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文檔簡(jiǎn)介

1、膿毒血癥sepsis第1頁(yè),共23頁(yè)。一、定義 膿毒血癥(sepsis): 是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等,激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng),產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì),引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),并進(jìn)一步作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng),造成組織、細(xì)胞破壞,代謝紊亂,功能障礙,甚至多器官功能衰竭,導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。第2頁(yè),共23頁(yè)。二、膿毒癥的相關(guān)定義: SIRS:由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)膿毒癥“sepsis”一詞來(lái)源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉”。是指由 感染引發(fā)的SIRS,總結(jié)為機(jī)體對(duì)感

2、染的全身性反應(yīng)嚴(yán)重膿毒血癥:膿毒癥伴發(fā)至少一個(gè)急性臟器功能障礙或組織低 灌注或低血壓狀態(tài)膿毒性休克(septic shock):膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復(fù)蘇 后難以糾正的低血壓MODS:機(jī)體在遭受?chē)?yán)重感染等急性應(yīng)激性損害24小時(shí)后,同時(shí)或序 貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征感染-SIRS-SEPSIS-重癥SEPSIS-SEPTIC SHOCK-MODS第3頁(yè),共23頁(yè)。免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥反應(yīng)(SIRS)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))

3、免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加第4頁(yè),共23頁(yè)。三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會(huì)議 1991 芝加哥會(huì)議2001 華盛頓會(huì)議2002 巴塞羅那會(huì)議2004 新奧爾良會(huì)議2008 sepsis guideline美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)合會(huì)議委員在芝加哥商討達(dá)成共同共識(shí),對(duì)sepsis及其相關(guān)名詞術(shù)語(yǔ)作出明確定義,推薦在今后臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念和標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)華盛頓“國(guó)際膿毒癥”會(huì)議,在明確sepsis定義的基礎(chǔ)上,起草了嚴(yán)重感染和感染性休克指南巴塞羅那宣言目標(biāo):在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC) 開(kāi)始SSC(Surv

4、iving Sepsis Campaign)重新討論嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南。指南強(qiáng)調(diào)病因治療,忽視整體治療,于2004年發(fā)表在Care Med雜志上由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度激烈全身炎癥反應(yīng),并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn),其發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性。第5頁(yè),共23頁(yè)。四、流行病學(xué) 美國(guó):750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲(SOAP):ICU病人膿毒癥患病率35%,病死率27%法國(guó):1979年 83/10萬(wàn),2000年 240/10萬(wàn)19581997年文獻(xiàn):膿毒癥休克的死亡率下降, 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)

5、是增加的病原微生物學(xué)(嚴(yán)重膿毒癥和休克)革蘭陰性菌,以往多 革蘭陽(yáng)性菌 真菌寄生蟲(chóng)感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽(yáng)性菌和真菌所致的比重越來(lái)越大膿毒癥的診斷并不一定需要陽(yáng)性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press)Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 第6頁(yè),共23頁(yè)。四、流行病學(xué) 第7頁(yè),共23頁(yè)。五、sepsis的診斷: SIRS+組織低灌注與休克+臟器功能障礙或衰

6、竭SIRS的診斷依據(jù):T38或36P90次分R20次/分或過(guò)度通氣 PaCO232mmHg WBC 12.0 109/L或 4mmol/L的患者立即開(kāi)始液體復(fù)蘇復(fù)蘇目標(biāo) 1CCVP 8-12mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg(應(yīng)用縮血管藥物)尿量0.5ml/kgh中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度70%或混合靜脈65%如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度的目標(biāo)值 2C考慮進(jìn)一步補(bǔ)液;輸注濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%和/或開(kāi)始注射多巴酚丁胺,最大劑量20ugkg-1min-1推薦晶體液用于初始復(fù)蘇治療1B 當(dāng)需要大量晶體液時(shí)建議應(yīng)用白蛋白2C 膿毒癥指南,2012第10頁(yè),共23頁(yè)。感染的診斷與控制 抗生素治

7、療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng),但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用(45min內(nèi)完成送檢) 1C獲取兩次或以上的血培養(yǎng)1C1份經(jīng)皮穿刺留取,1份經(jīng)逐個(gè)血導(dǎo)管留取,除非導(dǎo)管為近期(48h)留置,不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)留取。及時(shí)的影像學(xué)檢查,以確定潛在感染灶,一旦明確,及時(shí)采集病原學(xué)標(biāo)本影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù):對(duì)感染的定位也越來(lái)越準(zhǔn)確, 使得必要時(shí)行外科手術(shù)成為可能 致病微生物的確立:早期選擇抗感染藥物,對(duì)感染的控制越來(lái)越有經(jīng)驗(yàn) 膿毒癥指南,2012第11頁(yè),共23頁(yè)。感染的診斷與控制 在確診嚴(yán)重膿毒癥 1C和膿毒性休克 1B1h內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素:選擇可能覆蓋所有可能的致病微生物

8、(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的廣譜抗生素,并保證充分的組織穿透濃度 1B每天重新評(píng)估抗生素是否有降級(jí)可能,以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥,減少藥物毒性并降低費(fèi)用 1B抗生素療程限制在7-10天 2C建議對(duì)病毒源性的患者盡早進(jìn)行抗病毒治療 2C 如果可行的話,在確診12h內(nèi)采取措施控制傳染源1C 如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源,應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除 UG膿毒癥指南,2012第12頁(yè),共23頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)的處理初始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP 65mmHg 1C去甲腎上腺素:作為首選血管升壓藥物1B腎上腺素:為優(yōu)先替代選擇(加用或替代) 2B不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療1A所有應(yīng)用血管活性藥物的患者

9、在可能的情況下盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)UG在心臟充盈壓升高或低心排血量提示心功能不全,或者盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo),仍然持續(xù)存在低灌注征象時(shí),推薦使用多巴酚丁胺1C多巴胺VS去甲腎上腺素:2010年Backer總死亡率:兩組間無(wú)明顯差異多巴胺組:心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒多巴胺組:心源性休克亞組死亡率顯著高膿毒癥指南,2012第13頁(yè),共23頁(yè)。成分輸血 HB7.0g/dL時(shí),才輸注紅細(xì)胞,使HB達(dá)到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情況下(如心肌缺血,嚴(yán)重低氧血癥,急性出血,紫紺性心臟病或乳酸酸中毒)要求更高的血紅蛋白濃度在沒(méi)有出血、沒(méi)有進(jìn)

10、行有創(chuàng)操作時(shí),不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 2D不推薦使用抗凝治療 1B以下情況考慮輸注血小板 2D不論有無(wú)明顯出血,血小板計(jì)數(shù)5000/mm3(5109/L)血小板計(jì)數(shù)為50109/L)膿毒癥指南,2012第14頁(yè),共23頁(yè)。血糖控制 建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理,當(dāng)連續(xù)2次血糖水平 10mmol/L開(kāi)始使用胰島素,確定上限目標(biāo)血糖10mmol/L 而非6.0mmol/L 1A相關(guān)研究表明:研究?jī)山M目標(biāo)血糖值分別為4.56.1mmol/L 和 10mmol/L結(jié)果:90天死亡率: 27.5% vs 24.9%, 平均血糖 :6.4mmol/L vs

11、8.0mmol/L 低血糖發(fā)生率: 6.8% vs 0.5%2001年:強(qiáng)化胰島素治療研究(4.46.1mmol/L)單中心SICU2005年:VISEP(4.46.1mmol/L) 多中心研究2009年:NICE-SUGAR(7.0g/dL抗生素前留取標(biāo)本入院1h內(nèi)使用抗生素血糖范圍控制在10mmol/L 若無(wú)禁忌,取半坐臥位,以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜,每日喚醒計(jì)劃用藥護(hù)理第16頁(yè),共23頁(yè)。血培養(yǎng)的采集 什么是血培養(yǎng)? 將新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基上,在一定溫度、濕度條件下,使對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并對(duì)其進(jìn)行鑒別,從而確定病原菌的一種人工

12、培養(yǎng)法。血培養(yǎng)的目的:1、明確診斷是何種病原菌感染2、減少抗菌藥物的誤用和濫用3、改善患者的預(yù)后4、降低患者的病死率5、減少醫(yī)療花費(fèi)第17頁(yè),共23頁(yè)。血培養(yǎng)的采集 什么時(shí)候采血?1、盡可能在抗菌藥物使用前和采取降溫措施之前2、對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物的病人最好在下次用藥前采集3、寒戰(zhàn)和高熱初期時(shí)采血可提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率4、懷疑血液感染時(shí)盡早采血,無(wú)須強(qiáng)調(diào)T 39度才抽血而錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)選擇什么工具進(jìn)行抽血?1、一次性注射器抽血:需更換針頭后方能將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶。2、一次性采血針抽血:可直接接血培養(yǎng)瓶(不需要更換針頭)成人8-10ml,兒童1-5ml第18頁(yè),共23頁(yè)。血培養(yǎng)的采集 1、查看醫(yī)囑與條碼

13、號(hào)是否正確2、明確患者需作的 檢查項(xiàng)目,決定 采血量及采血管3、明確需作檢查項(xiàng) 目的注意事項(xiàng)4、個(gè)人準(zhǔn)備:六步 洗手法清洗雙手, 戴口罩1、評(píng)估患者局部皮 膚及血管情況。2、解釋操作目的, 取得患者配合。手消毒液、皮膚消毒劑、手套、止血帶、墊巾、血培養(yǎng)瓶、棉簽、內(nèi)鋪清潔治療巾的治療盤(pán)、一次性采血針(注射器)、銳器盒、垃圾桶 操作前準(zhǔn)備操作前評(píng)估用物準(zhǔn)備第19頁(yè),共23頁(yè)。血培養(yǎng)的采集流程 注射器采血:一手固定注射器,另一只手緩慢回抽活塞至需要的血液量,更換針頭后將血液注入血培養(yǎng)瓶。采血針采血:固定采血針,另一頭插入血培養(yǎng)瓶(標(biāo)簽向下),管內(nèi)真空自動(dòng)將血標(biāo)本緩慢柔和地吸入瓶?jī)?nèi),當(dāng)采血管內(nèi)液面靜止涌動(dòng)后,拔出血培養(yǎng)瓶。選擇合適靜脈,充分暴露戴手套扎止血帶,以穿刺點(diǎn)為中心直徑5cm消毒待干,血培養(yǎng)瓶蓋從中心消毒至邊緣,進(jìn)針見(jiàn)回血 注射器采血采血針采血第20頁(yè),共23頁(yè)。血培養(yǎng)的采集 相同方法進(jìn)行另一側(cè)肢體相同部位的采血,輕輕顛倒混勻,及時(shí)送檢。注意事項(xiàng):1

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