàn)濕包不得發(fā)放，分析濕包的原因，記錄并處理。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染，需重新處理。一項不符合要求扣1分無菌物品儲存與發(fā)放管理（

19、4分）1滅菌后物品應(yīng)分架存放在無菌物品存放區(qū)。2物品存放架或柜應(yīng)距地面高度為2025 cm，離墻510 cm，距天花板50 cm。宜使用開放式的物架。3物品放置應(yīng)固定，設(shè)置標識。接觸無菌物品前應(yīng)手消毒。4無菌物品存放區(qū)達到相應(yīng)環(huán)境標準時(相對濕度70，溫度24)，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜為14天；未達到環(huán)境標準時，有效期宜為7天。5應(yīng)遵循先進先出的原則。6應(yīng)確認無菌物品的有效性，不得發(fā)出散包、濕包、落地包、不潔包、失效及標識不明確、滅菌不合格的包。植入物及植入性手術(shù)器械在化學(xué)監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。7發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄無菌物品出庫日期、名稱、數(shù)量、鍋號/鍋次、滅菌日期、失

20、效日期等。一項不符合要求扣0.5分物品滅菌失敗召回標準（3分）1生物監(jiān)測不合格時，立即通知使用部門停止使用，并盡快召回該滅菌器上次生物監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。2立即停用監(jiān)測不合格的滅菌器，并書面報告相關(guān)管理部門，包括滅菌器編號、上次生物監(jiān)測合格的時間，以及該期間所有滅菌物品的名稱、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量等內(nèi)容。3相關(guān)管理部門通知使用部門，對已使用生物監(jiān)測不合格的滅菌器所滅菌的物品患者進行密切觀察、跟蹤，直至安全。4對召回的物品重新進行清洗、消毒、滅菌，檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找生物監(jiān)測不合格的可能原因，采取相應(yīng)改進措施并進行生物監(jiān)測，連續(xù)3次合格后該滅菌器方可繼續(xù)使用。5對該事件進行

21、總結(jié)、分析，制定防范措施并向相關(guān)管理部門書面匯報。一項不符合要求扣0.5分外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌（10分）3在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，包外粘貼化學(xué)指示膠帶。4包裝標識應(yīng)注明器械名稱、打包操作者、鍋號/鍋次、滅菌日期及失效日期。標識應(yīng)有可追溯性。5對于超重和超大包裹應(yīng)采用延長的滅菌循環(huán)參數(shù)。6轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用工具，避免搬運者身體損傷。7發(fā)放前應(yīng)確認無菌包滅菌合格，并無潮濕、無污染、無松散、包裝密封或閉合完好。8植入物應(yīng)在5類化學(xué)指示物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對相應(yīng)的信息進行記錄、存檔。急診手術(shù)可在PCD中加5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格可作為提前發(fā)放的標志，但生物監(jiān)測結(jié)果出來后應(yīng)

22、及時通報使用部門。9.所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)采用跟蹤追溯管理系統(tǒng)，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測及應(yīng)用等相關(guān)信息，以便隨時跟蹤和查詢。一項不符合要求扣0.5分消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測（5分）1.每月進行各種滅菌后物品監(jiān)測，不得檢出任何微生物，有記錄。2.每月對滅菌區(qū)物體表面、工作人員手進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每季度對無菌區(qū)、清潔區(qū)的空氣進行監(jiān)測，有記錄。3.使用中的消毒液、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。4.紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名，使用中的燈管每半年進行照射強度監(jiān)測，有記錄。一項不符合要求扣0.5分阿旗醫(yī)院(yyun)ICU感控

23、重點質(zhì)量(zhling)考核細則（100分）時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分： 項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分環(huán)境管理（20分）1污染的環(huán)境，應(yīng)先去污染，徹底清潔，再消毒。2清潔工具應(yīng)標識清楚、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干、分類放置。3清洗消毒人員應(yīng)接受消毒隔離基本知識培訓(xùn)。4清洗消毒人員工作時應(yīng)做好個

24、人防護。5保持空氣清新，每天應(yīng)開窗換氣23次，每次不少于30 min。6自然通風受限時，有人情況下應(yīng)使用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法；無人情況下可選用紫外線照射消毒。7定期使用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。8.應(yīng)使用消毒劑對衛(wèi)生間、污物處置間、洗手池等臺面進行清潔消毒，每日至少1次。有污染時，先去除污染，再清潔消毒。9.所有地面，包括醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)使用清水或清潔劑濕式擦拭，每日至少2次。有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。有多重耐藥菌等

25、醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每班不少于1次。10不宜在室內(nèi)擺放干花和鮮花、盆栽植物。12不宜在人口處放置噴灑消毒劑的踏腳墊。11不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯。13不宜在門把手上纏繞噴灑消毒劑的織物。一項不符合要求扣1分人員管理（15分）1疑有呼吸道感染綜合征、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸患者。2進入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。3經(jīng)接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染患者應(yīng)與其他患者分開安置。4經(jīng)空氣傳播的感染患者應(yīng)收治在單間負壓病室；條件受限時，單間普通病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有緩沖間。5經(jīng)接觸傳播的感染或定植患者應(yīng)收治在單間病室；條件受限時，宜收治在相對獨立的區(qū)域，

26、病床間距11 m，并拉上病床邊的圍簾。6應(yīng)盡可能減少不必要的探視，疑有呼吸道感染綜合征、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或為嬰、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應(yīng)謝絕探視。7應(yīng)指導(dǎo)探視人員探視前后洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時根據(jù)疾病的傳播途徑指導(dǎo)采取額外的防護措施一項不符合要求扣1分物品清潔消毒（20分）1.必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。2.用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。3.各種診療器械、器具和物品使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)定期清潔消毒，污染時隨時清潔消毒。4.所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒

27、處理。5.應(yīng)根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。6呼吸機操作面板、監(jiān)護儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸的各種儀器表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日不少于2次；有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，每班不少于1次。呼吸機外殼、監(jiān)護儀外殼等非手頻繁接觸的各種儀器表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日不少于1次。7呼吸機螺紋管、濕化罐等診療器械、器具和物品使用后消毒每周一到兩次。若被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染，則應(yīng)使用雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由供應(yīng)室單獨回收處理。8聽診器、血壓計、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具和物品，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日

28、至少1次。9經(jīng)接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染性疾病患者使用的診療器械、器具和物品應(yīng)專人專用，條件受限時應(yīng)一人一用一消毒。10床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日至少2次；有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，每班至少1次。護理站臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等應(yīng)每日擦拭清潔消毒至少1次。一項不符合要求扣1分會議培訓(xùn)（5分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項不符合要求扣1分標準預(yù)防（10分）1、診療、護理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2

29、、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)

30、破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護用品一項不符合要求扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（18分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標準，監(jiān)測報告保存完整。超標有整改措施及效果評價、持續(xù)改進；2、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報、及時登記醫(yī)

31、院感染病例登記本， 醫(yī)院感染漏報率103、綜合性監(jiān)測或目標性監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)，要求完整準確。一項不符合要求扣1分阿旗醫(yī)院口腔科院感重點(zhngdin)考核細則（100分）時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計(hj)得分： 項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分無菌原則(24)1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流動，且操作前

32、30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚。2、必須衣帽整潔，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或桌面以上。4、取用無菌物品必須使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。5、不可跨越無菌區(qū)，未戴手套的手不可接觸無菌物品。6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。7、已被污染或疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標志。9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用10、無菌容器或包應(yīng)在有效期內(nèi)使用11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器中保存，不可暴露在空氣中。

33、12、無菌包一經(jīng)打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。一項不符合要求扣1分會議（6分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項不符合要求扣1分消毒隔離（23分）1、設(shè)專用的器械清洗池、配備器械自動超聲清洗消毒機、配備壓力蒸汽滅菌器。2、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或者滅菌的要求3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒5、凡接觸病人體

34、液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒6、根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期7、采用快速壓力蒸汽滅菌器裸霹滅菌后物品，存放于專用滅菌容器內(nèi)備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4h8、壓力蒸汽滅菌器專人負責，并建立消毒登記制度，定期對其消毒效果進行生物學(xué)監(jiān)測，資料保留3年9、使用中的化學(xué)消毒劑每日進行濃度監(jiān)測，使用中的消毒劑每季度進行一次微生物污染監(jiān)測10、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時內(nèi)使用，并標明開啟日期、時間。在滅菌器中裸露滅菌后的物品以及滅菌鑷子缸打開后4小時內(nèi)使用，并標明開啟日期、時間；麻醉藥品啟封后應(yīng)注明開啟時間

35、，使用時間不得超過24小時。11、口腔診療器械使用后按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗程序處理;對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當采用超聲清洗。清洗后的器械應(yīng)當擦干后滅菌備用。12、每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30s，減少回吸污染13、每日對診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒，污染后要隨時消毒處理，每日定時開窗通風， 14、每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒；每周用酒精擦拭燈管并有記錄，紫外線燈管在效期內(nèi)使用。空氣消毒機、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。15、科室每月有消毒隔離工作自查并有記錄。16、一次性物品不得重復(fù)消毒滅菌使用。一項不符合要求扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（12分）消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)

36、生、滅菌器等監(jiān)測符合國家標準，監(jiān)測報告保存完整。超標有整改措施及效果評價、持續(xù)改進；一項不符合要求扣1分標準預(yù)防（20分）1、診療、護理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患

37、者等患者）診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次

38、性使用。9、備足防護用品不符合要求每人次扣1分阿旗醫(yī)院(yyun)內(nèi)窺鏡室感控重點質(zhì)量(zhling)考核細則（100分）時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分無菌原則（25）1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流動，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚。2、必須衣帽整潔

39、，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或桌面 以上。4、取用無菌物品必須使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。5、不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。7、已被污染或疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標志。9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用10、無菌容器或包應(yīng)在有效期內(nèi)使用11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器或液中保存，不可過久地暴露在空氣中。12、一份無菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13

40、、無菌包一經(jīng)打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。 一項不符合要求扣1分會議培訓(xùn)（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項不符合要求扣1分消毒隔離（30）1、使用化學(xué)消毒液浸泡物品要求濃度達標，消毒時間正確；監(jiān)測記錄保存完好。所有消毒劑產(chǎn)品合格未過期，濃度檢測、記錄合格；一次性使用無菌醫(yī)療用品無過期，用后按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處理。 2、配備紫外線燈，除每天對空氣、地面、物體表面等進行清潔、照射消毒外，對床等物體表面消毒液擦拭，地面濕式清掃；遇有血、體液污染，必須

41、立即消毒，紫外線燈管每周酒精擦拭一次。有記錄，紫外線燈管在有效期內(nèi)使用。診療物品有消毒措施、消毒記錄。3、無菌棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。干罐保存時間4小時，有開罐日期時間）；4、一次性酒精、絡(luò)合碘等消毒劑在一周內(nèi)使用，復(fù)用的使用的容器每周滅菌兩次并同時更換消毒劑。未用完的消毒劑或棉球不準在導(dǎo)入無菌容器內(nèi)。5、病人在檢查前要作相關(guān)傳染病篩查并記錄。有傳染病者放在最后檢查，檢查完畢按規(guī)范清洗、消毒。6、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。7、胃鏡、腸鏡診療分段進行

42、。每日診療結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒劑對第一槽、第二槽、第四槽進行刷洗；第三槽在更換消毒劑時徹底刷洗。8、每日診療工作結(jié)束，吸引器的注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒后用沖洗干燥備用。當日不再繼續(xù)使用的需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘。9、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行 。10、內(nèi)鏡洗消記錄齊全。查看病人姓名、使用的時間、使用內(nèi)鏡的型號或編號、清洗時間、消毒或滅菌時間、多酶使用量、超聲清洗、操作人員姓名等關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄，試劑的消耗量與診療量是否相符一項不符合要求扣1分標準預(yù)防（15分）1、診療、護理活動戴口罩；口

43、罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次

44、性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護用品一項不符合要求扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標準，監(jiān)測報告保存完整。超標有整改措施及效

45、果評價、持續(xù)改進；一項不符合要求扣1分阿旗醫(yī)院產(chǎn)房(chn fn)感控重點質(zhì)量考核細則(100分)時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室(ksh)簽字： 合計得分：項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣1分無菌原則(25分)1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流動，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚。2、必須衣帽整潔，戴好口罩、

46、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或桌面 以上。4、取用無菌物品必須使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。5、不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。7、已被污染或疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，且有明顯的標志。9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用10、無菌容器或包應(yīng)在有效期內(nèi)使用11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器或液中保存，不可過久地暴露在空氣中。12、一份無菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13、無菌包一經(jīng)

47、打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。一項不符合要求扣0.5分會議培訓(xùn)（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項不符合要求扣0.5分人員管理（6分）1.醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道綜合征及傳染病等感染性疾病時應(yīng)離崗或調(diào)崗。2接生或助產(chǎn)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。3.非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。一項不符合要求扣0.5分環(huán)境管理（12分）1保持空氣清新，每日通風2次，每次30 min，通風

48、不良時可安裝空氣凈化消毒器。2每臺分娩后應(yīng)濕式擦拭地面及產(chǎn)床周圍的各種物體表面，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。3窗臺、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。4清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。一項不符合要求扣0.5分物品管理（10分）1產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換，感染性疾病患者和明確感染性物質(zhì)污染的織物應(yīng)分開收集、標識明確。不應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)和走廊上清點臟污織物。2接觸患者的所有診療物品均應(yīng)一用一消毒或滅菌。3臍部護理使用的敷料及臍包應(yīng)無菌，并在有效期內(nèi)使用。4備皮用具首選一次性物品，否則應(yīng)采取有效的消毒處理方法。5接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦使用后

49、應(yīng)立即消毒一項不符合要求扣0.5分隔離管理（9分）對有潛在傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、隔離分娩。醫(yī)護人員采取相應(yīng)隔離措施，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。分娩結(jié)束后房間應(yīng)嚴格進行末消毒處理。用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理。一項不符合要求扣0.5分標準預(yù)防（18分）1、診療、護理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作

50、可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透

51、時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護用品一項不符合要求扣0.5分 阿旗醫(yī)院(yyun)嬰兒保溫箱、奶具及配奶容器清洗消毒質(zhì)量考核細則(100分)時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字(qin z)： 合計得分：項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分保溫箱使用的基本要求（30分）1應(yīng)有12個備用嬰兒保溫箱用以周轉(zhuǎn)清潔消毒。2.兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，使

52、用中應(yīng)每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，特殊感染患兒(包括多重耐藥菌)還應(yīng)消毒，每周或遇污染時對嬰兒保溫箱進行徹底清潔消毒。3報廢嬰兒保溫箱應(yīng)進行終末清潔消毒后再進行處理。4嬰兒保溫箱的清潔消毒順序為先清洗普通嬰兒保溫箱，后清洗特殊感染新生兒使用后的嬰兒保溫箱，清潔消毒后應(yīng)對清洗槽、地面等環(huán)境進行清潔消毒。5消毒劑濃度及使用時間，應(yīng)根據(jù)污染程度和產(chǎn)品使用說明決定。6嬰兒保溫箱濕化水應(yīng)用滅菌水。7.嬰兒保溫箱的空氣過濾材料至少應(yīng)2個月更換一次，破損時隨時更換，做好記錄。8.清潔消毒后備用的嬰兒保溫箱應(yīng)放在輔助區(qū)，注明清潔消毒日期、失效日期、清潔消毒人員姓名及檢查人員姓名,有效期為1周。9.使用中的嬰兒

53、保溫箱應(yīng)注明開啟日期。一項不符合要求扣0.5分保溫箱清潔、消毒（40分）2.抽屜式水箱與固定水箱，均應(yīng)先放掉箱內(nèi)殘水后在清洗、浸泡消毒。3.恒溫罩上輸氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、輸液軟墊，清洗、浸泡消毒。4.嬰兒床，清洗、消毒。5. 床擱板、床擱板上密封條，清洗、浸泡消毒。6.取出所有浸泡消毒的物品時應(yīng)更換手套。 一項不符合要求扣0.5分奶具及配奶容器的清洗、消毒（20分）清洗干凈的奶嘴、奶瓶及配奶容器應(yīng)進行物理方法消毒，如煮沸消毒15 min。煮沸消毒時物品應(yīng)完全浸入水中，消毒時間應(yīng)從水開始沸騰時計算。消毒后的奶具及配奶容器應(yīng)存放于清潔干燥的容器內(nèi)，存放時應(yīng)注意清潔操作。消毒后奶具及配

54、奶容器的保存時間不應(yīng)超過24 h，未使用的剩余奶具應(yīng)重新清洗消毒。盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。一項不符合要求扣0.5分配奶環(huán)境管理（10分）1應(yīng)保持空氣清新、干燥，地面、墻面等清潔無塵。2應(yīng)有專用清洗用具，保持清潔，每日清洗消毒。3每次配奶開始前及結(jié)束后，應(yīng)洗手并清潔配奶操作臺。一項不符合要求扣0.5分阿旗醫(yī)院(yyun)導(dǎo)管室感控重點質(zhì)量考核(koh)細則(100分)時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項 目院 感 控 制 措 施 評 價 標 準 內(nèi) 容評價標準扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強，醫(yī)護人員掌

55、握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項不符合要求扣0.5分無菌原則（26分）1、操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞。減少人員流動，且操作前30分鐘應(yīng)停止清掃等工作，以防止塵埃飛揚。2、必須衣帽整潔，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在視線以內(nèi)，身體與無菌區(qū)域保持一定的距離，手臂須保持在腰部或桌面 以上。4、取用無菌物品必須使用無菌持物鉗。未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌區(qū)域。5、不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。6、不可面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。7、已被污染或疑有污染應(yīng)立即更換，重新滅菌。8、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放

56、置，且有明顯的標志。9、無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的無菌容器或無菌包內(nèi)，包布潮濕后應(yīng)視為污染，不可再用10、無菌容器或包應(yīng)在有效期內(nèi)使用11、無菌物品應(yīng)放在無菌容器或液中保存，不可過久地暴露在空氣中。12、一份無菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13、無菌包一經(jīng)打開不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用，有效期為24小時。已取出的物品雖未使用，亦不可再放回。 一項不符合要求扣0.5分人員管理（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn) 3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試 4、非本室人員未經(jīng)許可不得人內(nèi)，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。一項不符合要求扣1分手

57、術(shù)管理（20分）1患有皮膚化膿性感染及其他傳染病的工作人員，應(yīng)暫停手術(shù)。2手術(shù)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套。3手術(shù)部位消毒時應(yīng)以同心圓的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再鋪設(shè)從頭到腳的大無菌巾。4進入人體無菌組織、無菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品必須壓力蒸汽滅菌。5一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)由供應(yīng)室集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使用。6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守標準預(yù)防原則，正確使用各種防護用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。7手術(shù)床上用品一人一用

58、一更換。一項不符合要求扣0.5分消毒隔離（15分）保持手術(shù)間空氣清潔，按照要求開啟空氣凈化消毒器。2窗臺、墻面保持清潔干燥，定期濕式擦拭，有明顯污染時消毒劑擦拭。3手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、平車等每日濕擦拭，有明顯污染時消毒劑 擦拭。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒。4清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒，晾干備用。一項不符合要求扣0.5分標準預(yù)防（16分）1、診療、護理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進行手術(shù)等戴無菌手套

59、；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時、為實行保護性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護理時、可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進行復(fù)用醫(yī)療器械

60、的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護用品一項不符合要求扣2分手術(shù)室醫(yī)院(yyun)感染管理質(zhì)量控制評價標準（100分）時間(shjin)： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：內(nèi)容評價方法扣分得分存在問題物體表面清潔消毒(5分）應(yīng)采取濕式清潔消毒方法：清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確