BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣治療急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫的效果

1、BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣治療急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫的效果 作者：王其新，于海初，孫桂霞，張繼東，賈秀玲，尹磊，劉愛國(guó)，顧華麗 【關(guān)鍵詞】 ,心肌梗死;肺水腫;正壓呼吸;治療結(jié)果 摘要目的 探討B(tài)iPAP鼻罩式雙向正壓通氣治療急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫的效果。方法 將60例急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫病人分為2組。BiPAP組30例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用BiPAP ST-D-30呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙向正壓通氣治療;對(duì)照組30例采用常規(guī)治療。觀察治療前后兩組病人血?dú)夥治?、血壓、心率和呼吸頻率的變化。結(jié)果 治療后BiPAP組呼吸頻率、心率、PaCO2 均低于對(duì)照組，PaO2 和SO2 高于對(duì)照組（ t

2、=2.696.89， P 0.01）;BiPAP組治療總有效率為100.00%，對(duì)照組在相應(yīng)時(shí)間治療總有效率僅為64.54%。結(jié)論 與常規(guī)治療相比，BiPAP鼻罩式雙向正壓機(jī)械通氣可迅速改善急性心肌梗死病人的心功能，并更快改善肺水腫和低氧血癥。 關(guān)鍵詞 心肌梗死;肺水腫;正壓呼吸;治療結(jié)果 ABSTRACTObjectiveTo investigate the effect of bilevel positive airway pressure （BiPAP） mechanical ventilation by na-sal mask on acute myocardial infarctio

3、n with acute pulmonary edema. MethodsThis study included 60 patients with acute myo-cardial infarction with acute pulmonary edema， in which， 30 patients received BiPAP mechanical ventilation treatment （BiPAP group） and another 30 patients received only general treatments （control group）. Before and

4、after the treatment， the blood gas in-dex， blood pressure， heart rate and breathing rate were recorded. ResultsBreathing rate， heart rate and PaCO2were found to be significantly lower in BiPAP group， and PaO2and SO2were significantly higher （ t=2.69-6.89，P 0.05）。見表1。 1.2 方法 1.2.1治療方法 兩組病人在急性心肌梗死常規(guī)治療

5、的基礎(chǔ)上均給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，且多數(shù)病例靜脈使用各種治療心衰的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、呋塞米等。同時(shí)，BiPAP組使用呼吸機(jī)給氧，對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧。兩組進(jìn)入實(shí)驗(yàn)后，藥物治療盡量保持不變，且BiPAP組與對(duì)照組用藥兩兩匹配。 1.2.2呼吸機(jī)使用方法 BiPAP組30例均采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP ST-D-30呼吸機(jī)，配有電熱濕化器，經(jīng)鼻罩雙向正壓通氣，以流速觸發(fā)、壓力支持同步呼吸，吸氣壓1.52.0 kPa，呼氣壓 0.4 0.7 kPa，氧體積分?jǐn)?shù)0.280.35，持續(xù)使用至嚴(yán)重呼吸困難緩解，以后間斷使用3 d，重病者除進(jìn)食、飲水外連續(xù)使用3

6、5 d。 1.2.3臨床觀察指標(biāo) 對(duì)所有病人在治療前及治療后定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率（HR）、呼吸頻率（R-R）、體位、肺部 音、呼吸困難情況。BiPAP組在通氣前及使用呼吸機(jī)后每12 h進(jìn)行血?dú)夥治觯员愀鶕?jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。直至癥狀明顯改善后再測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖淮危≒aO2 、PaCO2 、碳酸氫鹽（HCO- 3 ）、氧飽和度（SO2 ）。對(duì)照組治療前后亦各 測(cè)血?dú)庖淮?，治療后測(cè)血?dú)鈺r(shí)間與匹配的BiPAP組病例同時(shí)進(jìn)行，并對(duì)比此時(shí)的臨床癥狀、體征、心功能級(jí)別及血?dú)夥治龈鲄?shù)。 1.2.4病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 心率、血壓、呼吸等生命體征恢復(fù)正常，兩肺濕 音減少到1/2肺野以下;動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常。

7、 1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以 xs表示，各組間比較采用t 檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 兩組治療后血?dú)夥治龊团R床指標(biāo)比較 血?dú)夥治鲋笜?biāo)中PaO2 、PaCO2 、SO2 兩組比較差異有顯著性（ t=2.695.59，P 0.01）。BiPAP組病例經(jīng)BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣后，呼吸困難均改善，呼吸頻率降低（ t=6.01，P 0.001），繼而心率減慢（ t=6.89，P 0.001）。見表2。肺部濕 音完全消失28例，消失時(shí)間15 d，另2例肺底殘留少許固定濕 音。2.2 轉(zhuǎn)歸 BiPAP組治療總有效率為100.00%，對(duì)照組為64.54%，兩組的療效比較差異有顯著性（ 2 = 5.62 ，P

8、 0.05 ）。 表1 BiPAP組與對(duì)照組治療前血?dú)夥治龊团R床指標(biāo)的比較（略） 表2 BiPAP組與對(duì)照組治療后血?dú)夥治龊团R床指標(biāo)的比較（略） 3 討論 急性心肌梗死病人因冠狀動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致相關(guān)心肌嚴(yán)重缺血壞死，引起泵衰竭出現(xiàn)急性肺水腫。有些病人雖然有關(guān)罹患血管及時(shí)得到開通，但因存在心肌頓抑，心功能不可能短時(shí)間恢復(fù)，仍然可因肺水腫而死亡。急性心肌梗死并發(fā)的泵衰竭和心源性肺水腫病人因發(fā)病急、心肌收縮不協(xié)調(diào)、心肌代償功能差等原因，較其他心臟疾患更難緩解，需時(shí)更長(zhǎng)。肺水腫時(shí)，由于左心室功能減退，肺循環(huán)淤血，肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量滲出，導(dǎo)致通氣-血流的比例失調(diào)，產(chǎn)生 大量分流，嚴(yán)重者分流量可占心排血量的2

9、5%50%1。分流導(dǎo)致的低氧難以通過常規(guī)吸氧糾正。應(yīng)用呼吸機(jī)治療急性心源性肺水腫已有較長(zhǎng)的歷史，但開始時(shí)，多使用侵入性的氣管插管通氣療法。此法難以為清醒病人所耐受，并存在較多的并發(fā)癥，而未能在臨床廣泛地使用。近年來，隨著BiPAP機(jī)的問世及人工呼吸機(jī)功能的改進(jìn)，非侵入性通氣治療成為可能。無創(chuàng)正壓通氣越來越多地作為急性心源性肺水腫的一種有效的搶救措施。無創(chuàng)正壓通氣對(duì)非心肌梗死性肺水腫效果確切，但對(duì)急性心肌梗死性肺水腫的療效尚有不同意見3。 BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣是經(jīng)鼻罩雙向正壓持續(xù)通氣，呼氣所給壓力小于吸氣所給壓力;因其為非侵入性通氣方式，減輕了行氣管切開和氣管插管的痛苦，易于實(shí)施和解除，減少

10、了氣管插管和氣管切開操作中的并發(fā)癥，護(hù)理工作量小，減少了鎮(zhèn)靜劑的使用，保留病人吞咽、進(jìn)食、講話、咳嗽功能，保留上氣道溫?zé)釢窕头烙δ埽瑴p少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，特別適用于神志清醒者。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰雖有少數(shù)臨床報(bào)道，但對(duì)急性心肌梗死并發(fā)的急性肺水腫報(bào)道甚少。本研究應(yīng)用BiPAP鼻罩式雙向正壓通氣治療30例急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫病人取得良好效果，且發(fā)揮作用迅速，有效率100%。對(duì)照組在相應(yīng)治療時(shí)間內(nèi)總有效率僅為64.54%。本文結(jié)果提示，在藥物治療同時(shí)使用BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣可以使急性肺水腫病情盡快穩(wěn)定，盡早脫離危險(xiǎn)，從而可縮短療程。BiPAP鼻罩式機(jī)

11、械通氣改善急性肺水腫的機(jī)制有:雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，從而緩解肺淤血。改善氣體交換。改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，PEEP增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔;促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布，PEEP使肺泡毛細(xì)血管周圍壓力升高，故水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng);擴(kuò)張陷閉肺泡。機(jī)械通氣可減小呼吸肌作功，降低耗氧量4。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療急性心肌梗死所致急性肺水腫雖有效，但若使用不當(dāng)，也會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不 利影響。因此，使用非侵入性BiPAP呼吸機(jī)治療時(shí)應(yīng)注意:病人必須神志清醒、自主呼吸穩(wěn)定、有咳痰能力且痰量不能太多（戴面罩時(shí)吸痰或咳痰均會(huì)受到一定限制

12、）。有心源性休克、血壓過低或有嚴(yán)重的心律失常者亦不適用5。用鼻面罩通氣時(shí)，必須注意面罩與臉型匹配，不能有過多漏氣。因?yàn)槁鈺r(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致有效通氣量不足以致人體低氧。另外，還需對(duì)病人強(qiáng)調(diào)用鼻呼吸，盡量避免張口吸氣，以防止胃腸脹氣?？傊?，急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫早期病人神志清醒，自主呼吸強(qiáng)，需要通氣時(shí)間短，用BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣可迅速改善癥狀，改善病人預(yù)后。 參考文獻(xiàn) 1 俞 森洋.機(jī)械通氣和呼吸監(jiān)護(hù)在臨床上的應(yīng)用M. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2000:497-503. 2 毛 琦善，賈翠梅，于衛(wèi). 無創(chuàng)通氣治療急性重癥左心衰竭27例臨床分析J.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（6）:528-529. 3 AMBROSINO N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure J. Eur Respir J， 1996，9:795. 4 SACCHETTI A D， HARRIS R H. Acute cardiogenic pulmo-nary edema: whats the latest emergency treatment J? Post-graduate Medicine， 1998，103:145-166. 5