指引導(dǎo)管的選擇幻燈片課件

1、TRI指引導(dǎo)管的選擇1指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)常用指引導(dǎo)管的特點(diǎn)指引導(dǎo)管的選擇原則特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇病例介紹2指引導(dǎo)管的功能 為器材輸送提供支撐 器材和鋼絲輸送的通道 造影劑注射的途徑 壓力監(jiān)測(cè) 3抗折段或支撐段同軸段可視頭端或安全段扭控段（推送區(qū)）多數(shù)指引導(dǎo)管分為四段、三層4各段的主要特性同軸段最優(yōu)化了頭部的柔軟性，保證了指引導(dǎo)管操作的柔和性和血管的同軸性抗折段或支撐段吸收了在稍硬段和柔軟段之間的扭力，以避免打折扭控段（推送區(qū)）硬且柔順來(lái)保證精確的扭力傳遞， 并且，提供穩(wěn)定的支撐可視頭端保證精確的和無(wú)創(chuàng)傷性的嵌入，并為測(cè)量血管大小提供可靠的參照5指引導(dǎo)管分層設(shè)計(jì)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為三層： 尼龍外層、中層

2、鋼絲、PTFE內(nèi)涂層最外層聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)管的形狀、硬度和與血管外膜的摩擦力中層12-16根導(dǎo)絲編織內(nèi)層 PTEF涂層，減少器械和導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦力6指引導(dǎo)管的重要特征無(wú)創(chuàng)傷性頭端預(yù)塑形的彎曲和結(jié)構(gòu)扭力控制抗折性不透輻射性支撐力和其他器材的兼容性7最佳的性能大腔 潤(rùn)滑材料和其他器材的兼容性內(nèi)層/ 涂層 不銹鋼1:1 扭力抗折性外層力量支撐力抗折性柔順性8指引導(dǎo)管的類(lèi)型形態(tài)分類(lèi)：Judkins、 XB 、 Amplatz、Multipurpose、Voda、Q wave大小分類(lèi)：5F8F結(jié)構(gòu)分類(lèi)：短頭、帶側(cè)孔、大腔（ZUMA）9指引導(dǎo)管管徑大小的影響以往必須使用8F導(dǎo)管目前6-7F導(dǎo)管的內(nèi)徑

3、和以往 8F 導(dǎo)管的內(nèi)徑相同當(dāng)使用管徑較小的指引導(dǎo)管時(shí)會(huì)更多選擇“后座力”較好的導(dǎo)管以獲得更強(qiáng)的支撐力管徑較大的指引導(dǎo)管往往需要通過(guò)側(cè)孔來(lái)增加冠狀動(dòng)脈的灌注101 FR = .013” = .33 mm 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)大 易引起壓力衰減 造影劑用量大內(nèi)腔較小可視性較差缺點(diǎn)更強(qiáng)的被動(dòng)支撐更好的可視性更好的扭力傳遞動(dòng)脈穿刺點(diǎn)小肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑可以主動(dòng)支撐造影劑用量少優(yōu)點(diǎn)7-8F指引導(dǎo)管 6F指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管管徑大?。‵號(hào)）的影響11指引導(dǎo)管進(jìn)展和趨勢(shì)造型更適合冠狀動(dòng)脈形狀，有更大的支持力（被動(dòng)支撐）和深插導(dǎo)管操作（主動(dòng)支撐） 新型指引導(dǎo)管XB、XBLAD 、XBRCA、XBR、3DRC(codis)

4、、 EBU（Medtronic） 、Q Curve（Boston Scientific）趨向于更小的外徑和更大的內(nèi)腔12指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)常用指引導(dǎo)管的特點(diǎn)指引導(dǎo)管的選擇原則特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇病例介紹13常用指引導(dǎo)管公司系列LCA RCA其它CordisVista brite tipJL,JCL,AL,XB,XBLAD,JCBJCB,AR,XBRCA,3DRC,XBR,NR,RCBHS, XBC,MPABostonMach1JL,AL,FCL,CLS,KL,VL,LCB,Q-curveJR,AR,FCR,FR, ART, KB,RCB,VRCLS,HSMedtronicZuma 2, Lau

5、ncherJL, FLALJR, FRAREBU,MAC,Champ,ECRGuidantViking OptimaJL, AL, JCL, GLGR,JCR,SRHS,DL,LIMI,BP-L,MP,CHMP14常用指引導(dǎo)管的外形15常用指引導(dǎo)管的內(nèi)腔比較16常用指引導(dǎo)管應(yīng)用簡(jiǎn)況1名稱應(yīng)用Judkings left JL絕大多數(shù)左冠狀動(dòng)脈Femoral left FL絕大多數(shù)左冠狀動(dòng)脈Voda left (VL) BSC導(dǎo)管靠在主動(dòng)脈壁上，增強(qiáng)支撐力，適合扭曲、成角或閉塞的病變Extra Backup(XB) Cordis導(dǎo)管靠在主動(dòng)脈壁上，增強(qiáng)支撐力，適合扭曲、成角或閉塞的病變Extra

6、Backup (EBU) Medtronic導(dǎo)管靠在主動(dòng)脈壁上，增強(qiáng)支撐力，適合扭曲、成角或閉塞的病變Amplatz Left(AL)多用途結(jié)構(gòu)，特別適合高、前壁、成角開(kāi)口右冠，有難度的左冠、靜脈橋Judkins Right( JR)絕大多數(shù)右冠和靜脈橋Femoral Right FR絕大多數(shù)右冠Voda Right右冠開(kāi)口成角、近段長(zhǎng)、扭曲、開(kāi)口向上的右冠靜脈橋17常用指引導(dǎo)管應(yīng)用簡(jiǎn)況2名稱應(yīng)用Amplatz Right(AR)開(kāi)口向下的右冠狀動(dòng)脈或靜脈橋Multipurpose(MP) 開(kāi)口向下、水平、血管近段長(zhǎng)的右冠、搭向左冠的靜脈橋Sones開(kāi)口向下、水平、血管近段長(zhǎng)的右冠、搭向左冠的

7、靜脈橋Hockey-Stick(HS)適用于開(kāi)口向上、水平、血管近段長(zhǎng)的右冠Left coronary bapass(LCB)開(kāi)口向上的左冠靜脈橋Right coronary bapass(RCB)水平開(kāi)口的右冠靜脈橋El Gamal bypass(ELG)可隨意成型，適用于開(kāi)口向上、水平的右冠，左冠靜脈橋Internal mammary (IMA)內(nèi)乳動(dòng)脈專(zhuān)用Radial （RAD）橈動(dòng)脈專(zhuān)用Castillo（CAS)類(lèi)似Amplatz Left18Judkings left （JL）JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)特殊的已塑形的彎度兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(hào) (3.5, 4.0,

8、5.0, 6.0) JL形狀型號(hào)的選擇取決于升主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)度和寬度 (比較瘦或升主動(dòng)脈供窄的人： JL3.5；比較胖或是升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者導(dǎo)管技術(shù)比較簡(jiǎn)單：導(dǎo)管頭端沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開(kāi)口處（不跨過(guò)主動(dòng)脈弓后不要急劇推進(jìn)即可）JL419JR:第二彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào)JR 3.5, 4.0, 5,0.JR導(dǎo)管由于其頭端后直形的導(dǎo)管易于進(jìn)入升主動(dòng)脈弓（通常用左前斜位LAO觀察）右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù):將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)45至 90 ，則頭端將被向后拉伸2-3 cm.JR頭端向前推進(jìn)2 to 4 cm

9、，在開(kāi)口上方順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn) 45到 90, 頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入JR4的頭端定位沒(méi)有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧 尼龍和聚亞安酯的操作感覺(jué)不同的Judkings Right（JR）JR420彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向AL導(dǎo)管的形狀型號(hào)取決于彎度的直徑大小 (AL1,2, 3）多數(shù)成人AL2 可達(dá)到滿意的使用效果在LAO位, 其頭端指向左冠脈開(kāi)口處AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生 Amplatz Left(AL)AL121AR1，2頭端有相似的小的鉤形彎度 其型號(hào)取決于其頭端彎度的直徑此類(lèi)導(dǎo)管指向右冠尖端，須順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45-90.Amplatz Right

10、 (AR)AR122直形的導(dǎo)管，近頭端有2個(gè)側(cè)孔預(yù)塑形為一個(gè)緩和的鈍角MP導(dǎo)管可用于左冠，右冠和左室造影 Multipurpose(MP)Multipurpose23IM（內(nèi)乳動(dòng)脈）:有一個(gè)特有的鉤形頭端結(jié)構(gòu)易于進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈Internal mammary (IMA)IM24SonesSones 2導(dǎo)管Sones導(dǎo)管可用于左冠和右冠，適合于不同大小的主動(dòng)脈。操作相對(duì)復(fù)雜，現(xiàn)不常用25Extra Backup指引導(dǎo)管應(yīng)用基礎(chǔ)病變解剖更復(fù)雜，靶病變更具挑戰(zhàn)性導(dǎo)管外腔縮小，更需要有足夠的被動(dòng)支撐力越來(lái)越多的病變使用直接支架，要求有更強(qiáng)的支撐力XB XBLAD XBRCA XBR EBU2627Ext

11、ra Backup(XB)Cordis比常用的JL 小半號(hào)，即 JL 4=XB 3.5支持力比JL 大67%有5F, 6F, 7F, & 8F不同的型號(hào)2個(gè)彎曲，尤其適用于支架術(shù)能用于LAD和LCX 支架術(shù)28XB LAD比常用的JL 小半號(hào)，即 JL 4=XB LAD 3.5JL 4=XBLAD 3.5比JL 的支撐力強(qiáng)50%易于使器械進(jìn)入LAD29XBC描述: XBC 3.5 與 Medtronic的EBU 4的形狀相似。 提供了額外的支撐力。它的定位是介于XB和XBLAD之間.插管技巧:將導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其進(jìn)入LCA內(nèi)。XBC比相應(yīng)的JL的尺寸小0.

12、5XBC3031XBRXBRCA右冠強(qiáng)支持力導(dǎo)管XBR和 XBRCARCA 更強(qiáng)的支持力從對(duì)側(cè)血管壁獲得支持力XBR 更易于深插操作，適合于低位RCA32右冠強(qiáng)支撐力導(dǎo)管和JR比較33XBRCA描述: XBRCA 通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供了額外的后座力。 非常適用于開(kāi)口向上的RCA。它與BSC的ART或MDT的MAC相似。插管技術(shù):導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。導(dǎo)管的頭端指向LCA，但位于LCA開(kāi)口處的下方。緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180度，導(dǎo)管則指向了RCA。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其進(jìn)入RCA內(nèi)。34XBR描述: XBR 通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供了額外的后座力，非常適用于開(kāi)口向下的RCA。XBR與BSC的Voda

13、Right或MDT的ECR相似。插管技術(shù):導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。撤出鋼絲使導(dǎo)管恢復(fù)本來(lái)形狀，導(dǎo)管的頭端即直接指向RCA。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其嵌入RCA內(nèi)。 注意在進(jìn)入RCA時(shí)不要扭轉(zhuǎn)。由于可造成主動(dòng)深插的傾向，不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例。3536EBU 導(dǎo)管弧度較大的第二彎曲緊靠對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁，提供出色的后座力37指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)常用指引導(dǎo)管介紹指引導(dǎo)管的選擇原則特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇病例介紹38指引導(dǎo)管要求：同軸性好；支撐力好；冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力好選擇原則：根據(jù)冠脈開(kāi)口解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小、冠狀動(dòng)脈血管大小和部位、病變特點(diǎn)和使用器械39選擇指引導(dǎo)管應(yīng)注意的問(wèn)題靶血管開(kāi)口和走

14、行：開(kāi)口偏前或偏后，高位或低位，走行向下或向上是否主動(dòng)脈增寬或縮窄，決定指引導(dǎo)管第一彎和第二彎的長(zhǎng)度病變嚴(yán)重程度，決定選擇導(dǎo)管支撐力開(kāi)口是否有病變是否有需要保護(hù)的邊支分叉病變支架術(shù)采用的策略是否使用其它器械，如旋磨或旋切是否需要深插導(dǎo)管操作40不同冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇左冠： ：多數(shù)情況下選擇JL 4，左主干開(kāi)口高或主動(dòng)脈根部小，則選擇JL3.5。短左主干選擇短頭指引導(dǎo)管。對(duì)前降支或回旋支扭曲、鈣化或完全閉塞病變，需選擇強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，如Amplatz、Voda、XB或XB LAD、EBU。右冠：開(kāi)口水平的RCA，選擇JR 4即可，開(kāi)口向上或牧羊鉤樣，則通?？紤]Amplatz、Hockey-Sti

15、ck41指引導(dǎo)管的選擇 同軸性調(diào)整解剖復(fù)雜、復(fù)雜病變、血管扭曲，需要超強(qiáng)支撐導(dǎo)管是否超強(qiáng)支撐導(dǎo)管任何同軸性好的導(dǎo)管 從對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁獲取支撐力從主動(dòng)脈竇獲取支撐力支撐導(dǎo)管42冠脈開(kāi)口解剖 冠脈開(kāi)口和主動(dòng)脈根部連接的位置 右冠開(kāi)口左冠開(kāi)口乏氏竇升主動(dòng)脈 左瓣右瓣后瓣主動(dòng)脈瓣43 主動(dòng)脈寬度 4.0 cm擴(kuò)大44正常主動(dòng)脈指引導(dǎo)管合適 (JL) “正好”指引導(dǎo)管合適是指導(dǎo)管的第一彎曲成 45o 角，并支撐于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁上45 正常主動(dòng)脈指引導(dǎo)管不合適 (JL)太長(zhǎng)46正常主動(dòng)脈指引導(dǎo)管不匹配 (JL)太短47冠脈變異1. 右冠 - 正常2. 右冠 高位、向前3. 右冠 左冠竇、向后4. 左冠 正常5

16、. 左冠 高位、向前前后21345LAO 40RSVLSV48冠脈起始走向向上向下水平49左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)的起始走行水平向下向上50右冠狀動(dòng)脈的常見(jiàn)起始走行水平向下向上51牧羊鉤狀 (僅見(jiàn)于右冠) 52正常主動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇53主動(dòng)脈縮窄或增寬的指引導(dǎo)管選擇54冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常的指引導(dǎo)管選擇55異常冠狀動(dòng)脈開(kāi)口和橋血管的指引導(dǎo)管56內(nèi)乳動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的指引導(dǎo)管選擇57指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)常用指引導(dǎo)管介紹指引導(dǎo)管的選擇原則特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇病例介紹58橋血管除了左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）外，其他橋血管均吻合于主動(dòng)脈前壁59橋血管內(nèi)乳動(dòng)脈左冠靜脈橋右冠靜脈橋60靜脈橋血管靜脈橋血管導(dǎo)管選擇通常是憑

17、經(jīng)驗(yàn)，很難預(yù)料哪種導(dǎo)管適合。升主動(dòng)脈造影有幫助。一般而言右冠橋血管選擇MP、Amplatz 導(dǎo)管或 RCB ，前降支和回旋支選擇JR或LCB、Amplatz、MP61橋血管指引導(dǎo)管右冠狀動(dòng)脈橋血管 (RCB)左冠狀動(dòng)脈橋血管 (LCB)62內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口如果無(wú)明顯成角，JR4即可到達(dá)，如果開(kāi)口明顯成角，則要選擇專(zhuān)用的內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管。63經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的指引導(dǎo)管常用指引導(dǎo)管XB (XB、XBLAD、XBRCA、XBR)AmplatzJR和JL 新型橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管 Barbeau 型Fajadet 型RB (Kimny型)6465Barbeau 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管Barbeau66Fajadet 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管JFLJFR67Kimny 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管RBRadial Brachial68經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇的注意事項(xiàng)基本原則一致右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)，左側(cè)和股動(dòng)脈相同指引導(dǎo)管選擇支撐力好的指引導(dǎo)管：XB、XB LAD、EBU、Amplatz等指引導(dǎo)管操作輕柔69指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)常用指引導(dǎo)管介紹指引導(dǎo)管的選擇原則特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇病例介