壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 PPT課件 (3)

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 主要內(nèi)容 1 2 3壓 瘡壓瘡預(yù)防壓瘡處理 一、什么是壓瘡?定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。二、壓瘡的危險因素? 垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的危險因素-1.壓力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌

2、肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡的危險因素-2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。壓瘡的危險

3、因素-3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的危險因素-4.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包

4、裹或肌層較薄骨隆突處。 三、壓瘡的好發(fā)部位? 1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 2、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 4、坐位1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少7、石膏固定病人：翻身活動受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動減少四、壓瘡的評估因素?1.增加患

5、者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 壓瘡發(fā)生前的預(yù)防,比發(fā)生之后的治療更為重要！五、發(fā)生壓瘡的后果?壓瘡如何分期分幾期四期+2個特殊階段六、壓瘡的分期？六、壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡 可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說

6、明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。II期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)

7、亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡

8、因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱難以分期的壓瘡 全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療

9、預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護(hù)營養(yǎng)支持減壓裝置健康教育翻身-減壓900300注意 減輕剪切力與摩擦力臥床患者盡量避免長時間抬高床頭30度。因病情需要半臥時，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。更換體位2小時更換一次體位嗎？如果可能，應(yīng)該鼓勵每個人每30分鐘變換體位或減輕壓力。根據(jù)病人情況，適時翻身。 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素1、營養(yǎng)評估2、措施 注意營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的攝取必要時提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持 皮膚護(hù)理保持和提高皮膚組織對壓力的耐受度每天評估皮膚保持皮膚清潔適當(dāng)?shù)钠つw濕度保持皮膚的溫度和ph值攝取足夠的營養(yǎng)和水分 皮膚保護(hù)-為皮膚提

10、供敷料現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料減壓裝置健康教育定時對身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動確保有足夠的水分?jǐn)z入和營養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷鼓勵頻繁的運動和改變體位各級壓瘡的局部處理方法 壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存

11、在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病 都需要做記錄局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化I度壓瘡-減壓、保護(hù) 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運，改善壓紅II期壓瘡-吸收滲液、促進(jìn)愈合1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次

12、機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。III-IV期壓瘡處理清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理-期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色

13、壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 不可分期壓瘡處理當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級褥瘡的