血液凈化治療在中毒的應(yīng)用

1、血液凈化在中毒中的應(yīng)用皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院急診科急診科黃黃 攀攀 中毒分類中毒分類 血液凈化指征血液凈化指征 血液凈化類型血液凈化類型中毒的定義 化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與機(jī)體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，機(jī)體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡亂，甚至死亡中毒分類 種類 工業(yè)性毒物工業(yè)性毒物 農(nóng)業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物 日常生活性毒物日常生活性毒物 植物性毒物植物性毒物 動物性毒物

2、動物性毒物中毒分類 原因 職業(yè)性中毒職業(yè)性中毒：勞動保護(hù)：勞動保護(hù) 生活性中毒生活性中毒：誤服、意外接觸、自殺、他殺：誤服、意外接觸、自殺、他殺等等中毒分類 發(fā)病緩急 急性中毒急性中毒：大量或毒性較劇烈的毒物大量或毒性較劇烈的毒物短時間短時間內(nèi)進(jìn)內(nèi)進(jìn)入機(jī)體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者入機(jī)體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者 亞急性中毒亞急性中毒 慢性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過一一個時期個時期的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者急性中毒的排毒方法 輕度中毒輕度中毒： 催吐催吐 洗胃洗胃 灌腸灌腸 導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉 利尿

3、利尿 解毒劑解毒劑 重度中毒重度中毒：血液凈化：血液凈化 血液凈化定義 把患者血液引出體外，通過血液凈化裝置把患者血液引出體外，通過血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如藥藥物物、毒物毒物、代謝廢物代謝廢物、致病因子等），以、致病因子等），以達(dá)到治療疾病的目的達(dá)到治療疾病的目的血液凈化的指征（一） 嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭衰竭 度或度或度昏迷度昏迷 藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計毒物會被繼續(xù)吸收但估計毒物會被繼續(xù)吸收

4、中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險的，如百草枯、甲醇等命危險的，如百草枯、甲醇等血液凈化的指征（二） 患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙 出現(xiàn)急性腎衰者出現(xiàn)急性腎衰者 攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者迷，經(jīng)一般治療無效者血液凈化方法 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion,HP)Hemoperfusion,HP) 血液透析（血液透析（Hemodialysis,HD)Hemodialysis,HD) 腹膜透析（腹膜透

5、析（Peritoneal dialysis,PD)Peritoneal dialysis,PD) 血液濾過（血液濾過（Hemofiltration,HFHemofiltration,HF） 血漿置換（血漿置換（Plasma exchange,PEPlasma exchange,PE）血液灌流（HP） 臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法凈化療法 原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，藥物或原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有害毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有害物質(zhì)的目的物質(zhì)的

6、目的 血液灌流血液灌流的特點 清除藥物或毒物廣泛，適用清除藥物或毒物廣泛，適用11011040000Dal40000Dal 對脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或?qū)χ苄愿摺⒎植既莘e大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析毒物的清除效果優(yōu)于血液透析 設(shè)備簡單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置設(shè)備簡單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置HP常適用的中毒 藥物中毒：巴比妥類藥物、導(dǎo)眠能、安定、利藥物中毒：巴比妥類藥物、導(dǎo)眠能、安定、利眠定等眠定等 毒物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強(qiáng)等有機(jī)氮毒物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強(qiáng)等有機(jī)氮化合物中毒、百草枯等化合物中毒、百草枯等 代謝廢物：尿

7、毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類酸類、硫醇有機(jī)酸酚類血液灌流的注意事項 吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡水、電解質(zhì)和酸堿失衡 對對300-5000Dal300-5000Dal的物質(zhì)無選擇性吸附的物質(zhì)無選擇性吸附 脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會有脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會有“反跳現(xiàn)反跳現(xiàn)象象” 血液灌流一般血液灌流一般1-31-3小時，小時，3 3小時后吸附劑已趨飽和小時后吸

8、附劑已趨飽和 血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的輕度改變血糖、血壓和體溫的輕度改變 抗凝劑的使用要個體化抗凝劑的使用要個體化血液透析 借助透析膜（半透膜）的借助透析膜（半透膜）的彌散彌散作用來清除毒物的作用來清除毒物的血血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過透物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水平的離子，析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水

9、平的離子，HCOHCO3 3- -等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正經(jīng)過不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡患者的離子紊亂和酸堿平衡 血液透析透透 析析 器器血液透析特點 清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等白結(jié)合率、濃度梯度差等 對分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物對分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好清除效果好 透析膜的孔徑、透析時間及血流量

10、與清除效率有關(guān)透析膜的孔徑、透析時間及血流量與清除效率有關(guān) 能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂HD清除的藥物 鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特巴比妥類、格魯米特( (導(dǎo)眠能導(dǎo)眠能) )、甲、甲丙氨酯丙氨酯( (眠爾通眠爾通) )、甲喹酮、甲喹酮( (安眠酮安眠酮) )、副醛、水合氯醛、利眠、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮寧、地西泮( (安定安定) ) 醇類：醇類：甲醇、乙醇、異丙醇甲醇、乙醇、異丙醇 止痛藥：止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對乙酰氨基酚阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對乙酰氨基酚( (撲熱息痛撲熱息痛) ) 抗生素類：抗生

11、素類：氨基糖甙類抗生素氨基糖甙類抗生素( (鏈霉素、卡那霉素、慶大霉鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索素、新霉索) )、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等萬古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等 興奮藥：興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼異卡波肼 其他：其他：地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-5-氟尿嘧啶、奎寧、氯氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲磺丙脲HD清除的毒物 內(nèi)源性毒素：內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素氨、尿酸、乳酸、膽紅素 金屬類

12、：金屬類：銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍 鹵化物：鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 其他：其他：砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳四氯化碳、一氧化碳腹膜透析 利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入化治療。一般每次灌入2 2升腹膜透析液，在腹升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留腔內(nèi)保留2 24 4小時，再引出體外，可以連續(xù)小時，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行進(jìn)行腹膜透析的適應(yīng)癥 嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透

13、析或灌流等嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等 低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者癥等以及高齡患者 有明顯的出血傾向或活動出血，不宜應(yīng)用抗凝劑有明顯的出血傾向或活動出血，不宜應(yīng)用抗凝劑 基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時Notice:Notice:腹膜透析時應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時禁腹膜透析時應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時禁 忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用血漿置換 將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患將患者的血液

14、引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補充以正常血漿或血漿質(zhì)的血漿部分棄去，補充以正常血漿或血漿代用品，以達(dá)到治療疾病的目的代用品，以達(dá)到治療疾病的目的HHHHHH電電電電電電電電電電蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋蛋血血 液液血漿分離器血漿分離器血漿成分血漿成分水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)蛋白成分等蛋白成分等血細(xì)胞成分血細(xì)胞成分紅細(xì)胞、血小紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞板、白細(xì)胞通過血漿分離通過血漿分離器將血漿簡單器將血漿簡單地分離出來地分離出來血漿置換療法的種類 全血漿置換療法全血漿置換療法 血漿成分置換療法血漿成分置換療法 血漿成分吸附

15、療法血漿成分吸附療法膜 式 血 漿 置 換 單級膜血漿置換 雙級膜血漿置換 非選擇性血漿置換選擇性血漿置換血漿吸附和免疫吸附全血漿置換療法 Plasma Exchange PE 將患者的血液引入血漿分離器分離出來的將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品 估計血漿容量估計血漿容量 V VP P=0.065=0.065體重（體重（KgKg） （1- Hct1- Hct）全血漿置換療法原理模式圖 血血漿漿血血細(xì)細(xì)胞胞 FFP/FFP/白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋

16、白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排 液液補補充充液液 單級膜血漿置換（ PE）的原理Plasmaflo動脈靜脈廢棄血漿置換液全血漿置換療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點：優(yōu)點： 可能補充凝血因子（使用可能補充凝血因子（使用FFPFFP時）時） 分離出的分離出的含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除 適應(yīng)癥廣泛適應(yīng)癥廣泛 缺點：缺點： 由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過敏由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過敏 由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會引起副作用由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會引起副作用 FFPFFP價格昂貴價格昂貴血漿成分置換療法Double Filtration

17、 Plasmapheresis DFPP 將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（過膜孔更小的（130-300130-300）血漿成分分離器將）血漿成分分離器將分分子量大的蛋白子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補充液輸回人體的治療方法白，加上補充液輸回人體的治療方法血漿成分置換療法原理模式圖 血血漿漿血血細(xì)細(xì)胞胞 5-8%5-8%白蛋白蛋白溶液白溶液 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白排排 液液補補充充液液 雙級膜血漿置換（雙級膜血漿置換（DFPPDFPP）的主要

18、原理）的主要原理Plasmaflo動脈靜脈Cascadeflo廢棄血漿置換液血漿成分置換療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點：優(yōu)點： 使用的補充液少使用的補充液少 感染或過敏的可能性較使用感染或過敏的可能性較使用FFPFFP的全血漿置換法為小的全血漿置換法為小 用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍 適應(yīng)癥有較高的選擇性適應(yīng)癥有較高的選擇性 缺點：缺點： 白蛋白有少許損失白蛋白有少許損失 由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大），由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大）， 有可能除去部分有用的蛋白有可能除去部分有用的蛋白血漿成分吸附療

19、法Plasma Absorption PA 將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿漿, ,經(jīng)經(jīng)吸附器吸附器選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去除去, ,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法血漿成分吸附療法原理模式圖 血血漿漿血血細(xì)細(xì)胞胞 小分子蛋白小分子蛋白中分子蛋白中分子蛋白 大分子蛋白大分子蛋白血漿吸附的主要原理Plasmaflo動脈靜脈Absorption Column血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點優(yōu)點 由于無需補充液，所以沒有感染的機(jī)會由于無需補充液，所以沒有感染的機(jī)會 可以特殊地、選擇性地

20、去除病因物質(zhì)可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì) 可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器 適應(yīng)癥有高度選擇性適應(yīng)癥有高度選擇性 缺點缺點 沒有沒有血液濾過 模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對對流流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類似腎小球濾過功能），以達(dá)到清除潴留于血出（類似腎小球濾過功能），以達(dá)

21、到清除潴留于血液中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的液中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的血液濾過 血液透析濾過 血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持提供充分的營養(yǎng)支持 保持水、電解質(zhì)平衡保持水、電解質(zhì)平衡 設(shè)備可簡可繁，可在設(shè)備可簡可繁，可在 病人床邊治療病人床邊治療CRRT的優(yōu)越性 血血 液液 血血 漿漿 血細(xì)胞血細(xì)胞水水分分電電解解質(zhì)質(zhì)糖糖分分肌肌酐酐維維生生素素膽膽紅紅素素蛋蛋白白膽膽固固醇醇尿尿素素氮氮血血小小板板紅紅細(xì)細(xì)胞胞白白細(xì)細(xì)胞胞單單核核細(xì)細(xì)胞胞淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞顆顆粒粒細(xì)細(xì)胞胞嗜酸、嗜酸、堿性堿性粒細(xì)粒細(xì)胞胞嗜中嗜中性吞性吞食作

22、食作用用LDLLDL不不良膽良膽固醇固醇LDLLDLHDLHDL良性良性膽固膽固醇醇免疫球免疫球蛋白：蛋白：-球蛋球蛋白白白蛋白白蛋白（有用（有用蛋白，蛋白，維持膠維持膠體滲透體滲透壓）壓）血液透析（血液透析（HDHD）血液濾過（血液濾過（HFHF）吸吸 附附 法法單純血漿交換療法（單純血漿交換療法（PEPE）二重濾過血漿交換療法（二重濾過血漿交換療法（DFPPDFPP）血漿吸附療法（血漿吸附療法（PAPA）血細(xì)胞處理血細(xì)胞處理IgM IgG IgAIgM IgG IgA分子量大分子量大 百草枯中毒 百草枯屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，為白色結(jié)晶，分子量百草枯屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，為白色結(jié)晶，分子量257.2257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被堿水解破壞。常用劑，易溶于水，微溶于乙醇，可被堿水解破壞。常用劑型為型為20%20%水溶液水溶液 對人的毒性強(qiáng)，病死率高達(dá)對人的毒性強(qiáng)，病死率高達(dá)70-80