臂叢神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)與診斷課件(PPT 71頁)

1、臂叢神經(jīng)損傷的解剖與臨床診斷第1頁，共71頁。歷 史 回 顧1768 Smellie 產(chǎn)癱1874 Flpubert 成人臂叢損傷1875 Erb 上干損傷1885 Klumpke 下干損傷1886 Thorbum 手術(shù)修復(fù)1966 巴黎圓桌會議結(jié)論悲觀 20世紀(jì)60年代 看到曙光第2頁，共71頁。病 因第3頁，共71頁。 病 因 上海華山醫(yī)院病因?qū)ψ矀麪坷瓊麎涸覀懈顐麡審梻a(chǎn)傷藥物性損傷手術(shù)傷其他傷 百分比 64.3% 33.7% 24.6% 6.1% 3.2% 10.8% 0.6% 0.4% 1.5%第4頁，共71頁。病 因 中山大學(xué)一附院病因?qū)ψ矀麪坷瓊麎涸覀懈顐a(chǎn)傷其他傷 百分比

2、60% 15% 12% 3% 10% 2%第5頁，共71頁。發(fā) 病 機(jī) 制基本機(jī)制為頭頸分離造成神經(jīng)根撕脫對撞性暴力最常引起臂叢上干損傷持續(xù)性牽拉常導(dǎo)致臂叢下干損傷第6頁，共71頁。病理類型 （Sunderland分類）分度病理特點(diǎn)自行恢復(fù)可能性預(yù)后神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，損傷遠(yuǎn)端不發(fā)生Walln變形34周佳神經(jīng)軸突中斷，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生Walln變形 可自行恢復(fù)以12mm速度生長較佳軸突與神經(jīng)內(nèi)膜中斷，但神經(jīng)束膜連續(xù)性存在有自行恢復(fù)的可能，但恢復(fù)不完全尚可神經(jīng)束膜嚴(yán)重?fù)p傷或中斷，外膜也損傷，但神經(jīng)干連續(xù)性存在很少能自行恢復(fù)需手術(shù)修復(fù)一般神經(jīng)干連續(xù)性中斷需手術(shù)修復(fù)較差第7頁，共71頁。病理類型 （Seddo

3、n分類）1級：機(jī)能性麻痹 無髓鞘的退行性變 運(yùn)動障礙而無肌肉萎縮，痛覺遲鈍 而未消失 數(shù)日或 數(shù)周可完全恢復(fù)，不留后遺癥。 第8頁，共71頁。病理類型 （Seddon分類）2級：軸索斷裂 髓鞘發(fā)生退行性變 神經(jīng)的支持結(jié)構(gòu)（神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi) 膜）未受到損害，運(yùn)動感覺喪失，肌肉廢 用性萎縮和營養(yǎng)性改變 臨床預(yù)后好 第9頁，共71頁。病理類型 （Seddon分類）3級：神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全性損害，不但神經(jīng)纖維受到損 害，支持結(jié)構(gòu)也遭到損害 預(yù)后最差第10頁，共71頁。第11頁，共71頁。應(yīng) 用 解 剖第12頁，共71頁。臂叢神經(jīng)的分支 根的分支 干的分支 束的分支 終末支第13頁，共71頁。根的分支

4、 頸5神經(jīng)根分支 肩胛背神經(jīng) （C3,4,5） 提肩胛肌 菱形肌 膈神經(jīng)（C2,3,4,5） 膈肌第14頁，共71頁。根的分支 頸5,6,7神經(jīng)根分支 胸長神經(jīng) 前鋸肌 臨床意義 C5,6,7神經(jīng)根斷裂胸長神經(jīng)損傷前鋸肌麻痹翼狀肩 實(shí)際臨床上翼狀肩很少出現(xiàn)，原因： 1 前鋸肌除受胸長神經(jīng)支配外，90的前鋸肌受肋間 神經(jīng)支配 2 C5,6,7神經(jīng)根損傷時不但損傷了胸長神經(jīng)，同時伴 有胸部肌及上肢肌癱瘓，減輕了肩胛骨脊柱緣向后 翹起的力量第15頁，共71頁。根的分支 頸5,6,7,8神經(jīng)根分支 斜角肌肌支 頸長肌肌支臨床意義 頸椎間盤突出壓迫或刺激這些肌支可引起痙攣，致斜角肌間隙狹窄及第一肋抬高，

5、壓迫臂叢神經(jīng)根，頸椎病的患者可同時出現(xiàn)臂叢神經(jīng)血管受壓的癥狀第16頁，共71頁。干的分支 肩胛上神經(jīng)： 上干的分支，來自C5神經(jīng)， 支配岡上、岡下肌 臨床意義 岡上岡下肌有無萎縮可作為鑒別頸5,6與上干損 傷的重要定位證據(jù)，岡上岡下肌正常者為干以 下?lián)p傷，有肌萎縮者為神經(jīng)根性損傷第17頁，共71頁。干的分支鎖骨下肌支 臂叢神經(jīng)上干前股發(fā)出 臨床意義 胸廓出口綜合癥手術(shù)時，應(yīng)將此神經(jīng)切 斷，使該肌萎縮有利于肋鎖間隙的增寬。第18頁，共71頁。束的分支 外側(cè)束 胸前外側(cè)神經(jīng)，由C5,6,7神經(jīng)纖維組成，支配胸大肌鎖骨部 內(nèi)側(cè)束 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)，由C7,8T1神經(jīng)纖維組成，支配胸大肌胸肋部 臨床意義：

6、 胸大肌正常臂叢神經(jīng)損傷平面在束支部鎖骨下探查 胸大肌萎縮臂叢神經(jīng)損傷平面在束以上鎖骨上探查 胸大肌鎖骨部萎縮C5,6,7神經(jīng)根及臂叢上干損傷； 胸大肌胸肋部萎縮C7,8T1神經(jīng)根及臂叢下干情況 第19頁，共71頁。束的分支后束 上肩胛下神經(jīng) 肩胛下肌 下肩胛下神經(jīng) 肩胛下肌、大圓 ?。–56） 胸背神經(jīng) 背闊?。–6,7,8） 臨床意義 背闊肌正常大圓肌萎縮損傷平面在臂叢上干 背闊肌萎縮大圓肌正常損傷平面在臂叢中干 背闊肌大圓肌均萎縮上中干損傷或后束損傷 第20頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支腋神經(jīng) C5,6組成 后束發(fā)出 支配小圓肌三角肌 穿四邊孔，易受鉗夾， 造成雙重?fù)p傷，修復(fù)后 恢復(fù)差的原

7、因之一第21頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支橈神經(jīng) C5,6,7,8T1組成 后束的延續(xù) 支配上肢伸肌 特點(diǎn) 肱三頭肌由全部臂叢神經(jīng)根支配，功能完全喪失提示全臂叢神經(jīng)損傷橈神經(jīng)在腋部肱三頭肌分支以上完全損傷 兩種情況的鑒別看臂叢殘存其 神經(jīng)功能第22頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支肌皮神經(jīng) C56組成 由外側(cè)束發(fā)出 支配 肱肌 肱二頭肌 喙肱肌第23頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支 正中神經(jīng)（外側(cè)根） C56組成 外側(cè)束發(fā)出 支配 旋前圓肌 橈側(cè)腕屈肌 特點(diǎn) 感覺纖維運(yùn)動纖維 感覺根第24頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)根） C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 掌長肌指淺屈肌指深屈 肌尺側(cè)半大魚際肌

8、群（拇內(nèi)收肌及拇短屈肌 尺側(cè)半除外）橈側(cè)兩塊蚓狀 肌 特點(diǎn) 運(yùn)動纖維感覺纖維 運(yùn)動根第25頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支尺神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出支配 尺側(cè)腕屈肌屈指深肌尺 側(cè)半小魚際肌群全部骨 間肌尺側(cè)兩塊蚓狀肌拇 內(nèi)收肌及拇短屈肌尺側(cè) 半第26頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 臂內(nèi)側(cè)皮膚 臂內(nèi)側(cè)皮膚尚接受T2的肋臂神經(jīng)支配，即使臂叢神經(jīng)完全損傷，臂內(nèi)側(cè)感覺仍然存在第27頁，共71頁。臂叢神經(jīng)終末支前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺臨床意義 該區(qū)無其他神經(jīng)代償，一旦神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)異常即提示起始部C8T1在第一肋處受壓，

9、有較重要的定位作用第28頁，共71頁。臂叢神經(jīng)根的功能支配第29頁，共71頁。C5: 神經(jīng)纖維數(shù) 873833027主要組成：腋神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 三角?。缤庹梗?岡上岡下?。缟吓e，肩外展啟動）參與組成：肌皮神經(jīng)（喙肱?。?橈神經(jīng)（肱橈肌） 正中神經(jīng)（旋前圓?。?肩胛背神經(jīng)（提肩胛?。┑?0頁，共71頁。C6: 神經(jīng)纖維數(shù) 1422739036主要組成：肌皮神經(jīng) 肱二頭?。ㄖ馇﹨⑴c組成：腋神經(jīng)（小圓肌） 橈神經(jīng)（旋后肌，肱三頭肌外側(cè)頭，橈側(cè)腕伸?。?正中神經(jīng)（橈側(cè)腕屈?。?胸前外側(cè)神經(jīng)（胸大肌鎖骨頭） 第31頁，共71頁。 C5（腋神經(jīng)）+ C6（肌皮神經(jīng)）上干肩外展 肘屈曲第32頁，共

10、71頁。C7: 神經(jīng)纖維數(shù) 1809540576主要組成：橈神經(jīng) 肱三頭肌長頭（伸肘） 橈側(cè)腕伸?。ㄉ焱螅?伸指總肌（伸指）參與組成：肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 胸背神經(jīng) （肱?。ㄇ笢\?。ǔ邆?cè)腕屈?。?（背闊?。?第33頁，共71頁。 肱三頭肌 背闊肌 C7 伸指總肌 尺側(cè)腕屈肌 第34頁，共71頁。C8: 神經(jīng)纖維數(shù) 1463641246主要組成：正中神經(jīng)（掌長肌，屈拇長肌，屈指伸?。﹨⑴c組成：橈神經(jīng)（尺側(cè)腕伸肌，拇長伸?。?尺神經(jīng)（指深屈?。?胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部） 肩胛下神經(jīng)（肩胛下?。?第35頁，共71頁。T1: 神經(jīng)纖維數(shù) 1210235600主要組成：尺神經(jīng) 手內(nèi)在?。?/p>

11、對掌對指，伸指間關(guān)節(jié)）參與組成：橈神經(jīng)（示、小指固有伸?。?正中神經(jīng)（旋前方肌、大魚際肌橈側(cè)半） 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 第36頁，共71頁。 C8（正中神經(jīng)）+ T1（尺神經(jīng)）下干指屈曲指伸指拇指對掌對指第37頁，共71頁。肩關(guān)節(jié)上舉 岡上?。–5） 岡下?。–6）外展 三角肌（C5、6）第38頁，共71頁。肘關(guān)節(jié) 伸肘 肱三頭?。–6、7） 屈肘 肱二頭肌（C5、6）第39頁，共71頁。腕關(guān)節(jié) 背伸 橈側(cè)腕長伸肌（C5、6） 橈側(cè)腕短伸肌（C7） 尺側(cè)腕伸?。–8，T1） 掌屈 橈側(cè)腕屈肌（C5、6） 尺側(cè)腕屈?。–7） 掌長?。–8，T1）第40頁，共71頁。指關(guān)節(jié) 拇指腕掌關(guān)節(jié)

12、對掌 正中神經(jīng) 對指 尺神經(jīng)第41頁，共71頁。指關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 伸直：橈神經(jīng)（C8） 屈曲：尺神經(jīng)（T1）第42頁，共71頁。指關(guān)節(jié) 指間關(guān)節(jié) 伸直：尺神經(jīng)（ T1 ） 屈曲：正中神經(jīng)（ C8 ）第43頁，共71頁。臂叢解剖規(guī)律C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲 C7 橈神經(jīng) 伸肌群 伸肘伸腕C8 正中神經(jīng) 屈肌群 屈腕屈指T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 拇對掌指伸直第44頁，共71頁。臂叢神經(jīng)損傷的診斷1.有無臂叢神經(jīng)損傷上肢五大神經(jīng)中任何兩組的聯(lián)合損傷手部三大神經(jīng)中任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙手部三大神經(jīng)中任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷 第45頁，共71頁。臂叢神經(jīng)

13、損傷的診斷2 確定臂叢神經(jīng)損傷的部位區(qū)別鎖骨上下部損傷 鎖骨上部臂叢根干部 鎖骨下部臂叢束支部 鎖骨部臂叢股部方法 胸大肌鎖骨部C5、6 背闊肌C7 胸大肌胸肋部C8T1 第46頁，共71頁。臂叢神經(jīng)損傷的診斷胸大肌正常 外側(cè)束以下病變（鎖骨下部）胸大肌異常 外側(cè)束以上病變（鎖骨上部）第47頁，共71頁。臂叢神經(jīng)損傷的診斷背闊肌正常 后側(cè)束以下（鎖骨下部）背闊肌異常 后側(cè)束以上（鎖骨上部）第48頁，共71頁。臂叢神經(jīng)損傷的診斷束支的定位診斷 后側(cè)束 上干 C5完全C67不完全 T1完全C678不完全 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) C8完全C67T1不完全 下干或內(nèi)側(cè)束 外側(cè)束 C

14、6完全性C578不完全性 第49頁，共71頁。節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別 節(jié)前 節(jié)后創(chuàng)傷程度 嚴(yán)重，常并發(fā)骨折 較輕 昏迷史 有 無疼痛 劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 不明顯 聳肩受限 有 較輕Horner征 陽性 陰性NAP 存在 消失SAP 消失 消失第50頁，共71頁。節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別 節(jié)前 節(jié)后特殊檢查 脊髓造影 袖口表現(xiàn) （） 軸突反射 存在 （） 組織胺反應(yīng) 三聯(lián)表現(xiàn) （）術(shù)時情況 神經(jīng)連續(xù)性 不存在 存在 椎孔附近 空虛感 殘存神經(jīng)根 鎖骨神經(jīng)腫塊 常見 少見第51頁，共71頁。不同部位損傷的診斷C56根性撕脫傷 病史：往往有肩部對撞性暴力 肩上舉、屈肘功能喪失 C56神經(jīng)支配區(qū)感覺消失 斜方肌萎縮，聳肩受限第52頁，共71頁。不同部位損傷的診斷C8T1根性撕脫傷 病史：往往上肢有向遠(yuǎn)側(cè)前拉暴力 拇指對掌對指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能 手及前臂尺側(cè)感覺消失 Horner征陽性第53頁，共71頁。不同部位損傷的診斷全臂叢根性撕脫傷 病史：持續(xù)較大暴力，往往有昏迷史 上肢均不能活動 除上臂內(nèi)側(cè)有感覺外其余均消失第54頁，共71頁。臂叢神經(jīng)損傷診斷小結(jié)有無臂叢損傷兩大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷兩塊肌肉檢查 （胸大肌背闊?。┕?jié)前節(jié)后鑒別兩個體