胎監(jiān)分析系統(tǒng)培訓資料講課講稿

1、胎監(jiān)分析系統(tǒng)培訓資料1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義 2、胎兒監(jiān)護方法3 3、怎樣取得最佳胎心率曲線4 4、怎樣取得良好的宮縮曲線5 5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化6 6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化7、孕期胎兒監(jiān)護圖形1.1 CTG：胎心率宮縮圖(cardiotocograph)。1.2 胎心率基線胎心率基線 無胎動無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值為基礎胎心率，亦稱胎心率基線(FHR-baseline)。通過監(jiān)護儀描記的胎心率圖，是一條波動起伏的帶狀曲線。胎心率曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。按照胎心率基線（FHR-baseline）水平不同，可將胎心率曲線

2、分為：1.2.1 心動過速（tachycardia）：重度過速（marked tachycardia）：180bpm;輕度過速（moderate tachycardia）：161bpm180bpm;1.2.2 心動正常（normocardia）：120bpm160bpm;1.2.3 心動過緩（bradycardia）：輕度過緩（moderate bradycardia）：100bpm119bpm;重度過緩（marked bradycardia）：4ms組代謝性酸中毒和胎兒宮內死亡的比例為0，STV在3.54.0ms之間發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒宮內死亡的比例為8，STV在3.03.5ms之間，其發(fā)

3、生代謝性酸中毒和胎兒 宮內死亡的比例為29，STV在2.53.0ms之間，其發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒宮內死亡的比例為33，STV降;II型:升=降;III型:升降。其各自的宮縮強度,以I型最弱,III型最強,III型與II型之比為4:3。在產程開始的潛伏期,宮縮多為I型。第二產程多為III型。也就是說,在正常產程進展中,宮縮曲線應當是由I型逐漸向III型推移,即宮縮逐漸加強。 由上述可見,在產程進展中,若I型或II型宮縮波持續(xù)過久,便是宮縮乏力的表現(xiàn)。在監(jiān)護中往往發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)律:原發(fā)性宮縮乏力,在產程一開始就表現(xiàn)為典型的I型曲線,間隔時間過長,宮口不開或開大緩慢。繼發(fā)性宮縮乏力則是,在產程早期進

4、展正常,但到活躍期或宮頸口已經開全后,宮縮波仍然停留在I型II型,所以產程也不能順利進展。 圖7-1 宮縮過強刺激圖7-2 催產素誘發(fā)的強宮縮及減速從理論上講,產前的OCT是用于可疑胎盤功能低下病列的測試方法,但由于宮縮會進一步增加高危兒的缺氧程度,實際上許多病列并不適應采用本試驗方法。例如羊水過少、重度妊高征、NST無反應型等。 圖7-3 OCT初期出現(xiàn)散發(fā)LD與VD圖7-4 延長監(jiān)護減速消失并有加速圖8-1 健康胎兒產時監(jiān)護圖演變規(guī)律圖8-2 VD與ED重合圖形(一)早發(fā)減速a.減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結束,減速的胎心率也回到原基地水平。b.宮縮頂峰與胎心率下降最低點之時間差小于15秒,平

5、均3.5秒。c.常出現(xiàn)在宮口開大5cm7cm時胎頭下降過程中。d.改變母體體位或吸氧,圖形不變。e.注射阿托品?？墒箿p速消失。f.胎心率下降振幅多在20bpm30bpm。(二)遲發(fā)減速a.減速常開始于宮縮頂峰之后，宮縮結束,減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時間較長；b.宮縮頂峰和胎心率下降最低點之時間差一般大于30秒,平均40秒；c.可發(fā)生在產程的任何階段；d.胎心率基線多偏高，變異常減少；e.注用阿托品不能使減速消失；f.吸氧、改變體位可能使減速消失。(三)變化減速a.可發(fā)生在產程的任何階段,和宮縮無任何關系;b.減速發(fā)生突然,恢復迅速;c.較強的連續(xù)胎動也可引起明顯變化圖形;d.典型

6、的輕度變化減速一般與胎兒預后關系不大,但重度減速或不典型變化減速不多提示胎兒缺氧;f.改變體位多可使減速消失,但吸氧多不能改變圖形.圖9-1 輕度變化減速圖9-2 早發(fā)減速圖9-3胎兒窘迫警戒圖圖9-4 胎兒窘迫警戒圖（一）遲發(fā)減速 只要有遲發(fā)減速，不論其下降振幅多少，均應想到與胎兒缺氧有關。但是只有連續(xù)發(fā)生典型的遲發(fā)減速，才可確診為胎兒窘迫。如果細變異及加速也消失，則情況嚴重，是胎兒酸中毒的表現(xiàn)。（二）重度心動過緩 胎心率在100bpm以下，持續(xù)時間超過5分鐘10分鐘以上時，為重度心動過緩。它可能由重度胎盤機能不足、仰臥位低血壓綜合癥、宮縮過強、臍帶受壓（尤其是臍帶脫垂）及胎盤早剝引起，亦可

7、由重度變化減速轉化而來，是胎兒缺氧嚴重的表現(xiàn)。重度心動過緩若伴隨遲發(fā)減速湖重度變化減速，在解除原因或給吸氧后并不改善，多半為胎兒心頻危的征象。 值得特別注意的是，可突然發(fā)生在第二產程中。如圖1-所示，本來胎心率正常，于胎兒娩出前胎心率陡降至80bpm不回升。這種圖形多因胎兒在下降、旋轉過程中突然臍帶受壓，情況急迫，要在8分鐘15分鐘之內促使胎兒娩出。然而，欲判定胎兒尚有多少時間娩出，要對產程進展速度了如指掌才行。因此，密切觀察產程，堅持全產程監(jiān)護十分必要。圖9-5 重度心動過緩（三）重度變化減速 胎心率下降至60bpm70bpm，持續(xù)時間超過60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表圖

8、形。其主要原因是嚴重臍帶壓迫。若臍帶受壓時間持續(xù)過久或反復被壓，便可在短時間內形成代射性酸中毒，使變異消失，并可能出現(xiàn)持續(xù)減速的特征。（四）胎心率基線變異消失 如前所述，基線細變異消失是胎兒缺氧酸中毒的表現(xiàn)。它一般多與以上各種異常圖形同時存在，偶爾也可單獨出現(xiàn)變異消失。圖9-6 NST無反應型，CST陽性（變異消失） 分析判斷胎兒窘迫圖形的方法 一旦出現(xiàn)上述胎兒窘迫的任何圖形時，應立即對病例資料及孕產婦情況重新進行全面的調查了解，以盡早找出原因，及時擬定處理措施。（一）重新審查監(jiān)護記錄圖形 重新審查監(jiān)護記錄圖形時要注意：異常胎心率曲線從何時出現(xiàn)，與產程進展的關系如何；隨產程進展，異常圖形如何發(fā)

9、展。是否惡化方向轉變。（二）找出異常圖形產生的原因 從以下幾個方面分析尋找產生異常圖形的可能因素：1.是否受母體體位影響；2.體溫及血壓影響；3.有無正常胎動和加速；4.宮縮怎么樣，有無過強、過頻；5.用過宮縮劑沒有，劑量是多少；6.是否查過內診，有無先露異常；7.羊水情況怎樣，有無羊水過少；8.B超檢查結果怎樣，有無胎盤過度老化或臍帶異常。（三）仔細監(jiān)聽胎心音節(jié)律及音調 監(jiān)護儀揚聲器的胎心音節(jié)律如何，是否與監(jiān)護記錄圖形相一致，音調怎樣；低氧狀態(tài)時心肌收縮力低下，心音低鈍。（四）審查處理情況 如是否進行過緊急處理，是否還需要采取其它應急措施等。圖10-1 良好圖形與高分兒（A-1）圖10-2

10、良好圖形與高分兒（A-2）圖10-3 良好圖形與高分兒（B-1）圖10-4 良好圖形與高分兒（B-2）圖10-5 不良圖形與高分兒（A-1）圖10-6 不良圖形與高分兒（A-2）圖10-7 不良圖形與高分兒（B-2）圖10-8 不良圖形與高分兒（B-2）圖10-9 良好圖形與低分兒（A-1）圖10-10 良好圖形與低分兒（A-2）圖10-11 良好圖形與低分兒（B-1）圖10-12 良好圖形與低分兒（B-2）圖10-13 不良好圖形與低分兒（A-1）圖10-14 不良好圖形與低分兒（A-2）圖10-15 不良好圖形與低分兒（B）圖11-1圖11-2圖11-3圖11-4圖11-5圖11-6圖11

11、-7（一）對缺氧圖形發(fā)生先后的認識 國際公認，F(xiàn)HR基線變異消失、加速消失、心動過緩及遲發(fā)減速等為胎兒缺氧的表現(xiàn)。但在胎兒缺氧加重的過程中，圖形如何演變各家認識不盡相同。 日本有學者認為，胎兒在正常氧態(tài)到低氧癥至胎兒死亡時的FHR圖形，依次為加速消失、細變異減少、遲發(fā)減速、心動過緩、胎兒死亡。中國EMF開展較晚，大多數(shù)醫(yī)生對各缺氧圖形發(fā)生的先后也大致有相似的認識。 歐美有學者做了專題研究，并提出不同意見，認為缺氧圖形首先是遲發(fā)減速出現(xiàn)，缺氧加重才是加速消失。也就是強調加速消失比LD的出現(xiàn)更能說明胎兒缺氧，并以Murata的試驗加以證實。因為加速及LD是說明胎兒是否缺氧的重要圖形，盡管僅是先后次

12、序的不同，對判斷胎兒缺氧及臨床處理起重要作用。 但是，這種認識又恰符合日本文獻上的說法，即對于令人“擔心的FHR圖”（如LD）反復出現(xiàn)，若行聲振刺激試驗能出現(xiàn)加速，也可以繼續(xù)觀察。就此而言，這也為日本與歐美學者不同認識的結合點。 （二）對ED與VD判斷方法的差別 對FHR減速波形的判斷，在前面我們已經介紹了Sureau法和Edward法，那是主要區(qū)別缺氧有無的方法。在此主要介紹日本與歐美學者對圖形分析方法上的不同點。 歐美有學者多強調，在觀察所得監(jiān)護減速圖形時，首先看形狀特點。而不急于觀察宮縮波峰與FHR減速波谷的時間差。如果FHR曲線降升緩慢一致者為LD或ED；降升急劇者為VD。其次，在分辨

13、LD或ED時，主要觀察宮縮曲線的升降，與FHR曲線的降升是否同步，同步者為ED，不同者，特別是FHR曲線的回升遲于宮縮曲線的消失者為LD。 日本有學者強調LD與ED的時間差之別，即FHR曲線的波谷，落后于宮縮曲線波峰者為LD，如果谷峰一致者為ED。因此，在歐美VD多見，而在日本LD及ED多見，尤其ED比歐美多。歐美學者認為，單純的ED較少見。 中國尚未見到對上述問題上午專題研究。筆者認為，日本與歐美的識圖方法各有其優(yōu)點，應兼顧為妥，即應注意ED的特點是與宮縮同步，下降振幅少；LD的特點是回升遲于宮縮曲線消失，下降振幅可大可小，而VD則降升迅速，且下降振幅大。除此之外，還要結合產程的進展及羊水的

14、多少等綜合分析。 在本系統(tǒng)提供的胎心率電子監(jiān)護基本分析界面中醫(yī)生可以根據(jù)胎心宮縮圖曲線的特點來對NST、CST/OCT的結果類型來進行選擇。針對胎心率監(jiān)護的這幾種試驗，國外學者提出了多種胎心率監(jiān)護評分方法。目前國內臨床較為常用的是以下幾種：Krebs、Fischer、NST、CST，其中前三種是針對NST試驗的，最后一種是針對CST試驗的。 在胎心率電子監(jiān)護基本系統(tǒng)中提供了這四種評分法分析功能，電腦根據(jù)對基本參數(shù)指標的分析來對胎兒在子宮內的狀況進行自動評分。 其中振幅變異與擺動振幅指的都是長變異(LTV)中的振幅變異。具體內容如下： 評分監(jiān)護項目0分1分2分備注心率基線（bpm）1801001

15、19，161180120160振幅變異（bpm）251025周期變異（cpm）6加速（次/30min）0144減速（次/30min）21無或早減胎動（次/30min）0144合計Krebs評分法2.Fischer評分法分數(shù)監(jiān)護項目0分1分2分備注心率基線（bpm）180100119，161180120160振幅變異（bpm）301030周期變異（cpm）6加速（次/20分鐘）無144減速遲發(fā)減速變異減速無，其它合計3.NST評分法評分監(jiān)護項目0分1分2分備注心率基線（bpm）160120160擺動振幅（bpm）301030胎動FHR上升時間15秒胎動時FHR改變（bpm）15胎動次數(shù)無123合計4.CST評分法 評分監(jiān)護項目0分1分2分備注心率基線（bpm）100