中國(guó)兒童哮喘簡(jiǎn)ppt課件(PPT 100頁(yè))

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組、 中華兒科雜志編輯委員會(huì)16版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 簡(jiǎn)介常州市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院王永清第1頁(yè)，共100頁(yè)。52.8%50.6%全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組，第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，中華兒科雜志 2013；51（10）：729-735我國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率較10年前顯著增加第2頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘定義可變的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀的病史可變的氣流受限異質(zhì)性疾病慢性氣道炎癥喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀常伴可變的呼氣氣流受限異質(zhì)性疾病慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性 癥狀反復(fù)發(fā)作 常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇中國(guó)兒童2016版GINA2016版第

2、3頁(yè)，共100頁(yè)。2016版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn)非特異性癥狀典型癥狀的特征喘息、咳嗽、氣促、胸悶 （可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾?。┱T因多樣性：上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露等反復(fù)發(fā)作性：遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重;時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥物通常能緩解癥狀，可有明顯緩解期癥狀第4頁(yè)，共100頁(yè)。2016版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn)哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)“沉默肺”，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。體征第5頁(yè)，共100頁(yè)。20

3、16版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn)肺功能兩大顯著特征：可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷（但對(duì)哮喘的診斷并非必須，GINA2016）。濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。特應(yīng)質(zhì)第6頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘診斷：年齡段劃分1.2016新版指南將兒童哮喘的年齡段劃分為6歲和6歲。分類(lèi)理由：1.6歲兒童，氣道管徑及結(jié)構(gòu)與成人接近，肺泡數(shù)量增多接近成人水平并功能基本完善 2.6歲兒童可配合及勝任肺功能檢查 3.6歲兒童的反復(fù)喘息多與atopy有關(guān)，早期一過(guò)性喘息者基本自愈 4. 厘清基層醫(yī)師哮喘兒童年齡

4、分類(lèi)概念。2.重點(diǎn)闡述6歲兒童喘息的臨床特點(diǎn)及與哮喘關(guān)聯(lián)性，該年齡組兒童哮喘診斷的線索，強(qiáng)調(diào)并非所有喘息都是哮喘。對(duì)于4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息2.臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效3.抗哮喘藥物診斷性治療有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2 周)136.個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性CVA是中國(guó)兒童慢咳最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)08版指南：監(jiān)測(cè)時(shí)間為1-2周，變異率20%新增第14頁(yè)，共100頁(yè)。50 ppb提示ICS短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低 FeN

5、O 水平的患兒停用 ICS 治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以 FeNO 水平高低作為決定哮喘患兒是否使用 ICS 治療，或 ICS 升/降級(jí)治療的依據(jù)。第24頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，根據(jù)誘導(dǎo)痰，可分為三種細(xì)胞類(lèi)型兒童急性哮喘中無(wú)“寡粒細(xì)胞”這一細(xì)胞類(lèi)型。非Eos型22%Eos型43%Eos/N混合型35%非Eos型22%Eos型43%非Eos型22%Eos型43%定義：非Eos型：2.5%EosEos/N混合型： 2.5%Eos同時(shí)N54%Gibson PG, et al. Pattern of airway inflammation and its determinant

6、s in children with acute severe asthma. Pediatr Pulmonol, 1999;28:261-70 第25頁(yè)，共100頁(yè)。FeNO 與EOS性氣道炎癥相關(guān)性高Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.Sensitivity100Sputum eosinophil count (%)MaleFemale0.10.3131030Exhaled NO concentration (ppb)1003010310.30.1P12歲FeNO值50 ppb12歲FeNO值35 ppb炎癥類(lèi)型非嗜

7、酸性氣道炎癥謹(jǐn)慎解讀嗜酸性氣道炎癥藥物選擇ICS治療效果不佳不建議用ICS可試用ICS治療建議使用ICS其它可考慮因素焦慮/過(guò)度換氣心臟病COPDGERD非嗜酸性粒細(xì)胞哮喘鼻竇炎聲帶功能障礙囊性纖維化原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 (FeNO 200 吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第38頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘控制水平分級(jí)以往對(duì)比2008版指南16版指南不再使用第39頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（16版，新闡述） 輕度持續(xù)性哮喘第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘中度持續(xù)哮喘使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘重度度持續(xù)哮喘需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘2016版

8、指南哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)分級(jí)。哮喘的嚴(yán)重程度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。第40頁(yè)，共100頁(yè)。臨床哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)級(jí)SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42回顧性評(píng)估概述級(jí)別與特征建立在經(jīng)數(shù)月最低水平的藥物應(yīng)用達(dá)到控制者數(shù)年-數(shù)月內(nèi)程度會(huì)有變化輕度哮喘中度哮喘重度哮喘step1/2可控制（緩解藥物prn,LD-ICS/LTRA單一治療） step3可控制（ICS+LABA或其他治療）step4/5可控制（HD-ICS+LABA，有/無(wú)其他治療）第41頁(yè)，共100頁(yè)。GINA2016:6歲兒童哮喘嚴(yán)重程

9、度分級(jí)更新理由對(duì)哮喘嚴(yán)重度的評(píng)估應(yīng)該包括當(dāng)前疾病的嚴(yán)重度及其對(duì)治療的反應(yīng)先前有關(guān)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)方法的主要缺陷是：對(duì)于預(yù)計(jì)病人需要何種治療和對(duì)治療的反應(yīng)如何，其應(yīng)用價(jià)值不大應(yīng)以達(dá)到哮喘良好控制所需的治療程度進(jìn)行分級(jí)。 輕度哮喘是在低級(jí)別治療下達(dá)到良好控制 重度哮喘是需要高級(jí)別治療維持良好控制甚至仍然不能達(dá)到良好 控制，例如第4級(jí)治療。Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention,2016.第42頁(yè)，共100頁(yè)。日本2014版兒童哮喘分度第43頁(yè)，共100頁(yè)。已接受抗哮喘藥物患者哮

10、喘嚴(yán)重度的判定（日本，2014）不考慮目前治療層級(jí)，僅根據(jù)患者癥狀判定的嚴(yán)重度 目前的治療層級(jí) Step 1 Step 2 Step 3 Step 4間歇性哮喘間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)性哮喘輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)極重度持續(xù)重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)極重度持續(xù)第44頁(yè)，共100頁(yè)。2016版指南哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí) 新增16版指南不再將“氣短、體位、呼吸頻率、輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征、奇脈、PEF占正常預(yù)測(cè)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)、PaO2、PaCO2”列入6歲兒童的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第45頁(yè)，共100頁(yè)。2016版指南哮喘急性發(fā)作

11、嚴(yán)重程度分級(jí)16版指南不再將“呼吸頻率、奇脈、PaO2、PaCO2”列入6歲兒童的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第46頁(yè)，共100頁(yè)。2008版指南哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)16版指南不再使用第47頁(yè)，共100頁(yè)。2016版指南新增：難治性哮喘難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2 激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少 36 個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。定義第48頁(yè)，共100頁(yè)。難治性哮喘診斷和評(píng)估的基本程序1.判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度。2.判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況。3.判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素。4.與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的

12、疾病鑒別診斷。5.反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。 相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。第49頁(yè)，共100頁(yè)。難治性哮喘的發(fā)病機(jī)制胃食管反流變應(yīng)原或其它因子持續(xù)存在鼻竇炎引起的哮喘潛在的肺部感染對(duì)平喘藥物的“耐藥”患者依從性差特應(yīng)性哮喘第50頁(yè)，共100頁(yè)。兒童支氣管哮喘的治療第51頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘的防治原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始長(zhǎng)期堅(jiān)持、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合 (16版新增)第52頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘治療的目標(biāo)1.達(dá)到并維持癥狀的控制2.維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力3.維持肺功能水

13、平盡量接近正常4.預(yù)防哮喘急性發(fā)作5.避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)6.預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡16版指南和08版指南對(duì)于哮喘治療目標(biāo)的說(shuō)明一致。第53頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘的治療方案快速緩解癥狀（如平喘、抗炎治療）急性發(fā)作期 防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)（如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑） 做好自我管理慢性持續(xù)期和臨床緩解期強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式（圖1），避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)的管理循環(huán)（圖2），直至停藥觀察第54頁(yè)，共100頁(yè)。基于癥狀控制的哮喘管理模式間歇用藥持續(xù)治療適時(shí)評(píng)估調(diào)整方案第55頁(yè)，共100頁(yè)。學(xué)齡前兒童哮喘維持期階梯式分級(jí)治

14、療2016 GINA cycle of asthma care 圖2第56頁(yè)，共100頁(yè)。 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案08版指南：1.中高劑量ICS加LABA2.中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿3.中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿16版新增16版新增第57頁(yè)，共100頁(yè)。 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案ICS/LABA 聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。 非藥物干預(yù)-哮喘防治教育-環(huán)境控制（圖3）緩解藥物 （依據(jù)癥狀按需使用） 代表：2受體激動(dòng)劑抗炎藥物 （持續(xù)使用，適時(shí)調(diào)整劑量） 代表：ICS 及白三烯調(diào)節(jié)劑藥物干預(yù)第58頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘的非藥物干預(yù)措施避免使哮

15、喘惡化的藥物免疫接種支氣管熱成形術(shù)避免室內(nèi)過(guò)敏原過(guò)敏原的免疫治療避免室外過(guò)敏原避免食物過(guò)敏原身體鍛煉呼吸鍛煉合理膳食減重處理情緒壓力戒煙避免職業(yè)暴露避免室內(nèi)空氣污染避免室外空氣污染避免空氣污染環(huán)境維護(hù)身體健康狀況其他避免接觸過(guò)敏原 圖3第59頁(yè)，共100頁(yè)。6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案08版指南：中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿對(duì)于6 歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，強(qiáng)調(diào)最有效的治療藥物依然是 ICS16版新增第60頁(yè)，共100頁(yè)。單用中高劑量ICS者，嘗試在3個(gè)月劑量減少2550%單用低劑量ICS能達(dá)到控制，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量才

16、考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥6歲兒童控制治療方案每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要持續(xù)治療療程和劑量調(diào)整建議第61頁(yè)，共100頁(yè)。長(zhǎng)期控制方案的選擇注意：升級(jí)前必須檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素，以及診斷的準(zhǔn)確性等以往未經(jīng)治療的初診哮喘患兒參考哮喘控制水平，選擇第2、3或4級(jí)治療方案每13月審核治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整接受規(guī)范治療的患兒哮喘控制不良升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)（越級(jí)）治療直至達(dá)到控制哮喘控制，維持至少3個(gè)月治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量第62頁(yè)，共100頁(yè)。5歲兒童哮喘維持期

17、治療方案推薦第一級(jí)（Step1）第二級(jí)（Step2）第三級(jí)（Step3）第四級(jí)（Step4）首選控制治療方案 每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續(xù)使用 控制藥物&由專(zhuān)家評(píng)估次選控制治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA聯(lián)用LTRA增加ICS使用頻率聯(lián)用間歇性ICS緩解治療方案按需使用SABA（所有兒童）2016 GINA.第63頁(yè)，共100頁(yè)。GINA2016：哮喘降階及停藥方案D第64頁(yè)，共100頁(yè)。出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象及時(shí)使用吸入型速效2受體激動(dòng)劑癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間0.94霧化（或pMDI+儲(chǔ)霧罐）吸入速效2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘一次*3次（可聯(lián)合使用抗膽

18、堿能藥物/高劑量ICS）。無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素、或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給與全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評(píng)估體檢、血氧飽和度、PEF或FEV1、其他必要檢查08版指南：0.95;GINA:94%-98%16版中國(guó)指南： 兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院處理第66頁(yè)，共100頁(yè)。輕度和中度 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60% 體格檢查：中度癥狀、輔助呼吸肌 活動(dòng)和三凹征治療 氧療 每1-4小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 重復(fù)使用ICS 如有改善，繼續(xù)治療1-3小時(shí)重度和危重度 病史：高?；純?體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀 三凹征明顯 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60% 初始治療后

19、無(wú)改善治療 氧療 聯(lián)合霧化吸入2受體激動(dòng)劑和 抗膽堿能藥物 靜脈硫酸鎂 靜脈茶堿類(lèi)藥物重新評(píng)估觀察評(píng)估療效觀察評(píng)估療效16版新增08版指南：60-80%08版指南：考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素08版指南此處為“”較08版指南，刪除了：1.“全身性糖皮質(zhì)激素”2.“考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素”GINA將重新評(píng)估的結(jié)果分為“輕中度”、“重度”、“致命性”哮喘。GINA輕中度哮喘評(píng)估指標(biāo)說(shuō)話成句 喜歡坐或躺無(wú)情緒激動(dòng) 呼吸頻率增加無(wú)輔助呼吸參與脈率在100-120bpm之間氧合在90-95%之間PEF50%預(yù)計(jì)值GINA重度哮喘評(píng)估指標(biāo)：說(shuō)話不成句拱形坐姿情緒激動(dòng)呼吸頻率30c次/分輔助呼吸肌參與心率120

20、次/分氧飽和度30c次/分輔助呼吸肌參與心率120次/分氧飽和度30c次/分輔助呼吸肌參與心率120次/分氧飽和度90%（吸空氣時(shí)）PEF50%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值第67頁(yè)，共100頁(yè)。療效良好 末次治療后癥狀緩解 持續(xù)60min以上 體格檢查：正常 PEF70% 無(wú)呼吸窘迫 血氧飽和度0.94回家處理 減少按需吸入2受體 激動(dòng)劑的使用頻度 吸入糖皮質(zhì)激素 部分病例可短期給予 口服糖皮質(zhì)激素教育患兒 正確用藥 認(rèn)真執(zhí)行診療計(jì)劃 定期隨訪治療1-2小時(shí)內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF70% 血氧飽和度改善不明顯收住院 氧療 吸入2受體激動(dòng)劑+ 抗膽堿能藥物 靜脈硫酸鎂

21、靜脈茶堿類(lèi)藥物 檢測(cè)PEF血氧飽和度、 脈搏及茶堿血藥濃度病情進(jìn)行性加重 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、 煩躁、意識(shí)模糊 PEF6kPa PaO260%-80%最佳預(yù)計(jì)值呼吸空氣時(shí)氧飽和度94%家庭治療資源充足第68頁(yè)，共100頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的初始評(píng)估對(duì)比病史、體格與輔助檢查（聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、心率、血氧飽和度、PEF或FEV1、重癥患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）癥狀輕度重度意識(shí)改變無(wú)焦慮，神志不清，昏昏欲睡血氧飽和度95%92%講話方式能成句說(shuō)單字脈搏200次/分（0-3歲）180次/分（4-5歲）中心型紫紺無(wú)近似出現(xiàn)喘息強(qiáng)度可變胸廓可不活動(dòng)16版中國(guó)指南GIN

22、A 2016血氧飽和度測(cè)定需在氧療或使用支氣管舒張劑前第69頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘治療的常用藥物第70頁(yè)，共100頁(yè)。治療兒童哮喘的常用藥物控制藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）茶堿緩解藥物速效吸入2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑有效治療哮喘有效治療哮喘第71頁(yè)，共100頁(yè)?？刂扑幬铮嚎惯^(guò)敏藥物相較于2008版指南，2016年版中控制藥物已經(jīng)沒(méi)有抗過(guò)敏藥物的體現(xiàn)其他哮喘常用藥物還包括：抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、中藥。 （16版及08版指南均有提及）。第72頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘治療的緩解藥物第73頁(yè)，共100頁(yè)。SABA作用機(jī)制興奮支氣管平滑肌和肥

23、大細(xì)胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用制劑沙丁胺醇，特布他林給藥途徑吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者第74頁(yè)，共100頁(yè)。吸入SABA兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物給藥條件劑量及頻次不良反應(yīng)首選霧化吸入，也可使用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥。注意事項(xiàng)霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重20kg，每次2.5mg；體重20kg,每次5

24、mg；第1小時(shí)可每20分鐘一次，以后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整給藥間隔。（靜脈應(yīng)用）易出現(xiàn)心律失常，低血鉀等嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用時(shí)嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。首選霧化吸入，也可使用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥。16版指南刪除了“如無(wú)條件使用吸入型LABA，可使用腎上腺素皮下注射。”第75頁(yè)，共100頁(yè)。全身性糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物。給藥途徑用法用量（急性發(fā)作期）注意事項(xiàng)口服潑尼松或潑尼松龍，1-2mg/kg/d,療程3-5天效果良好，但不適用于依從性差或危重患兒。靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/d，或琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg/次，根據(jù)病情

25、可間隔4-8小時(shí)重復(fù)使用療程不超過(guò)10天時(shí)，可無(wú)需減量直接停藥。適用于依從性差、不能口服或危重患兒吸入霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6-8小時(shí)一次。早期應(yīng)用大劑量ICS吸入可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，但病情嚴(yán)重時(shí)無(wú)法替代全身性ICS。全身激素3-4h起效。不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法16版新增長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患兒尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。否則應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。（16版指南對(duì)于用藥注意事項(xiàng)的說(shuō)明更具體）第76頁(yè)，共100頁(yè)。日本兒童哮喘急性發(fā)作的GCS全身給藥方案即使患兒為中度發(fā)作，凡下列之一者即應(yīng)盡早靜脈激素 -長(zhǎng)期治療

26、中處于Step 3及以上 -過(guò)去1年中有因哮喘急發(fā)住院者 -有因哮喘急發(fā)致意識(shí)降低而氣插治療者Hamasaki Y, Allergology Intern , 2014;63:335-356第77頁(yè)，共100頁(yè)。吸入抗膽堿能藥物SAMA是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分。藥理作用增加支氣管舒張效應(yīng)適應(yīng)癥尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。對(duì)2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)及早聯(lián)合使用。給藥條件霧化，也可給予SAMA氣霧劑吸入。體重20kg，異丙托溴銨250g/次；體重20kg,異丙托溴銨500g/次，加入2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入2受體激動(dòng)劑。 藥物劑量(急性發(fā)作期) 08版

27、指南此處僅述：“異丙托溴銨250-500g/次”，16版對(duì)于藥物劑量的說(shuō)明更具體。 新舊指南的給藥方式相同。第78頁(yè)，共100頁(yè)。硫酸鎂藥物及劑量硫酸鎂25-40mg/kg/d(2g/d),分1-2次，加入葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20ml以上），酌情使用1-3d。不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等。處理方式：靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。適應(yīng)癥（16版）初始治療無(wú)反應(yīng)伴持續(xù)低氧血癥或治療1h后肺功能FEV1仍低于60%者可考慮使用靜脈用硫酸鎂。新舊指南對(duì)于“硫酸鎂在哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用”的闡述相同08中國(guó)指南：有助于危重哮喘的緩解，安全性好第79頁(yè)，共100頁(yè)。茶堿注意事項(xiàng)治

28、療時(shí)需密切觀察，監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度哮喘急性發(fā)作時(shí)不推薦靜脈使用茶堿。當(dāng)哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療不能有效控制時(shí)，可考慮酌情使用。藥理作用平喘效應(yīng)弱于SABA，治療窗窄已口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注或采用間歇給藥法，每6-8小時(shí)緩慢靜脈滴注4-6mg/kg.藥物及劑量一般用法：氨茶堿負(fù)荷量4-6mg/kg(250mg),緩慢靜脈滴注20-30min,繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7-1mg/kg/h，24h20mg/kg.同GINA16版新增同GINA第80頁(yè)，共100頁(yè)。茶堿藥代學(xué)：藥物清除的影響因素Barnes PJ, AJRCCM, 2013;188(8):901-906

29、增加清除 減少清除P450酶誘導(dǎo)藥物（利福平、苯巴比妥、卡馬西平、乙醇）P450酶抑制藥物（西咪替丁、EM（用量減半）、氟喹諾酮、別嘌呤醇、齊留通、氟伏沙明、苯妥英、氟康唑、酮康唑、阿昔洛韋、利托那韋、地爾硫卓、維拉帕米、雌激素、己酮可可堿、IFN-）吸食（煙草、大麻）充血性心力衰竭高蛋白-低碳水化合物飲食肝病 用量減半烤肉肺炎兒童 （1-16歲）病毒感染疫苗（流感疫苗）高碳水化合物飲食老年人第81頁(yè)，共100頁(yè)。兒童哮喘治療的長(zhǎng)期控制藥物第82頁(yè)，共100頁(yè)。ICS哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物臨床應(yīng)用控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。

30、局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過(guò)吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。不良反應(yīng)第83頁(yè)，共100頁(yè)。ICS哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥1 2周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇或按需使用者。長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。有研究顯示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服激素的需要，API陽(yáng)性、反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量（預(yù)干預(yù)）ICS可取得與長(zhǎng)期低劑量

31、ICS吸入相似的效果，但必須注意反復(fù)高劑量ICS吸入的潛在不良反應(yīng)。16版新增第84頁(yè)，共100頁(yè)。6歲兒童常用ICS的每日劑量換算 (中國(guó)16版)布地奈德，中國(guó)16版和08版劑量無(wú)差別，與GINA2016版相同，是ICON的一 倍。第85頁(yè)，共100頁(yè)。16版：6歲在按壓氣霧劑前或同時(shí)緩慢地深吸氣(30L/min)，隨后屏氣510s吸ICS后必須漱口pMDI加儲(chǔ)霧罐各年齡緩慢地深吸氣或緩慢潮氣量呼吸同上，盡量選用抗靜電的儲(chǔ)物罐，5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動(dòng)，流量6L/min;普通超聲霧化

32、器不適用于哮喘治療08年：7歲08版：緩慢地深吸氣（30L/min或3-5s）隨后屏氣10s08版：“同上，需重復(fù)多次吸藥”第89頁(yè)，共100頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑分類(lèi) 白三烯受體拮抗劑（LTRA）：孟魯司特、扎魯司特白三烯合成酶（5脂氧化酶）藥理作用非激素類(lèi)抗炎藥，抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。LTRA臨床應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒；可部分用預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣，對(duì)6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效。常用制劑 孟魯司特片（15歲，10m

33、g,每日一次 ;6-14 歲,5mg，每日一次；2-5歲，4mg，每日一次） 孟魯司特顆粒劑（4mg）可用于1歲以上兒童分類(lèi) 08版：LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。第90頁(yè)，共100頁(yè)。吸入型LABA（16版中國(guó)指南）常用制劑 沙美特羅，福莫特羅適應(yīng)征主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療，福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療注意事項(xiàng)不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。ICS+LABA具有協(xié)同抗炎和平喘作用，臨床多聯(lián)合使用主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療，福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急

34、性哮喘發(fā)作的治療不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。ICS+LABA具有協(xié)同抗炎和平喘作用，臨床多聯(lián)合使用目前有限的資料顯示了6歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。08版：5歲08版：5歲GINA2016:快速起效的LABA（福莫特羅）和小劑量ICS聯(lián)合吸入，可作為有效提升哮喘控制情況的控制性用藥和緩解性用藥。其機(jī)制為在哮喘惡化早期有干預(yù)作用。 有證據(jù)表明此組藥物在4-11歲兒童中有效，但療效尚未被廣泛證實(shí)。第91頁(yè)，共100頁(yè)。口服LABA常用制劑沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等藥理作用可明顯減輕哮喘的夜間癥狀對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用注意事項(xiàng)具有潛在的心血管刺激、焦

35、慮、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用新舊指南中“哮喘長(zhǎng)期維持用口服LABA的劑量”基本一致。第92頁(yè)，共100頁(yè)。茶堿考慮到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療臨床應(yīng)用茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制不良反應(yīng)副作用較多（厭食、惡心、頭痛等）過(guò)量使用可致抽搐、昏迷、死亡注意事項(xiàng)清除率個(gè)體差異大，如每日用藥劑量超過(guò)10 mg/(kgd)，建議測(cè)定血藥濃度，有效的控制治療血藥濃度為55110mol/L(510g/ml)應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用較08版刪除了“尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽”08版：28-55mol/L(510mg/L)第93頁(yè)，共100頁(yè)。茶堿在哮喘的長(zhǎng)期維持治療的使用08版指南茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽，但茶堿的療效不如低劑量ICS。16版指南茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，可有助于哮喘控制、減少激素劑量。但茶堿療效不如低劑量ICS,且副作用較多，目前一般不推薦用于兒童哮