三甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓課件(PPT 54頁)

1、 三級醫(yī)院評審 醫(yī)院感染管理部分 院內感染科 賈桂云第1頁，共54頁。醫(yī)院感染評審主要內容 評審主導思想 評審涉及條款內容 評審檢查涉及部門 評審檢查方法 .評審檢查內容第2頁，共54頁。 評審主導思想醫(yī)院評審的主題“質量、安全、服務、管理、績效”結合山東省的實際，本次醫(yī)院感染評審突出“六個重點”第3頁，共54頁。 突出“感染管理質量” 評審主導思想 突出“患者安全”突出“重點部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價” 突出“感染管理質量” 突出“患者安全”第4頁，共54頁。突出“感染管理質量”：根據(jù)評審標準要求，開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質量體現(xiàn)持

2、續(xù)改進。 突出“患者安全”：十大安全目標之一 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 手衛(wèi)生 依從性 設施設備、快速手消毒用品配備第5頁，共54頁。突出“重點部門”檢查：ICU、CSSD、手術室、新生兒等重點部門是醫(yī)院感染管理的重點。重點部門管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水平。突出“核心條款”：本次醫(yī)院評審核心條款是必查的項目。在醫(yī)院感染細則中“多重耐藥菌的管理”有四個核心條款。也關系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內重點關注的內容之一。第6頁，共54頁。突出“追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制

3、情況。突出“現(xiàn)場評價”：要客觀、公正、公平的對醫(yī)院管理做出評價，評審專家必須做到：心中有標準。 把更多的時間用于“現(xiàn)場”和“追蹤”檢查上。 現(xiàn)場評價好 不用看材料 現(xiàn)場評價不好 材料再好也無用 第7頁，共54頁。 評審涉及條款內容建筑布局消毒隔離手衛(wèi)生知識知曉率疾病監(jiān)測感染信息醫(yī)療廢物其它條797244718款8169317918項16402110823392452核心款131 三章 患者安全-手衛(wèi)生四章 二十節(jié)醫(yī)院感染管理第8頁，共54頁。 檢查涉及部門 院感管理部門 醫(yī)療護理 醫(yī)技醫(yī)療廢物暫存地營養(yǎng)科污水處理消毒設備一次性物品微生物實驗室血透室導管室腔鏡中心 重點科室： 手術室，消毒供應中

4、心， 重癥醫(yī)學科，感染性疾病科 產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒 內科：血液科、呼吸科. 外科：普通外科、骨科.檢查涉及部門微生物實驗室血透室導管室腔鏡中心放射科影像科室病理科.行政后勤物業(yè)保潔三級網(wǎng)絡管理 第9頁，共54頁。 檢查方法及檢查內容 檢查 方法 現(xiàn)場檢查追蹤評價第10頁，共54頁。醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質量節(jié)省費用減少住院日醫(yī)務人員健康最終目標醫(yī)療廢物管理抗菌藥 多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理 第11頁，共54頁。醫(yī)院感染管理委員會院內感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會議

5、問題 是否解決 效果人員結構配備制度 計劃 措施 培訓風險因素、評估分析檢查監(jiān)督職責 （主任 護士長）三級管理網(wǎng)絡第12頁，共54頁。醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設置警示標識“五防”預防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運輸車、 周轉箱）日產(chǎn)日清回收登記轉運簽字個人防護健康查體第13頁，共54頁。 ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測 追蹤檢查之 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置目標性監(jiān)測 追蹤檢查之 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場評價 內科病房 外科病房現(xiàn)場檢查第14頁，共54頁。選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關登記與上報程序詢問醫(yī)師相

6、關知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應的制度和報告流程查看與醫(yī)療質量掛鉤的材料科室整改記錄 B/A綜合性監(jiān)測第15頁，共54頁。醫(yī)院感染診斷標準共分12類-原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)7、手術部位8、皮膚或軟組織 9、骨關節(jié)10、生殖道11、口腔感染12、其他部位 第16頁，共54頁。在運行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關病例查病區(qū)ICU日志醫(yī)院感染登記登記本詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追查科室相關措施的落實查醫(yī)院

7、是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄目標性監(jiān)測詢問醫(yī)護人員本科室院感重點環(huán)節(jié)與高危因素第17頁，共54頁。患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點環(huán)節(jié)重點人群高危因素感染源感染途徑易感人群年齡疾病治療微生物病人易感性環(huán)境因素細菌耐藥性高齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應用中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染第18頁，共54頁。呼吸機用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機相關肺炎

8、 (VAP)1診斷標準定義：感染前48小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)呼吸機相關肺炎發(fā)病率（）=呼吸機相關肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機的總日數(shù)*1000防控措施2口腔護理，床頭抬高，術后患者早下床，正確咳嗽控制血糖做好呼吸機使用管理做好培訓和統(tǒng)計呼吸機相關感染率第19頁，共54頁。強調皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦共二遍消毒面積應5cm5cm.中心靜脈導管消毒直徑應15cm至少應大于敷料面（10cm12cm）導管相關血流感染 (CRBSI)1診斷標準定義：帶有血管內導管或者拔出血管內導管48小時內出

9、現(xiàn)細菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源。血管導管相關血流感染發(fā)病率（）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下） 感染工作人員不應參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點敷料、注意更換時間、 三通鎖閉保持清潔、做好評價等第20頁，共54頁。防控措施2插管前： 掌握適應癥、選擇適宜的尿管、留置導尿病人采取密閉插管時： 做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作插管后：做好11條導尿管相關泌尿系感染 (UTI)1診斷標準定義：患者留置導尿管后，或

10、者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系感染。留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率=留置導尿管中泌尿系感染的人數(shù)/所有患者使用導尿管的總日數(shù)*1000第21頁，共54頁。選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計劃、方案、演練評估）檢查暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調查、分析、處置記錄總結報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門記錄醫(yī)院相應的制度和培訓醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置第22頁，共54頁。醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者

11、中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第23頁，共54頁。院內感染科護理部醫(yī)務科趕赴現(xiàn)場，初步調查，確認感染，采取措施上報分管院長啟動應急預案工作領導小組防護用品物資供應上報屬地衛(wèi)生局和疾控中心專家技術小組給予技術支持制定處置方案醫(yī)師護士調配院內感染科調查報告防范措施查找感染源、感染途徑，分析危險因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔離擬定診療計劃科室短期，3例以上，同種或同部位感染病例第24頁，共54頁。選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關措施的落實暴

12、發(fā)預警及處置預案查看制定制度 培訓情況主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率第25頁，共54頁。多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜內酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌等第26頁，共54頁。多重耐藥菌的報告程序檢驗科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電話通知相關科室及院內感染科臨床科室登記感染（或定植）病例科主任通知全科大夫，護士長通知全科護士采取相應的隔離、控制措施標本連續(xù)2次+間隔大于24h耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈解除隔離

13、第27頁，共54頁。多重耐藥菌的暴發(fā)預警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報告院內感染科同時采取消毒隔離措施院內感染科現(xiàn)場確認 報告分管院長啟動應急預案第28頁，共54頁。醫(yī)生： 無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術、侵襲性操作等）護理： 肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌）無菌技術操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生個人防護隔離標識診療用品固定單間或同室隔離限制人員出入抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍色為接觸傳播的隔離第29頁，共54頁。現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生第30頁，共54頁。內外夾弓大立完腕洗手干手設施 快速手消第31頁，

14、共54頁。在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人后 接觸病人前 接觸病人周圍環(huán)境或脫手套之后2前3后 手衛(wèi)生五個指征 前后前后后第32頁，共54頁。醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握詢問醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷時的處理流程相關培訓資料有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務人員標準預防知識職業(yè)安全防護第33頁，共54頁。第34頁，共54頁。 手套口罩防護服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套必要時安裝洗眼裝置常用的防護用品第35頁，共54頁。護目鏡：防護眼睛面 罩：保護整個面部皮膚護目鏡/面罩常用的防護用品第36頁，共54頁。銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部

15、位的血2.流動水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.填寫登記表，上報院內感染科，5.用藥 被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物的檢測，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月間隔）嚴禁局部擠壓輕擠沖洗消毒用藥上報第37頁，共54頁。醫(yī)療廢物管理第38頁，共54頁。醫(yī)院內流程1產(chǎn)生2分類收集3運送暫存處4交與廢物處置公司醫(yī)生、護士等運輸、物業(yè)人員 醫(yī)療廢物運轉流程第39頁，共54頁。新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測耐藥菌管理職業(yè)防護隔離管理手衛(wèi)生管理消毒滅菌與無菌操作醫(yī)療廢物管理人員結構二級以上醫(yī)院在兒

16、科內設新生兒室，有條件醫(yī)院設獨立新生兒室，潔污分開，醫(yī)務人員與患兒兩通道，進入新生兒室有緩沖間。設隔離新生兒室、配奶間、沐浴間、消毒間。1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測：散發(fā)監(jiān)測：24小時內投卡，填表。暴發(fā)監(jiān)測：2.目標性監(jiān)測：有日志、小結、登記、SOP。3. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物表、手，細菌檢測。4. 消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒劑菌檢（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸機消毒后菌檢，紫外線化學性監(jiān)測（半年一次）。有報告、通知單、隔離措施個人防護用品銳器傷處理標準預防、手衛(wèi)生、無菌操作。診療時，先早產(chǎn)兒，后足月兒；先非感染患兒，后感染患兒。每個房間內設非手觸式水龍頭及干手設施。重復使用呼吸機管路，集中送消毒

17、供應中心消毒。藍光箱、暖箱每日清潔，并更換，患兒長期使用的應每周消毒一次；濕化瓶每日清洗消毒。接觸患兒皮膚粘膜物品一人一用一消毒。奶瓶由供應中心統(tǒng)一配送。奶頭清洗后，高溫或微波消毒。被服、衣物每日更換一次。無菌物品與非無菌物品分開放置。分類收集、無混裝針頭等利器放入利器盒做好醫(yī)療廢物交接登記醫(yī)師與床位數(shù)比：0.3:1護士與床位數(shù)比：0.6:1主任：3年以上新生兒專業(yè)崗位工作經(jīng)驗，副高以上專業(yè)技術職務護士長：主管護士以上，2年以上工作經(jīng)驗成立科室院感管理小組，職責明確，工作記錄齊全。第40頁，共54頁。外科手術切口監(jiān)測目標性監(jiān)測人群：開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查術開腹結腸切除術、乙狀結腸

18、切除術單獨乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除/部分乳房切除剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮+附件切除發(fā)熱38；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；術后24小時仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染。登記線索:交接本、手術記錄、醫(yī)囑單、麻醉單填寫手術記錄表、觀察切口情況,查閱病歷、詢問醫(yī)生、觀察換藥情況住院期間無感染癥狀樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結果術后隨訪30天（有植入物者隨訪1年）找到病原菌未找到病原菌，白細胞+無切口感染懷疑感染涂片陰性確診感染通知感控到醫(yī)院診治第41頁，共54頁。報告院內感染科作好登記記錄1. 每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測醫(yī)護人員進行交流，并密切觀

19、察與感染有關因素。2. 每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術病人情況線索、手術數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。3. 病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術后填寫登記，核實電話號碼，告知出院注意事項，術后每月回訪。4. 隨時干預監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。管理部門對數(shù)據(jù)分析、每季度總結、反饋、發(fā)現(xiàn)問題進行處理第42頁，共54頁。手術部位感染防控 (SSI)應涵蓋圍手術期的各項要素 術前 術中 術后包括：正確備皮:時間手術當日，方式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛患者血糖控制正確使用抗菌藥物手術器械的滅菌手術過程的無菌操作避免患者的低體溫做好手衛(wèi)生等一系列措施。統(tǒng)計手術切口感染率第43頁，共54頁?，F(xiàn)場抽考查看資

20、料 現(xiàn)場評價 現(xiàn)場詢問 抽查病歷 現(xiàn)場檢查 第44頁，共54頁。1、每個科室抽考2人六步洗手法， 計算洗手正確率；2、查看2名醫(yī)務人員在進行操作（進行引流、穿刺、換藥等操作時）、接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。現(xiàn)場抽考第45頁，共54頁。查看資料醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關知識學習培訓記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質量自查及持續(xù)改進記錄本科室重點環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“OA”網(wǎng)）重點人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記紫外線燈或空氣消毒機維護保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本。第46頁，共54頁?，F(xiàn)場評價 ICU的設置、流程和布局等是否符合要求手衛(wèi)生設施、手消毒劑配

21、備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。第47頁，共54頁。隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責，感染委員會成員應知曉醫(yī)院感染管理委員會開會內容。隨機詢問醫(yī)護人員醫(yī)院感染核心制度醫(yī)院感染診斷標準本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序（職能科室、臨床科室、微生物實驗室）？耐藥菌防控：多重耐藥菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么？（監(jiān)測資料）發(fā)現(xiàn)MDR如何管理？重點部位醫(yī)院感染防控醫(yī)療廢

22、物分類及處置手衛(wèi)生：手衛(wèi)生如何管理，是否持續(xù)改進與提高？消毒隔離現(xiàn)場詢問訪談 第48頁，共54頁。職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況：職業(yè)防護原則是什么？一級、二級、三級防護是什么？被針刺傷后如何正確處理？職業(yè)暴露上報，追蹤管理？詳列防護用品清單，固定位置放置。科室感控小組人員組成，都開展了哪些活動？科室質量管理小組定期活動記錄，各項工作是如何持續(xù)改進的？你認為貴科最薄弱的感控環(huán)節(jié)是什么？貴科從哪些環(huán)節(jié)進行感控管理的？重點管理的項目是什么？至少知道近2個月來，科室感染培訓題目、內容、主講人,現(xiàn)場查看培訓內容落實情況。貴科醫(yī)院感染率是多少？最常見的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

23、染病例如何上報的？第49頁，共54頁。院感對你科室的質量安全指標是什么？是否做過持續(xù)改進案例？是否定期開展風險評估？病原微生物送檢時機、如何正確采樣？病原微生物送檢率是否符合三甲要求感染病例病原微生物送檢率70%，三聯(lián)抗菌藥物應用前100%，治療性抗菌藥物使用前30%，限制級抗菌藥物應用前50%，特殊級抗菌藥物應用前80%一次性物品如何管理？科室是否取消浸泡？所有重復使用的醫(yī)療器械是否統(tǒng)一由消毒供應室集中處理？凈化系統(tǒng)（重點科室）、空氣消毒機如何管理？地表、物表、儀器、設備是如何清潔、消毒管理的？常用的“84”配比是多少？三導管包括哪些？（深靜脈置管、導尿管、氣管插管）如何管理？是否每日評估拔管指證（重點科室