冠心病外科治療(2)

1、關(guān)于冠心病的外科治療 (2)第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗塞等一系列嚴(yán)重心肌缺血的病癥。 冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率與死亡率已居首位。我國(guó)對(duì)40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為24，且有逐年增加的趨勢(shì)。估算我國(guó)冠心病死亡例數(shù)為每年100多萬(wàn)人。因此發(fā)展冠心病的外科治療，及時(shí)挽救這些病人的生命并恢復(fù)其健康，是當(dāng)前心血管內(nèi)外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的重要責(zé)任。 1958年，Sone選擇性冠狀動(dòng)脈造影成功，推動(dòng)了冠心病現(xiàn)代外科治療的進(jìn)程，臨床醫(yī)師可以精確地認(rèn)識(shí)術(shù)前患者病變

2、冠狀動(dòng)脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運(yùn)重建的新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界迅速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療的基本術(shù)式。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,又稱冠脈搭橋術(shù)，確實(shí)能夠延長(zhǎng)病人的長(zhǎng)期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對(duì)左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變的患者，CABG能獲得最大的效益。 第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法二、冠心病

3、的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義 缺血性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈供血不足所致的心臟病簡(jiǎn)稱 廣義的冠心病所包括的病因除了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因比較少見(jiàn)(10%) 狹義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，即常說(shuō)的 “冠心病”冠心病第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成因 在危險(xiǎn)因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)可直接浸， 也可以因血小板局部

4、聚集、導(dǎo)致動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖 和結(jié)締組織合成 增加，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊形成。第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板吸附脂質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)因子大量釋放SMC轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)膜并在此增值泡沫細(xì)胞形成結(jié)締組織合成危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、遺傳因素、精神因素等危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化形成第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌耗氧與供氧失衡 當(dāng)心肌需氧量突然增加時(shí)，如心率增快、心臟負(fù)荷增大， 正常冠脈可通過(guò)擴(kuò)張來(lái)維持心肌供需氧平衡。當(dāng)粥樣斑塊造 成冠脈狹窄, 冠脈血流調(diào)節(jié)受限，則心肌發(fā)生明顯缺氧而產(chǎn)生 心絞痛，甚至心梗。 當(dāng)安靜

5、休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次取得平衡，則疼痛緩解。第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的流行病學(xué)1、冠心病已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首位病因。如美國(guó)有約600萬(wàn)例冠心病患者。2、我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，冠心病致死率已位居第三位（腫瘤、腦血

6、管意外后）。3、冠心病的自然轉(zhuǎn)歸為心肌梗塞或猝死。第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病癥狀 是指發(fā)作性的、位于胸骨后或在左前胸比較固定部位的縮窄性痛或明顯壓迫感?？煞派涞阶蠹?、左臂、上腹部等處，多發(fā)生于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒之時(shí)。偶可在安靜時(shí)發(fā)

7、生。休息或含服硝酸甘油在35分鐘內(nèi)可以緩解者而言。類似的但不完全符合于此種性質(zhì)的胸部疼痛，又無(wú)其它原因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和頸椎病變）可解釋者，為可疑心絞痛。 典型心絞痛第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛類型 勞力性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合型心絞痛第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月勞力性心絞痛 勞力性心絞痛：最初被稱為經(jīng)典心絞痛。其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情 緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速緩解。包括以下三種類型： 1、穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見(jiàn)的一種類型。指勞累性心絞痛發(fā)作的 性質(zhì)在13

8、個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā) 疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的部位和性質(zhì)無(wú)改變，疼 痛持續(xù)時(shí)間相仿(35分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間 內(nèi)發(fā)生療效。2、初發(fā)型心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗塞，初次發(fā)生勞累性心 絞痛病程在1個(gè)月內(nèi)?；蛴羞^(guò)穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，現(xiàn)再次發(fā) 生時(shí)間未到一個(gè)月，也可列入本型。與穩(wěn)定型心絞痛相比，此型心絞痛患 者年齡相對(duì)較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大。心絞痛可在較重體力、較輕體力 和休息時(shí)發(fā)作。并且同一患者，其心絞痛可在不同勞力強(qiáng)度下發(fā)作，反映 了心絞痛閾值幅度較大，提示動(dòng)力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。頭一個(gè) 月

9、內(nèi)有8%14%的急性心肌梗塞的發(fā)病率，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞累性心 絞痛，部分患者心絞痛可消失。第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月勞力性心絞痛 3、惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)ST段明顯壓低，發(fā)作緩解后有時(shí)可見(jiàn)T波倒置，但無(wú)血清酶的升高。經(jīng)內(nèi)科積極治療約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)耐量大致可恢復(fù)到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)耐量較前下降。約8%10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗塞。第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性心

10、絞痛 自發(fā)性心絞痛：其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程 度較重，時(shí)限較長(zhǎng)、不易為含用硝酸甘油所緩解，包括以下4 種類型： 1、變異型心絞痛：變異型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)關(guān)，主要是由于冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣和收縮造成一過(guò)性心肌缺血所致。發(fā)作時(shí)ECG示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。2、臥位型心絞痛：是指安靜平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立方可緩解?；虬l(fā)生于夜間熟睡時(shí)，也可發(fā)生在午休或白天平臥時(shí)。可能與夜夢(mèng)、夜間血壓降低、或發(fā)生未被覺(jué)察的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足，或平臥時(shí)靜脈回流增加，心肌耗氧量增

11、加有關(guān)?？砂l(fā)展為心肌梗塞或猝死。3、中間綜合癥：亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘或1小時(shí)以上，但無(wú)心肌梗塞的客觀證據(jù)，常為心肌梗塞的前奏。4、梗塞后心絞痛：是急性心肌梗塞發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月混合型心絞痛 混合性心絞痛：其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，也在心肌需氧量無(wú)明顯增加而冠狀動(dòng)脈供血減少時(shí)發(fā)生心絞痛。它是由不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。 其它分

12、型： 不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、各型自 發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱 梗塞前心絞痛： 惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層 不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層 組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí)心電圖 肌鈣蛋白 低危險(xiǎn)組 初發(fā)、惡化勞力型、無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 ST段低1mm，持續(xù)時(shí)間1mm，持續(xù)時(shí)間1mm，持續(xù)時(shí)間20分 常呈陽(yáng)性 梗塞后心絞痛 第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的診斷 主要是指心絞痛或心肌梗塞的診斷 心肌梗塞的診斷要區(qū)分急性或陳舊性 陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性

13、心肌梗塞 病史及酶變化而作出診斷。 選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的 , CTA可用作篩選 或復(fù)查 病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛血清酶肯定性改變包括濃度的序列變化、或開始升高 和繼后降低心電圖出現(xiàn)異常、持久的Q或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流金標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗塞的診斷第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的診斷 1、確定冠脈有無(wú)病變及其性質(zhì)（狹窄、夾層、 痙攣、血流緩慢、鈣化） 2、病變程度(狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度) 3、病變范圍(單支.多支或彌漫性) 4、有無(wú)介入治療指征 5、為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況 （直徑、是否彌漫性病變） 6、冠脈有無(wú)畸形及變

14、異 7、病變冠脈側(cè)支循環(huán)或異常交通 8、左心室大小、舒縮功能及二尖瓣功能選擇性冠狀動(dòng)脈造影觀察項(xiàng)目：第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的治療方法內(nèi)科藥物治療，包括中藥輔助PTCA+STENTING冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)激光心肌打孔？基因治療達(dá)到分子搭

15、橋？第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則1、對(duì)單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥 物治療2、對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近 端病變）伴有大面積存活心肌者 可行PCI或CABG3、對(duì)嚴(yán)重左主干病變或三支病變者 首選CABG4、對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端 嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病 變解剖又適合者可行PCI；若伴糖 尿病者應(yīng)首選CABG5、對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端 嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選 用CABG第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病

16、的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)證 1、左主干狹窄面積大于75%或其殘留通暢部份直徑小于1毫米 左主干狹窄面積大于90%者，應(yīng)急診手術(shù) 左前降支近端狹窄面積大于90%同時(shí)又有另一支冠脈有大于75%狹窄者 三支冠脈狹窄面積均超過(guò)75% 2、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療仍不能控制, 而冠脈造影證實(shí)有至少一 支以上主要冠脈嚴(yán)重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能

17、發(fā)生心梗者,更應(yīng) 積極手術(shù) 3、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴(yán)重二尖瓣 關(guān)閉不全、室間隔穿孔，并因此影響到心臟功能或?qū)е滦穆墒С?4、在PTCA過(guò)程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解的心絞痛癥狀，而且心電圖有明確的 缺血性改變。 5、介入治療（如PTCA、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄； 或外科冠脈搭橋術(shù)后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新的狹窄性病變并導(dǎo)致心絞痛癥狀再 發(fā)或心肌梗塞第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)禁忌癥 1、冠狀動(dòng)脈造影顯示為彌漫性病變且管腔80歲 +20 9、 外周血管病變 +5 10、合并高血壓和或糖尿病 +3 第二十六張，PPT共

18、五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠脈搭橋術(shù)的危險(xiǎn)因素 11、合并瓣膜疾病 +5 12、腦血管病變 +20 13、肥胖 +3 14、不穩(wěn)定性心絞痛 +5 15、充血性心力衰竭 +10-50 16、左室室壁瘤 +5 17、PTCA后急癥手術(shù)或心肌梗塞后7天內(nèi)手術(shù) +10 改進(jìn)的PARSONET（1986）評(píng)價(jià)法，加分越多越危險(xiǎn)第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌

19、梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈應(yīng)用解剖 1、左冠狀動(dòng)脈主干之后分為左前降支和回旋支 左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和 左心； 回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半 部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。 右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以實(shí)施的解剖學(xué)依據(jù)（圖）： 左前降支遠(yuǎn)2/3段表淺 對(duì)角支表淺 右冠后降支及銳緣支均表淺 回旋支的鈍緣支和左室支都表淺第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

20、022年6月冠狀動(dòng)脈應(yīng)用解剖第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原始方法 早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來(lái)緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實(shí)質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動(dòng)脈化，以及著名的Vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后來(lái)證實(shí)以上各種手術(shù)對(duì)增加心肌血運(yùn)無(wú)效或不足，臨床上停止了應(yīng)用。第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史 1、國(guó)外 1910年Alexis Carrel 用犬做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，行主動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈吻合 1956年Baile

21、y在非體外循環(huán)下實(shí)施右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 1957年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后的室間隔穿孔 1958年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后的室壁瘤 1958年Ake Senning用靜脈補(bǔ)片作冠狀動(dòng)脈成形 1964年Kolesov等在非體外循環(huán)下將乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合 1967年Rene Favaloro和Donald Effler將大隱靜脈連接升主動(dòng)脈和右 冠狀動(dòng)脈。 1971年Carpentier用橈動(dòng)脈作為搭橋血管，但通暢性差 1987年日本Suma等首先使用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 1989年Vincent Dor首先使用了更加生理性的室壁瘤內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法 1990年Vincent JG首先使用腹壁下

22、動(dòng)脈 1991年Christian Acar再次使用橈動(dòng)脈并獲得良好療效 1996年Federico Benetti報(bào)道大組非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 1998年Carpentier首先使用機(jī)器人搭橋，但此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展緩慢目前冠狀動(dòng)脈搭橋已成為歐美國(guó)家最常見(jiàn)的心臟手術(shù)，其中美國(guó)每年完成約40萬(wàn)。第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史 2、國(guó)內(nèi) 1974年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)成功 1996年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國(guó)內(nèi)首例非體外循環(huán)下 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)， 總數(shù)已超過(guò)一萬(wàn)例 全國(guó)每年開展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)近萬(wàn)例第三十三張，PPT共五

23、十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史 3、近13年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關(guān)技術(shù)演變及創(chuàng)新 1、96年開展首例OPCAB（顧承雄）2、97年開展首例全動(dòng)脈化搭橋（包括胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）（黃方炯）3、97年開展首例微創(chuàng)小切口搭橋（孟旭）4、98年開展首例CABG結(jié)合激光心肌打孔（屈正 黃方炯）5、99年開展非體外循環(huán)下室壁瘤成形（顧承雄）6、2000年大規(guī)模開展OPCAB ,至今約占80%7、2001年開展雙IMA“Y”型序貫搭橋（顧承雄）8、2002年發(fā)明動(dòng)靜脈序貫搭橋（顧承雄） 9、2002年研究化學(xué)改性同種異體移植血管（顧承雄）10、2002年臨床使用橋血流量測(cè)定（顧承雄）11

24、、2003年發(fā)明無(wú)鉗近端口吻合技術(shù)（顧承雄）12、2003年臨床使用“ENCLOSE”（顧承雄）13、2004年發(fā)明水囊封堵近端口吻合技術(shù)（顧承雄）14、2004年發(fā)明雙IMA“Y”型動(dòng)靜脈序貫搭橋（顧承雄）15、2005年開展心臟不停跳單瓣置換或成形加搭橋（顧承雄）16、2006年開展心臟不停跳雙瓣置換加搭橋（顧承雄）17、2006年開展非體外循環(huán)下清除左室室壁瘤內(nèi)附壁血栓（顧承雄）18、2009年開展非體外循環(huán)下左室對(duì)扣二尖瓣成形術(shù)（顧承雄）19、2009年開展非體外循環(huán)下心外膜射頻消融室壁瘤電隔離術(shù)（顧承雄）20、2009年開展硬膜外麻醉非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（顧承雄）第三十四張，PPT共

25、五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)式及分類 1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及成形：適合于冠狀動(dòng)脈本身較粗，但管腔嚴(yán)重 長(zhǎng)段變窄甚至閉塞 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可分為 借助體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋 非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋 機(jī)器手微創(chuàng)冠脈搭橋（如3010 混合術(shù)式（體外循環(huán)下心臟不停跳、 各種小切口等） 3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的橋材料選擇 乳內(nèi)動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 大（?。╇[靜脈 胃網(wǎng)膜動(dòng)脈第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 個(gè)體化手術(shù)決策患 者 評(píng) 價(jià)冠脈血管條件良好心功能良好常規(guī)OPCAB冠脈血管條件差心功能尚可OPCAB+冠狀靜脈動(dòng)脈化、內(nèi)膜剝脫 冠脈血管條件良好 心功

26、能差OPCAB+糾治心功能、圍術(shù)期放置IABP等冠脈血管條件差 心功能差藥物治療或心臟移植第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體外循環(huán)心臟停跳冠脈搭橋術(shù)1、胸骨正中切口，準(zhǔn)備乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈2、建立體外循環(huán)，注意插管位置，橫竇套帶3、倂行循環(huán)下標(biāo)記靶血管4、阻斷升主動(dòng)脈，加壓給予心臟停跳液，然后升主動(dòng)脈根部負(fù) 壓吸引5、先做大隱靜脈同靶血管的遠(yuǎn)端口吻合，再做乳內(nèi)動(dòng)脈與左前 降支的吻合，最后做大隱靜脈同升主動(dòng)脈的近端口吻合6、開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，注意“橋”血管排氣7、緩慢給予魚精蛋白，除了注意過(guò)敏反應(yīng)，還應(yīng)注意橋內(nèi)血栓 形成第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 OP

27、CAB術(shù)物品準(zhǔn)備 冠狀動(dòng)脈搭橋器械包 心臟表面固定器 冠狀動(dòng)脈阻斷帶 冠狀動(dòng)脈分流栓 二氧化碳吹氣管 心尖吸引固定器 近端口吻合輔助裝置 （Enclose、 Heartstring等) 血管流量測(cè)定儀第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 OPCAB流程概況OPCAB下大隱靜脈序貫搭橋OPCAB下行乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支搭橋采取血管：乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈全麻，胸骨正中入路第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月OPCAB技術(shù)要點(diǎn) 室溫22-24度，開啟變溫毯， 維持患者體溫在36度以上 ACT維持在300秒以上 BPS維持在80mmHg以上 HR維持在60-80bpm 配合手術(shù)

28、調(diào)整手術(shù)床 先完成左前降支搭橋 再完成靜脈橋近端口吻合 最后完成其它遠(yuǎn)端口吻合 測(cè)定移植橋每個(gè)吻合口的流量第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)操作失誤結(jié)扎大隱靜脈屬支過(guò)于靠近主干乳內(nèi)動(dòng)脈受外力過(guò)大致夾層改變鑒別不清冠狀動(dòng)靜脈游離冠狀動(dòng)脈兩側(cè)過(guò)度刺破冠狀動(dòng)脈后壁剪開冠狀動(dòng)脈呈鋸齒樣縫合組織過(guò)多（橋及冠脈）及走針不齊拉線用力過(guò)大切割組織選擇端側(cè)口的靶血管過(guò)細(xì)（建議2mm）橋血管過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)或扭曲第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療

29、方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室室壁瘤的治療 1、心肌梗塞后局部心肌變薄所致 多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部 少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見(jiàn)于側(cè)壁 極少數(shù)發(fā)生在右心室 2、會(huì)導(dǎo)致左心室功能不全 嚴(yán)重室性心律失常 全身栓塞 3、手術(shù)方法 體外循環(huán)下左心室切開線性縫合 體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ) 非體外循環(huán)下線性折疊縫合第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室室壁瘤的治療 同時(shí)清除左室內(nèi)血栓第四十四張，PPT共五十

30、五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療 1、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無(wú)力收 縮也可因?yàn)樾募」Ｈ笞笮氖覕U(kuò)張乳頭肌角 度發(fā)生改變導(dǎo)致二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全 2、程度有輕、中、重之分 可引起心力衰竭、肺水腫 3、手術(shù)方法 體外循環(huán)下二尖瓣成形 體外循環(huán)下二尖瓣置換 非體外循環(huán)下心室重塑成形（coapsys)第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室間隔穿孔的治療 1、多數(shù)發(fā)生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后 多見(jiàn)于首次心肌梗塞，年齡60歲左右 多有溶栓治療史 多數(shù)位于前間隔并常合并前壁室壁瘤，少數(shù)位 于后間隔 2、心肌梗塞后心臟出現(xiàn)新雜音 左心室功能急劇惡化 預(yù)后較差 3

31、、手術(shù)方法 最好先使用IABP輔助治療兩周 用氈片間斷褥式縫合修補(bǔ)穿孔 右半補(bǔ)片的縫針從右心室前壁穿出并壓氈條打結(jié)第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈靶血管細(xì)小 1、序貫橋最末端吻合口的冠狀動(dòng)脈腔徑 1.5mm 內(nèi)膜剝脫技術(shù)無(wú)法解決 鄰近無(wú)較粗冠狀動(dòng)脈靶血管 右冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重鈣化或內(nèi)有支架 2、解決方法1 雙乳內(nèi)動(dòng)脈“Y”型冠狀動(dòng)靜脈序貫 搭橋 靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎 解決方法2 大隱靜脈冠狀動(dòng)靜脈序貫搭橋 大隱靜脈橋的腔徑需縮小到 2 mm 靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎 術(shù)后測(cè)定流量以 50ml/min 左右為妥 第四十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月升主動(dòng)脈多處鈣化1、上主動(dòng)脈側(cè)壁鉗會(huì)致斑塊脫落 沒(méi)有準(zhǔn)備Enclose 、 Heartstr