高血壓五項指標生理功能分泌調節(jié)臨床-意義

1、-. z高血壓五項指標的生理功能、分泌調節(jié)及臨床意義一：下丘腦垂體腎上腺皮質HPA軸：機體應激時，通過HPA軸釋放促腎上皮質激素釋放激素(CRH)，后者使垂體釋放促腎上腺皮質激素ACTH，ACTH作用于腎上腺皮質使其釋放糖皮質激素。糖皮質激素又反響抑制下丘腦、垂體釋放肽類激素，以到達自穩(wěn)作用。HPA軸的紊亂會導致皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質增生等腎上腺疾病，引起繼發(fā)性高血壓。因此檢測HPA軸對繼發(fā)性高血壓的診斷有重要的意義。圖2：下丘腦垂體腎上腺皮質HPA軸1：促腎上腺皮質激素：ACTH是脊椎動物腦垂體分泌的一種多肽類激素，它能促進腎上腺皮質的組織增生以及皮質

2、激素的生成和分泌。ACTH的生成和分泌受下丘腦促腎上腺皮質激素釋放因子CRF的直接調控。分泌過盛的皮質激素反過來也能影響垂體和下丘腦，減弱它們的活動。ACTH是一個含39個氨基酸的多肽，分子量為4500。ACTH分子上的1-24位氨基酸為生物活性所必需的，25-39位氨基酸可保護激素，減慢降解，延長作用時間。各種動物的ACTH前24位氨基酸均一樣，因此，從動物牛、羊、豬等腺垂體提到的ACTH對人有效。ACTH的分泌呈現日節(jié)律波動，入睡后ACTH分泌逐漸減少，午夜最低，隨后又逐漸增多，至覺醒起床前進入分泌頂峰，白天維持在較低水平，入睡時再減少。由于ACTH分泌的日節(jié)律波動，促糖皮質激素的分泌也出

3、現相應的波動。ACTH分泌的這種日節(jié)律波動，是由下丘腦CRH節(jié)律性釋放所決定的。ACTH 增高可見于原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、異位ACTH綜合征、庫欣病、Nelson綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥、遺傳性腎上腺皮質對ACTH不反響綜合征、周期性ACTH、ADH分泌增多綜合征、其他如手術、創(chuàng)傷、休克、低血搪等均可使ACTH分泌增多。ACTH 降低可見于垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質腺瘤或癌、單純性ACTH缺乏綜合征、醫(yī)源性ACTH減少等。ACTH檢測的臨床意義鑒別皮質醇增多癥，判斷下丘腦垂體腎上腺皮質軸功能狀態(tài)腎上腺皮質腫瘤患者血皮質醇增高，而血ACTH水平極低；垂體依賴性皮質醇增多癥，ACT

4、H常輕度升高；異位ACTH綜合征：ACTH含量明顯增高，見于惡性腫瘤；還可作為異位ACTH腫瘤手術、放療、藥物治療的療效觀察、病情轉歸以及復發(fā)的指標。鑒別腎上腺皮質功能不全 原發(fā)性腎上腺皮質功能減低和先天性腎上腺皮質增生，ACTH含量增高； 下丘腦或腺垂體功能減低所致繼發(fā)性腎上腺功能不全，則ACTH含量下降。2：皮質醇皮質醇，也可稱為氫化可的松，是腎上腺在應激反響里產生的一種糖皮質激素。它的生理功能包括調節(jié)碳水化合物的代和電解質和水的分布。同時，皮質醇還有免疫抑制和抗炎的作用。在正常人體，皮質醇的分泌最終是由中樞神經系統(tǒng)來控制的。應激例如：受傷、禁食、手術、考試等促使下丘腦釋放促腎上腺皮質素釋

5、放激素CRH。 CRH與垂體前葉的受體結合，刺激促腎上腺皮質激素ACTH)的釋放，ACTH作用于腎上腺皮質，增加皮質醇的合成和分泌。皮質醇通過血流可以作用于下丘腦和垂體，對CRH和ACTH的分泌起負反響調節(jié)作用，同時作用于靶組織發(fā)揮生理作用。整個調節(jié)系統(tǒng)是一個封閉的環(huán)。血液中皮質醇水平晝夜變化，最高水平出現在早晨，最低水平出現在午夜或者入睡后的3-5小時。晝夜更替的信息由視網膜傳遞給下丘腦的視穿插上核。但是，新生兒卻沒有這種晝夜的變化，而在出生后的2個星期到9個月之間開場這種晝夜變化。血清皮質醇水平的變化通常和不正常的ACTH水平，抑郁，心里應激相關，同時也包括一些應激因素如低血糖，疾病，發(fā)熱

6、，創(chuàng)傷，手術，疼痛，強體力活動，極端溫度。懷孕和雌激素治療可以顯著的提高皮質醇的水平，其他一些刺激例如嚴重的應激也會增加皮質醇的分泌。皮質醇增高見于： 妊娠、口服雌激素或避孕藥者可因皮質類固醇結合球蛋白結合力增加而至皮質醇增高。功能性腎上腺疾病、庫欣綜合征患者，血皮質醇明顯升高，晝夜節(jié)律消失，下午和晚上無明顯降低。 以為ACTH腫瘤患者垂體前葉功能亢進時，血皮質醇升高。 各種應激狀態(tài)，如創(chuàng)傷，手術，寒冷，心肌堵塞可暫時升高。皮質醇降低見于： 原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退者，如阿狄森病、腎上腺結核、腎上腺切除。 垂體前葉功能低下等。檢測皮質醇，可以直接檢測腎上腺的功能狀態(tài)，同時可以間接觀察垂

7、體的功能狀態(tài)。3：ACTH、皮質醇節(jié)律變化ACTH和皮質醇的分泌均呈現日節(jié)律波動，入睡后ACTH和皮質醇分泌逐漸減少，午夜最低，隨后又逐漸增多，至覺醒起床前進入分泌頂峰，白天維持在較低水平，入睡時再減少。ACTH和皮質醇的節(jié)律異常提示機體腎上腺或垂體發(fā)生病變：庫欣氏?。捍贵wACTH分泌過多伴腎上腺皮質增生。 異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTH、伴腎上腺皮質增生 異位CRH分泌綜合征 不依賴ACTH的庫欣綜合征，如：腎上腺皮脂腺瘤，腎上腺皮質癌，原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺病，大結節(jié)性巨大腎上腺病 假性庫欣綜合征，外源性皮質醇增多癥等綜上所述：ACTH和皮質醇的節(jié)律測定以及聯合檢測用于評

8、價下丘腦垂體腎上腺皮質軸功能是否正常，根據相應的激素水平及節(jié)律判斷疾病類型，指導臨床醫(yī)生對疾病進展治療。表3：下丘腦垂體腎上腺皮質軸異常提示疾病促腎上腺皮質激素ACTH異常皮質醇Cortisol原發(fā)性皮質醇增多癥 (庫欣綜合征)繼發(fā)性皮質醇增多癥(垂體或異位瘤, 庫欣氏病)繼發(fā)性低皮質醇癥 (垂體腫瘤,席漢綜合癥)原發(fā)性低皮質醇癥(阿狄森氏病, 納爾遜氏綜合征)二：腎素-血管緊素-醛固酮RAAS系統(tǒng)：腎素、血管緊素、醛固酮三者是一個相連的作用系統(tǒng)，稱為腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)，通過對血容量和外周阻力的控制，調節(jié)人體血壓、水和電解質平衡，來維持機體環(huán)境恒定。當血壓降低時，腎臟開場分泌腎素，腎素

9、可以使血管緊素原轉化為血管緊素，并在血管緊素轉化酶的作用下生成血管緊素。血管緊素使血管收縮，導致血壓升高，同時也可作為效應分子刺激醛固酮的釋放，醛固酮有保鈉排鉀的作用，能引起血壓增高，導致高血壓。所以檢測RAAS指標對高血壓的診斷有重要的意義。圖3：腎素-血管緊素-醛固酮RAAS系統(tǒng)1：腎素腎素是腎小球旁器、球旁細胞釋放的一種蛋白水解酶。腎素前體由406個氨基酸組成，其中包含兩個前片段，分別為20和46個氨基酸。成熟的腎素包含340個氨基酸，分子量為37KD。腎素釋放受多方面因素的調節(jié)，當動脈血壓降低，循環(huán)血量減少時，入球小動脈的血壓和血流量均減少，對入球小動脈的牽刺激減弱，激活了管壁的牽感受

10、器，促進 球旁細胞釋放腎素。同時，腎小球濾過率隨腎血流量減少而減少，流過致密斑的鈉離子濃度減少，致密斑被激活，轉而促進球旁細胞釋放腎素。球旁細胞受交感神經支配，交感神經興奮，增加腎素釋放。腎素經腎靜脈進入血液，能催化血漿中的血管緊素原在2球蛋白中轉變成血管緊素 10肽，血液和肺組織中的轉換酶使血管緊素降解為血管緊素8肽，后者可被氨基肽酶水解為血管緊素7肽。這三種血管緊素均有生物 活性，其中血管緊素、的生物活性較強，而后者在血中的濃度較低，故以血管緊素的生物活性最強。血管緊素原和轉換酶等經常存在于血漿中，腎素的釋放是決定血漿中血管緊素濃度的關鍵性條件。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)最常用的方法

11、是計算血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性的比，即 PAC/PRA。因為PRA得檢測需要特殊的樣本前處理過程，因此檢測時間很長，同時由于存在大量的純手工操作，因此不同實驗室和不同產品之間的結果重復性和一致性比擬差。不同PRA檢測的下限差異比擬大，因此，不同檢測的cut off值差異很大。PRA檢測的價值和實用性受到了挑戰(zhàn)。而檢測血漿中腎素濃度(PRC)的系統(tǒng)可以克制這些缺乏。有文獻研究說明，用于篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時，同傳統(tǒng)的醛固酮(pmol/L)/ /PRA (ng/mL/h)大于750相比，當病人的醛固酮(pmol/L)/PRC(microIU/mL)大于35，即醛固酮pg/ml/ PRCpg/

12、ml大于67，同時醛固酮濃度大于110pg/ml時，能夠到達100%的靈敏度和93%的特異性。腎素檢測通常的臨床意義有：應用于診斷由于腎動脈狹窄導致的高血壓或腎血管性高血壓，大約10%的成年人存在高血壓的病癥，腎動脈狹窄是一局部高血壓病人的主要病因。：幫助臨床醫(yī)生決定是否進展腎血管的影像學研究。：對于診斷原發(fā)性醛固酮增多癥具有重要的意義。：能夠為原發(fā)性高血壓病人心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生提供有效的信息。對于一些腎上腺功能低下并采用類固醇激素替代治療的病人，當治療效果充足時，腎素水平正常，當治療效果缺乏時，腎素水平過高。2：血管緊素血管緊素是一種能夠收縮血管升高血壓的多肽。它是腎素-血管緊素-醛固

13、酮系統(tǒng)的一局部。許多降血壓藥物以血管緊素為靶分子。血管緊素也能夠刺激腎上腺皮質分泌醛固酮。醛固酮促進遠端腎單位的鈉潴留，同時也能夠升高血壓。血管緊素來自于它的前體分子血管緊素原，由肝臟產生。血管緊素被血管緊素轉化酶(ACE)切除C端的兩個氨基酸殘基后，轉化為血管緊素，ACE主要存在于肺的毛細血管。血管緊素可以發(fā)揮分泌、旁分泌和胞分泌的作用。血管緊素能夠被血管緊素酶轉化為血管緊素。在外周血中，血管緊素的半衰期通常為30秒左右，在組織中，它的半衰期通常為15-30分鐘。血管緊素是一個10肽，能夠被各種酶切割為4種多肽片段，分別為血管緊素(Ang 1-8), 血管緊素(Ang 2-8), 血管緊素(

14、Ang 3-8)和血管緊素1-7(Ang 1-7)。Ang1-7能夠被進一步降解為一個無活性的5肽片段Ang 1-5。血管緊素是腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)調節(jié)血壓的一個直接作用物質。同時，A也能夠作為促生長因子直接促進血管皮細胞的增生。最近的研究發(fā)現，A直接和血管皮細胞增生，血管狹窄和動脈血管阻力增加有直接關系。因此，A的檢測被越來越重視，用于高血壓的診斷和治療效果的檢測。攝取ACEI后，活性腎素和A的水平會立即升高，同時伴有血漿A水平的降低。因此，短期血漿A的水平表達了RAS系統(tǒng)的對ACEI的一個調整和適應過程。長期ACEI的治療通常會伴有血漿A水平的反彈。這可能主要是由于A的其他合成途徑的

15、代償升高。A的水平反彈提示，在高血壓的長期治療過程中，要對A的水平進展連續(xù)和不連續(xù)的監(jiān)測。A的檢測是一個非常有幫助的工具，能夠監(jiān)測藥物的作用和效果，評價療效。同時對于充血性心力衰竭的治療可以起到很好的評價和指導作用A具有增強血管收縮能力和提升血壓的功能，是腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)的重要物質，在機體的血壓、水和電解質平衡的調節(jié)上起著重要作用。血漿中A含量的測定，可為多種高血壓和腎臟疾病分型與診斷提供依據。對肺水腫的兵病理分析及臨床分期也有一定的意義。血漿A水平升高常見于原發(fā)性醛固酮增多癥、血容量的減少如出血、腎上腺功能低下、利尿劑治療、單側腎動脈狹窄、原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭等。血漿A水平

16、降低，常見于原發(fā)性高血壓低腎素型、血容量的增加高鹽飲食、類固醇治療等、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質功能亢進、甲狀腺功能低下、17-羥化酶缺乏癥、糖尿病等。3：醛固酮醛固酮是由腎上腺皮質球狀帶細胞合成和分泌的一種鹽皮質激素，主要作用于腎臟遠曲小管和腎皮質集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進鉀離子的排泄，也作用于髓質集合管，促進氫離子的排泄，酸化尿液。醛固酮是調節(jié)細胞外液容量和電解質的激素，其進入遠曲小管和集合管上皮細胞后，與胞漿受體結合，形成激素-受體復合體，后者通過核膜，與核中DNA特異性結合位點相互作用，調節(jié)特異性mRNA轉錄，最終合成多種醛固酮誘導蛋白，進而使關腔膜對Na+的通透性增大，線

17、粒體ATP合成和管周膜上鈉泵的活動性增加，從而導致對Na+的重吸收增強，對水的重吸收增加，K+的排出量增加。醛固酮通過調節(jié)腎臟對鈉的重吸收，維持水平衡。醛固酮的分泌，是通過腎素血管緊素醛固酮系統(tǒng)實現的。當細胞外液容量下降時，刺激腎小球旁細胞分泌腎素，激活腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮分泌增加，使腎臟重吸收鈉增加，進而引起水重吸收增加，細胞外液容量增多；相反細胞外液容量增多時，通過上述相反的機制，使醛固酮分泌減少，腎重吸收鈉水減少，細胞外液容量下降。血鈉降低，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質，使醛固酮分泌增加。醛固酮的臨床增高常見于以下幾種情況： ：生理情況下醛固酮增多：低鹽飲食、大量鈉離子喪失、

18、鉀攝入過多可致醛固酮分泌增加；婦女月經的黃體期，妊娠后期可見醛固酮增高；體位改變，立位時升高，臥位時降低，故測定醛固酮時要固定采血方式。 ：原發(fā)性醛固酮增多癥：如腎上腺醛固酮瘤，雙側腎上腺皮質增生，分泌醛固酮的異位腫瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，導致水、鈉潴留，血容量增加，臨床表現為高血壓和低血鉀綜合征。 ：繼發(fā)性醛固酮增多癥：見于充血性心力衰竭、腎病綜合征、腹水性肝硬化、Bartter綜合征、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑使用等。其特點是血漿腎素活性升高，血管緊素和醛固酮分泌增多，臨床表現為浮腫，高血壓和低血鉀等。 ：長期口服避孕藥，雌激素類藥物，可促進醛固酮分泌。 醛固酮的臨床降低常見于以

19、下幾種情況：腎上腺皮質機能減退，如阿狄森病。 ：服用*些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂寧、甘草和肝素等以及過多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌。 ：選擇性醛固酮減少癥、先天性原發(fā)性醛固酮減少癥。4：RAAS系統(tǒng)臥位立位節(jié)律變化正常人體的RAAS系統(tǒng)具有體位的明顯變化，一般取立位時血液腎素、血管緊素、醛固酮含量明顯上升，大約為臥位時的兩倍。因此檢測RAAS系統(tǒng)體位的變化也是鑒別各種疾病的重要手段。臥立位試驗是通過下述原理進展的，正常人在隔夜臥床，上午8時血漿醛固酮值約為10-160pg/ml，保持臥位到中午12時，血漿醛固酮濃度下降，和血漿皮質醇濃度的下降相一致；如取立位時，則血漿醛固酮上

20、升，因為站立后腎素-血管緊素升高的作用超過ACTH的影響。特發(fā)性醛固酮增多癥患者在上午8時至12時取立位時血漿醛固酮上升，并超過正常人，原因是患者站立后血漿腎素有輕度升高，加上此型對血管緊素的敏感性增強；腎上腺皮質醛固酮分泌腺瘤者，臥位醛固酮水平明顯高于正常，腎素-血管緊素水平明顯低于正常，立位2小時后醛固酮較前降低，腎素-血管緊素較前無明顯改變，因為患者腎素-血管緊素系統(tǒng)受抑制更重，立位后也不能升高；腎素反響性腺瘤，由于站立位所引起的血漿腎素變化使血醛固酮明顯升高，所以立位后腎素、血管緊素、醛固酮較前升高。腎素、血管緊素、醛固酮的聯合檢測可用于原發(fā)性高血壓的分型診斷，臨床上一般根據原發(fā)性高血壓患者