肺脹(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)診療方案(共8頁)

1、內(nèi)一科診療方案 PAGE 8肺脹（慢性(mn xng)阻塞性肺疾病急性發(fā)作）診療方案一、診斷(zhndun)（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準：參照慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療(zhnlio)指南（2011版）（中華中醫(yī)藥學(xué)會，2011年）進行診斷。（1）主要癥狀為慢性咳嗽，咯痰，呼吸困難。（2）既往有危險因素接觸史，如吸煙、感染等。（3）存在不完全可逆性氣流受限，F(xiàn)EV1/FVC70%。2. 西醫(yī)診斷標準：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會，2007年），屬于COPD的患者。 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性

2、咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進行肺功能檢查。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。（二）病期診斷1. 急性加重期：急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)用藥。通常在疾病過程中，短期內(nèi)患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的

3、表現(xiàn)。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。2006年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）首次將急性加重期定義為在COPD病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰急性加重，病情變化大于每日自然病程變化程度，并且需要改變?nèi)粘Ｖ委煼桨浮?.穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀(zhngzhung)穩(wěn)定或癥狀輕微。（三）證候診斷(zhndun)1.外寒內(nèi)飲證：咳逆喘滿不得臥，氣短息促，咯痰( tn)稀白量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，面色青暗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。2.痰熱郁肺證：咳嗽喘急，胸滿氣粗，咯痰色黃或白，粘稠難咯，身熱，煩躁，汗出不暢，口渴欲飲，溲黃，便

4、干。舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。3.痰濁壅肺證：胸膺滿悶，短氣喘息，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，畏風易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡或淡胖，苔薄膩或濁膩，脈細滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑。1.應(yīng)急措施 肺脹急性發(fā)作期出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)積極采取措施予以救治。（1）消化道出血：鼻飼冰鹽水50ml加10g云南白藥。保留1小時。（2）出現(xiàn)喘脫危證的患者可以選用中藥注射液如生脈注射液、參附注射液、參麥注射液等。（3）出現(xiàn)痰熱內(nèi)閉清竅、神識昏蒙者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每6-8小時1次，鼻飼。2.辨證論治（1）外寒內(nèi)飲證治法：溫肺散寒，化

5、飲平喘。方藥：溫肺蠲飲湯 麻黃6g 桂枝10g 白芥子10g 細辛3g 陳皮10g 半夏15g 五味子10g 白芍15g紫苑10g 杏仁10g 飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，可加生石膏清郁熱；面色青暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗者，加桃仁、紅花、當歸等活血化瘀。若水腫，咳喘不得臥者，加葶藶子、防己、澤瀉以瀉肺利水。（2）痰熱郁肺證治法：清肺化痰(hu tn)，降逆平喘。方藥(fngyo)：清肺化痰湯 桑白皮10g 黃芩(hun qn)15g 杏仁10g 魚腥草20g 海浮石20g 蘆根15g 浙貝10g 半夏10g 陳皮10g 前胡10g 瓜蔞15g 甘草6g痰鳴喘息不能臥者，加葶藶子以瀉肺平喘；痰熱傷津

6、，口干舌燥者，加花粉、知母、麥冬以生津潤燥。若腑氣不通，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實以通腑泄熱。（3）痰濁壅肺證治法：健脾化痰，降氣平喘。方藥：降肺化痰湯 陳皮10g 半夏10g 茯苓10g 膽南星10g 蘇子15g 石菖蒲10g 枳實10g 厚樸6g 前胡10g 白芥子6g 萊菔子10g 甘草6g 痰多胸滿不能平臥者，加葶藶子、桑白皮以瀉肺祛痰；若痰濁郁而化熱，痰粘不爽者，加黃芩、瓜蔞、天竺黃以清化痰熱；若痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌淡暗有瘀斑者，加桃仁、赤芍以活血化瘀。（二）辨證選擇中成藥制劑及中藥注射劑1.寒喘祖帕顆粒 成分：小茴香、芹菜子、神香草、玫瑰花、蕓香草、蕁麻子、鐵線蕨、胡蘆巴、甘草。

7、功效：鎮(zhèn)咳，化痰，溫肺止喘。適用于急性發(fā)作期外寒內(nèi)飲證患者。 用法：口服，一次6g，一日2次。2.痰熱清注射液 成分：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹。 功效(gngxio)：清熱化痰。適用于急性發(fā)作期痰熱郁肺證患者。 用法(yn f)：每日1次，每次20ml，加入250ml葡萄糖或鹽水，靜脈滴注。3.葶貝膠囊(jio nn) 成分：罌粟殼、桔梗、知母、陳皮、大黃制、石膏、苦杏仁、紫蘇葉、款東花制、百部制、半夏姜制、川貝母、炙甘草。 功效：清肺化痰，止咳平喘。適用于急性發(fā)作期痰熱郁肺證患者。 用法：口服，一次2粒，一日一次。4止嗽化痰膠囊 成分：葶藶子、麻黃、川貝、杏仁、石膏、黃芩、代赭石。

8、 功效：清肺化痰，止嗽定喘。適用于急性發(fā)作期痰熱郁肺證患者。 用法：口服，一次2粒，一日一次。5.消咳喘 成分：滿山紅。 功效：止咳，祛痰，平喘。適用于急性發(fā)作期痰濁壅肺證患者。 用法：口服，一次2粒，一日3次。6. 強力枇杷膠囊 成分：枇杷葉、罌粟殼、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷腦。 功效：養(yǎng)陰斂肺，鎮(zhèn)咳祛痰。適用于急性發(fā)作期痰濁壅肺證患者。 用法：口服，一次2粒，一日3次。（三）針灸治療 可選取定喘、大杼、風門、肺俞，魚際、太淵、合谷等穴位?？人蕴刀嗉迂S隆，咽癢咳嗽加天突、列缺，食少納呆加足三里，熱甚加曲池、大椎，氣虛、乏力重者加關(guān)元。發(fā)作期以標實為主，針刺多予瀉法；穩(wěn)定期則注重補虛扶正

9、，應(yīng)以補法為主?；A(chǔ)選穴：列缺、尺澤、天突、肺俞、定喘。（四）其他療法根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：平衡罐、刮痧、耳穴壓豆、穴位貼敷等。平衡罐可選取背部膀胱經(jīng)。耳穴：肺、腎、三焦、角窩中貼敷：肺俞、腎俞、氣海(q hi)、足三里內(nèi)科(nik)基礎(chǔ)治療 參照(cnzho)2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”（2007年修訂版）治療方案進行實施，包括根據(jù)癥狀和血氣等評估病情的嚴重程度、控制性氧療、抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、機械通氣以及其他治療措施。（六）護理1.按內(nèi)科護理常規(guī)進行。2.密切觀察生命體征及喘息、浮腫、咳嗽、咳痰等

10、癥狀的變化，若患者出現(xiàn)神志不清或煩躁不安，面色青紫或冷汗等癥狀，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，并做好護理記錄。3.出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少、動則喘促、紫紺，立即給予低流量持續(xù)吸氧，觀察吸氧效果并做好氣管插管或氣管切開準備工作，隨時準備協(xié)助醫(yī)師進行搶救。4.定時監(jiān)測血氧飽和度。5.重癥患者絕對臥床休息，胸悶、喘息者取半臥位。6.做好口腔及皮膚護理，浮腫者記錄出入量。7.鼓勵患者咳嗽、翻身拍背、促進排痰，痰粘稠難咯時，予以霧化吸入，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。8.飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣煎炸或過甜過咸之品。有心衰和水腫者給予低鹽或無鹽飲食。9.做好病人情志護理，減輕患者的精神負擔，樹立

11、戰(zhàn)勝疾病的信心。三、療效評價（一）評價標準： 臨床癥狀和呼吸困難為評價指標，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結(jié)束后進行評價。表1 臨床癥狀評分表項目得分評分標準癥狀0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咯痰無晝夜咳痰1020ml晝夜咳痰2030ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發(fā)，不影響正常活動多數(shù)日?；顒影l(fā)生但休息時不發(fā)生休息時亦發(fā)生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時作，活動加重胸悶較甚，休息時亦發(fā)生氣短無較重活動時即感氣短稍事活動時即感氣短休息時即感氣短乏力無精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無口唇輕度紫紺口唇指甲中度青紫口唇指甲嚴重紫紺總分

12、表2 呼吸困難(h x kn nn)量表測評（依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表進行評價）mMRC分級mMRC評估呼吸困難嚴重程度判別0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難 I級我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短 II級我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息 III級我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 IV級我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 （二）評價(pngji)方法采用尼莫地平法進行(jnxng)評價：（治療前-治療后） 治療前100%。臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善70。 顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50

13、X70。有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30X50。無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30。四、中醫(yī)治療難點分析由于(yuy)肺脹目前尚無理想的治療方法，是醫(yī)務(wù)界的一大挑戰(zhàn)，因此求治于中醫(yī)者甚眾。肺脹患者肺功能呈進行性下降過程，活動耐力降低(jingd)，病情反復(fù)發(fā)作，多與急性感染有關(guān)，患者長期使用抗菌素，導(dǎo)致多重耐藥。感染發(fā)病過程中，往往菌毒并存，因此尋找提高抗菌素療效、減少耐藥、菌毒并治的有效治療途徑是中醫(yī)藥治療肺脹的切入點。肺脹具有冬重夏輕的特點，冬病夏治已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺脹的防治，但是各地方法不統(tǒng)一，不規(guī)范(gufn)，療效不確切。由于肺脹為慢性疾病，病程長，需長期服藥，因

14、中藥煎煮不方便及口感較差，往往影響患者的依從性，不能堅持長期口服中藥湯劑。 為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在防治肺脹中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本專科擬提出如下解決措施和思路，有待進一步完善。1.開展肺脹急性加重期患者的監(jiān)測和中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕、中度病情的肺脹患者，今后亦可重點研究對肺脹重癥患者的救治，通過中醫(yī)藥的介入以清熱宣肺、化痰止咳、調(diào)補肺腎等方法，在對患者整體調(diào)節(jié)，減少耐藥、菌毒并治、提高免疫力等方面進行深入研究。2.開展冬病夏治法規(guī)范化研究。挖掘整理與冬病夏治相關(guān)的中醫(yī)藥文獻與方法，結(jié)合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)手段，形成具有中醫(yī)藥特色和確切療效的冬病夏治方案，在重點?？茀f(xié)助組內(nèi)開展臨床驗證研究。3.慢阻肺（肺脹）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，慢阻肺（肺脹）患者因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量，并造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，因此研制適用于慢阻肺患者長期口服的本科室特色中成藥制劑（有效改善癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，同時對于肺功能也有一定改善；服用方便，病人容易接受，保證患者的依從性）勢在必行。4.在患者中推廣