周二級康復(fù)專科醫(yī)院解讀

1、黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院二級康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)二級康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 一、床位一、床位 住院床位總數(shù)100張以上，其中康復(fù)專業(yè)床位占75%以上。 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 二、科室設(shè)置二、科室設(shè)置 （一）臨床科室： 1.?？瓶剖抑辽僭O(shè)置骨關(guān)節(jié)康復(fù)科、神經(jīng)康復(fù)科、兒童康復(fù)科、老年康復(fù)科、聽力視力康復(fù)科、疼痛康復(fù)科中的3個(gè)科室2.臨床一般科室至少設(shè)置內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)室。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 （二）治療科室：至少具備物理治療、作業(yè)治療、

2、言語治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療功能。（三）評定科室：至少具備運(yùn)動平衡功能評定、認(rèn)知功能評定、言語吞咽功能評定、作業(yè)日常生活活動能力評定、神經(jīng)電生理檢查、聽力視力檢查中的5項(xiàng)功能。二、科室設(shè)置二、科室設(shè)置 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 （四）醫(yī)技科室：至少設(shè)置超聲科、檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科和消毒供應(yīng)室。（五）職能科室（部門）：至少設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、信息科、器械科、病案（統(tǒng)計(jì)）室、社區(qū)康復(fù)服務(wù)科室（部門）。二、科室設(shè)置二、科室設(shè)置 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）每床至少配備1.2名衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，其中醫(yī)師0.15名床

3、，康復(fù)治療師0.3名/床，護(hù)士0.3名床。三、人員三、人員黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）醫(yī)師中具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的人數(shù)不少于醫(yī)師總數(shù)的10%。臨床科室科主任應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，臨床各科室至少有2名具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 三、人員三、人員黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）每床建筑面積不少于85平方米。病房每床凈使用面積不少于6平方米，床間距不少于1.2米。（二）康復(fù)治療區(qū)域總面積不少于800平方米。（三）醫(yī)院建筑設(shè)施執(zhí)行國家無障礙設(shè)計(jì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。四、場地四、場地黃岡職

4、業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）基本設(shè)備：參照同級綜合醫(yī)院設(shè)備并結(jié)合本專業(yè)實(shí)際需要配置。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）?？圃O(shè)備 1. 康復(fù)評定：至少配備運(yùn)動功能評定、肌力和關(guān)節(jié)活動評定、平衡功能評定、認(rèn)知言語評定、作業(yè)評定等設(shè)備。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）?？圃O(shè)備 2. 運(yùn)動治療：至少配備訓(xùn)練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓(xùn)練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓(xùn)練設(shè)備、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、電動起立床、功率車，治療床（含網(wǎng)架

5、）、連續(xù)性關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器（CPM）、訓(xùn)練用階梯、訓(xùn)練用球、踏步器、助行器、平衡訓(xùn)練設(shè)備、運(yùn)動控制能力訓(xùn)練設(shè)備、功能性電刺激設(shè)備、兒童運(yùn)動訓(xùn)練器材等。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員3. 物理因子治療：至少配備電療(包括直流電、低頻電、中頻電、高頻電療設(shè)備)、光療、超聲波治療、磁療、功能性電刺激、傳導(dǎo)熱治療、冷療、功能性牽引治療等設(shè)備。4. 作業(yè)治療：至少配備日常生活活動作業(yè)、手功能作業(yè)訓(xùn)練、模擬職業(yè)作業(yè)等設(shè)備。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員5. 認(rèn)知言語治療：至少配備認(rèn)知訓(xùn)練、言語治療、非言語

6、交流治療等設(shè)備。6. 傳統(tǒng)康復(fù)治療：至少配備針灸、火罐、中藥藥浴、中藥熏蒸等設(shè)備。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（三）信息化設(shè)備在住院部、信息科等部門配置自動化辦公設(shè)備，保證醫(yī)院信息化建設(shè)符合國家相關(guān)要求。（四）病房床單元基本裝備同二級綜合醫(yī)院。（五）有能滿足診療業(yè)務(wù)需要的其他設(shè)備。五、設(shè)備五、設(shè)備黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的診療指南和臨床、護(hù)理技有國家制定或認(rèn)可的診療指南和臨床、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范等，并成冊可用術(shù)

7、操作規(guī)范等，并成冊可用 六、規(guī)章制度六、規(guī)章制度黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。轄市衛(wèi)生行政部門確定。 七、注冊資金七、注冊資金黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院二級康復(fù)醫(yī)院評審細(xì)則二級康復(fù)醫(yī)院評審細(xì)則黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院評審周期為4年 n 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料n 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開

8、展不少于6 個(gè)月的自評工作 n 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)n 在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。n 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個(gè)月的整改期。n 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。等或者不合格。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的

9、，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：n（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；n（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn) n 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：n （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；n （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；n （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院在評

10、審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終終止評審止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格并直接判定評審結(jié)論為不合格：n（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；n（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；n（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；n（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；n（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取

11、消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：書和標(biāo)識：n（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；n（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；n（三）拒不配合評審工作的；n（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；n（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；n（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn)n 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的n 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想n 醫(yī)院

12、評審是醫(yī)院評審是評價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段n 通過深入通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進(jìn)各級各類醫(yī)院全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障保障醫(yī)療安全，提升提升醫(yī)院運(yùn)行效率，適應(yīng)適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 評審制度 原則n 監(jiān)管制度監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院管理管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)基本制度基本制度。n 評審制度評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會多元評價(jià)相結(jié)合多元評價(jià)相結(jié)

13、合的醫(yī)院評審制度 n 評審原則評審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評審醫(yī)院評審制度體系制度體系黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 評審形式 內(nèi)容n 評審形式評審形式： 以醫(yī)院自我評價(jià)為以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)重點(diǎn)檢查為主要形式檢查為主要形式n 評審內(nèi)容評審內(nèi)容：以書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)為主要內(nèi)容為主要內(nèi)容。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 評審方針 重點(diǎn)n 評審方針評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針n 評審重點(diǎn)評審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)

14、療服務(wù)績效作為評審的重點(diǎn)n 將醫(yī)改任務(wù)醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心” 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點(diǎn)n 重視日常質(zhì)控評價(jià)工作重視日常質(zhì)控評價(jià)工作n 各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)院的?？萍夹g(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)專科水平和能力建設(shè)，并將日常評價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 n 醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)

15、、分析和反饋。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點(diǎn)n 建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制 n 逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制n 各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進(jìn)；n 醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)，及時(shí)分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績效。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點(diǎn)n 運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院）方法開展醫(yī)院評價(jià)評價(jià) n 盡快規(guī)范盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院

16、病案首頁醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，填報(bào)，提高提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段客觀定量評價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評價(jià)方法在醫(yī)院評審中所占之一，逐步加大量化評價(jià)方法在醫(yī)院評審中所占的比例。的比例。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類n（一）基本標(biāo)準(zhǔn)（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級適用于所有二級?？茖？漆t(yī)院醫(yī)院。n（二）核心條（二）核心條款款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款

17、，且若未達(dá)到若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志帶有標(biāo)志。n（三）可選項(xiàng)目（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。即可開展的項(xiàng)目。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍適用范圍n 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)適用于適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余其余各級各類各級各類二級醫(yī)院可參照使用。n 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置共設(shè)置7 7章章6969節(jié)節(jié) 35357 7條條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)。n 第一章至第六章共第一章至第六章共636

18、3節(jié)節(jié)321321條條 583583款款標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。n 第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3 36 6條監(jiān)測指標(biāo)條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評評審后的追蹤評價(jià)審后的追蹤評價(jià)。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 各章節(jié)的條款分布各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款 核心條款（）核心條款（）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)23141 32213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)

19、改進(jìn)531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601057合計(jì)63321 58333黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 評審表達(dá)方式n評審采用評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。n 判定原則是判定原則是要達(dá)到要達(dá)到“A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合必須先符合“B-良好良好”檔的要求檔的要求，要達(dá)到要達(dá)到“B-良好良好”檔，檔，必必須先符合須先符合“C-合格合格”檔的要求檔的要求。n 與過去的千分制表達(dá)方式不同與過去的千分制表達(dá)方式不同黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)

20、院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 結(jié)果表達(dá)優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下有持續(xù)改進(jìn)有持續(xù)改進(jìn)且有成效且有成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制且能有機(jī)制且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行僅僅有制度或規(guī)有制度或規(guī)章或流程，未章或流程，未執(zhí)行執(zhí)行僅或全無僅或全無黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 PDCA簡介n PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Pla

21、n(計(jì)劃計(jì)劃)、Do(執(zhí)行執(zhí)行)、 Check(檢查檢查)和和Action(處理處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 評審結(jié)果判定評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等甲等90%60%20%100% 70%20%乙等乙等80%50%10%100% 60%l0%黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院

22、附屬醫(yī)院 各章要點(diǎn)n 第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)：醫(yī)院功能任務(wù)： n 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確特別明確了“中醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。n 共6節(jié)27條29款 核心條款3黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)n一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) *1n二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制n三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)n四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管理 *1n五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研n六、具有承擔(dān)公立醫(yī)

23、療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法1.1.2主要承擔(dān)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)常見病、多發(fā)病、部分疑難病、部分疑難病的診療工作，病的診療工作，兼顧預(yù)防、保兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，健、康復(fù)功能，可提供可提供24小時(shí)小時(shí)急危重癥診療急危重癥診療服務(wù)服務(wù)。1.1.2.1主要承主要承擔(dān)常見病、多擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑發(fā)病、部分疑難病的診療工難病的診療工作。可提供作。可提供24小時(shí)急診診療小時(shí)

24、急診診療服務(wù)。（）服務(wù)。（）【C】 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。 2.急診部門獨(dú)立設(shè)置急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。 3.預(yù)防、保健、康復(fù)預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。獨(dú)立設(shè)置。 4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)床位數(shù)可占醫(yī)院總床可占醫(yī)院總床位的位的2%。 5.醫(yī)學(xué)影像醫(yī)學(xué)影像可提供可提供24小時(shí)小時(shí)急診診療服務(wù)。急

25、診診療服務(wù)。 1.查看急診科、查看急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置，人才梯備的配置，人才梯隊(duì)建設(shè)、急危重癥隊(duì)建設(shè)、急危重癥處置、急診就診登處置、急診就診登記、急診病人救治記、急診病人救治覆蓋范圍等有關(guān)資覆蓋范圍等有關(guān)資料。料。2.查看醫(yī)學(xué)影像服查看醫(yī)學(xué)影像服務(wù)記錄。務(wù)記錄。3.查看重癥醫(yī)學(xué)科查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員、必量，醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置（見備設(shè)備的配置（見附件二），危重病附件二），危重病人出入室登記、人出入室登記、入住時(shí)間、病種、入住時(shí)間、病種、轉(zhuǎn)歸等情況。轉(zhuǎn)歸等情況。 【B】符合符合“C”， 并并1.

26、重癥重癥醫(yī)學(xué)床位醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的3%。 2.且且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者的患者30%。 3.醫(yī)學(xué)影像（醫(yī)學(xué)影像（含含CT、超聲、超聲）可提供）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)小時(shí)急診診療服務(wù)【A】符合符合“B”， 并并1.重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科床位床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的5%。 2.且且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者的患者40%。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法1.4.3.2編制各編制各類應(yīng)急類應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案。（）（） 【C】 1.根據(jù)根據(jù)災(zāi)害易損性分析

27、災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案總體預(yù)案和和部門預(yù)案部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等 1.查看各種專項(xiàng)預(yù)查看各種

28、專項(xiàng)預(yù)案、操作程序。案、操作程序。 2.查看總體預(yù)案查看總體預(yù)案和部門預(yù)案。和部門預(yù)案。 3.查看醫(yī)院應(yīng)急查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊預(yù)案手冊 4.查看節(jié)假日及查看節(jié)假日及夜夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源案，應(yīng)急處理資源配備等。配備等。 5.隨機(jī)提問隨機(jī)提問3個(gè)個(gè)部部門各門各2人對崗位職人對崗位職責(zé)責(zé)和流程的知曉情況。和流程的知曉情況。 6.查看各種應(yīng)急查看各種應(yīng)急預(yù)預(yù)案的修訂資料。案的修訂資料。 【B】符合符合“C”， 并編制并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各各部門各級各類人員知曉級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。本部門

29、和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合符合“B”， 并定期（每年至少一次）并并定期（每年至少一次）并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善持續(xù)完善。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案類 應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類：n 應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南應(yīng)急響應(yīng)的操作指南n 突發(fā)公共事件突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由由總體總體應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、部門、部門應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、地方、地方應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、企事

30、業(yè)單位企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、重大活動、重大活動應(yīng)急預(yù)案等應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 國家國家 衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案 2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案 5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部核事故和輻射

31、事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案 8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案 9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案 10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一一. .醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理 1. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案 3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案 4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急

32、預(yù)案 5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案 7. 微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 8.化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案 9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。10 .介入診療應(yīng)急預(yù)案 。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。 15.核醫(yī)學(xué)活動中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。 16.保護(hù)病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4 4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改

33、進(jìn)）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。 4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5 5）醫(yī)院管理）醫(yī)院管理 1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案 2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案 3. 3. 職業(yè)安全防護(hù)與傷害的應(yīng)急預(yù)案。 4.信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。 5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。 6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。 8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。 9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案 10.急救類、生

34、命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)n 圍繞圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持堅(jiān)持以人為本，突出突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)n 共8節(jié)37條48款 核心條款3黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 核心條款核心條款n一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）n二、門診流程管理二、門診流程管理n三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 *1n四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理n五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理n

35、六、保障患者合法權(quán)益六、保障患者合法權(quán)益 *1n七、投訴管理七、投訴管理 *1n八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法2.3.4.2對對急性創(chuàng)傷、急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急診分娩、急性心肌梗急性心肌梗死、急性腦死、急性腦卒中、急性卒中、急性顱腦損傷、顱腦損傷、高危妊娠孕高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，明文規(guī)定，能落實(shí)到位。能落實(shí)到位。（） 【C】 1.醫(yī)院

36、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診重點(diǎn)病種的急診服服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠確保患者能夠獲

37、得獲得連貫、及時(shí)、有效的連貫、及時(shí)、有效的救治救治。 3.急診服務(wù)流程體系急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。 1.查看重點(diǎn)病種的查看重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的規(guī)定。務(wù)時(shí)限的規(guī)定。 2.查看急診服務(wù)體查看急診服務(wù)體系相關(guān)部門人員的系相關(guān)部門人員的職責(zé)。職責(zé)。 3.提問提問3-5名相關(guān)名相關(guān)責(zé)任部門人員對履責(zé)任部門人員對履職要求的知曉情況職要求的知曉情況?！綛】符合符合“C”， 并并1.用用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。有培

38、訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 1.查看用關(guān)鍵質(zhì)量查看用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限管指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的情況?？剖业那闆r。 2.查看培訓(xùn)與教育查看培訓(xùn)與教育的記錄。的記錄。 3.查看主管部門的查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價(jià)監(jiān)管、分析、評價(jià)記錄及改進(jìn)措施。記錄及改進(jìn)措施。 【A】符合符合“B”， 并并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥查看近三年危重癥患者來源和轉(zhuǎn)歸患者來源和轉(zhuǎn)歸 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院

39、第二章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益保障患者合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法2.6.1.1患者患者及其近親屬、及其近親屬、授權(quán)委托人授權(quán)委托人對病情、診對病情、診斷、醫(yī)療措斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有利。醫(yī)院有相關(guān)制度保相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員證醫(yī)務(wù)人員履行告知義履行告知義務(wù)。（）務(wù)。（） 【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同

40、時(shí)，同時(shí)，能提供不能提供不同的診療方案。同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 1.查看保障患者合查看保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。法權(quán)益的相關(guān)制度。 2.抽查抽查10-20份手份手術(shù)、特殊檢查、特術(shù)、特殊檢查、特殊治療、危重病人殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。病歷，看執(zhí)行情況。 3.提問提問3-5名醫(yī)務(wù)名醫(yī)務(wù)人員對尊重患者的人員對尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。合法權(quán)益熟知情況。 4.查看職能部門查看職能部門至至少每季一次少每季一次對工作對工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、評價(jià)和改進(jìn)措施。評價(jià)和改進(jìn)措施。 【B】符合符合“C”， 并并1.患

41、者或近親屬、授權(quán)委托人患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有改進(jìn)措施?！続】符合符合“B”， 并持續(xù)改進(jìn)有成效。并持續(xù)改進(jìn)有成效。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)投訴管理投訴管理 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法2.7.1.1貫貫徹落實(shí)徹落實(shí)醫(yī)院投醫(yī)院投訴管理辦訴管理辦法（試法（試行）行），實(shí)行實(shí)行“首首訴負(fù)責(zé)訴負(fù)責(zé)制制”，設(shè)，設(shè)立或指定立或指

42、定專門部門專門部門統(tǒng)一接受、統(tǒng)一接受、處理患者處理患者和醫(yī)務(wù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，員投訴，及時(shí)處理及時(shí)處理并答復(fù)投并答復(fù)投訴人。訴人。（）（）【C】 1.設(shè)立設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室院領(lǐng)導(dǎo)接待室并并執(zhí)行院長執(zhí)行院長接待日制度接待日制度、意見箱、投訴、意見箱、投訴電話等。電話等。 2.設(shè)立設(shè)立專門科室、專職人員接待專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。錄。 3. .定期對員定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。 4.有有投訴管理投訴管理相關(guān)制度及明

43、確的處理流程相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.有有明確的投訴處理時(shí)限明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 1.查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等長接待日制度、意見箱、投訴電話等 2.查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。投訴的登記記錄。 3.查看每季一次對員工進(jìn)行醫(yī)療紛查看每季一次對員工進(jìn)行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。 4.查看查看“首訴負(fù)

44、責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”制度及執(zhí)行況制度及執(zhí)行況的資料。的資料。 5.查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。 6.查看對投訴事件的落實(shí)、處理況。查看對投訴事件的落實(shí)、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于處理小于15天。天。 7.查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評價(jià)，分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評價(jià)，每季至少一次。每季至少一次。 【B】符合符合“C”， 并并1.實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)科室、

45、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 2.有配置有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施進(jìn)措施【A】符合符合“B”， 并并1.每季召開一次每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科，各科科主任主任均應(yīng)參加通報(bào)會均應(yīng)參加通報(bào)會。 2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章第

46、三章 患者安全患者安全n 第三章患者安全第三章患者安全n 提出提出十大患者安全目標(biāo)，確保確?；颊哚t(yī)療安全n 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求求 1* 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第

47、三章第三章 患者安全患者安全 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章患者安全第三章患者安全確立查對制度確立查對制度 識別患者身份識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法3.1

48、.2.1在在診療活動診療活動中，嚴(yán)格中，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行“查查對制度對制度”，至少至少同時(shí)同時(shí)使用姓名、使用姓名、年齡兩項(xiàng)年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核等項(xiàng)目核對患者身對患者身份，份，確保確保對正確的對正確的患者實(shí)施患者實(shí)施正確的操正確的操作。作。（） 【C】 1.有有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的患者身份確的制度、方法和核對程序。制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。委托人陳述患者姓名。 2.

49、.至少同時(shí)使用兩種至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 1.查看患者身份確認(rèn)制度、查看患者身份確認(rèn)制度、方法和核對流程。方法和核對流程。 2.考核考核3-5醫(yī)護(hù)人員對制度、醫(yī)護(hù)人員對制度、流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況。 【B】符合符合“C”，并，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室

50、在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份患者身份”。 1.現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核3-5個(gè)科室查對個(gè)科室查對制度的執(zhí)行情況。制度的執(zhí)行情況。 2.抽查職能部門對查對制度抽查職能部門對查對制度落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。反饋、整改措施。 【A】符合符合“B”，并，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。進(jìn)措施。查看對制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改

51、進(jìn)措施和效查看對制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價(jià)。果評價(jià)。 查看對制度落實(shí)不到位所查看對制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價(jià)。果評價(jià)。 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章患者安全第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 （一）（一）評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn)評審方法評審方法3.3.3.1有手術(shù)有手術(shù)安全核安全核查與手查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制評估制度與流度與流程。程。（）【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。有手術(shù)

52、安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 2.實(shí)施實(shí)施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

53、況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查三方共同核查患者身份（姓名、患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中

54、用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 1.查看手術(shù)安查看手術(shù)安全核查與手術(shù)全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。與流程。2.實(shí)地查看當(dāng)實(shí)地查看當(dāng)日日2-3例手術(shù)例手術(shù)患者和患者和20份手份手術(shù)病歷。術(shù)病歷。3.查看手術(shù)安查看手術(shù)安全核查項(xiàng)目的全核查項(xiàng)目的填寫記錄填寫記錄4.查看職能部查看職能部門針對制度、門針對制度、流

55、程落實(shí)的督流程落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整結(jié)、反饋和整改效果。改效果。 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn)評審方法評審方法【B】符合符合“C”， 并并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序統(tǒng)一程序，支持在支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操等部門的操作，作，確保正確部位確保正確部位，正確操作正確操作和和正確病人。正確病人。 2.手術(shù)核查手術(shù)

56、風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%?！続】符合符合“B”， 并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法3.4.2.1醫(yī)護(hù)人醫(yī)護(hù)人員在臨員在臨床診療床診療活動中活動中應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)嚴(yán)格遵循手遵循手衛(wèi)生相衛(wèi)生相關(guān)要求。關(guān)要求。（） 【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖

57、示。手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%100%。 1.查看對員工手衛(wèi)生培查看對員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看5個(gè)科室手衛(wèi)個(gè)科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。生的宣教、圖示。3.抽查重點(diǎn)科室抽查重點(diǎn)科室10名醫(yī)務(wù)名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性。人員手衛(wèi)生正確性。【B】符合符合“C”， 并并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.2.洗手正確率洗手正確率90%90%。 1.查看職能部門（醫(yī)查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感務(wù)科、護(hù)理

58、部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。情況的資料。2.現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核20名員工名員工洗手正確性。洗手正確性。 【A】符合符合“B”，并，并不斷提高洗手正確率，不斷提高洗手正確率，洗手正確率洗手正確率95%95%。 黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 第三章患者安全臨床臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn) 評審方法評審方法3.6.2.1嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行格執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度與流程。與流程。（）（） 【C】 1.醫(yī)技部門醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值危急值”

59、項(xiàng)目項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值危急值”。 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。并做好記錄。 3. .醫(yī)師接獲醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。錄。 1.考核考核4名醫(yī)技部門名醫(yī)技部門人員人員“危急值危急值”項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)內(nèi)容知曉情況。容知曉情況。 2.查看記錄本。查看記錄本。 3.查

60、看查看2個(gè)有關(guān)科室個(gè)有關(guān)科室信信息系統(tǒng)能自動識別、息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?；蛐涯康奈淖痔崾尽?4.實(shí)地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控實(shí)地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。功能及使用情況。 【B】 符合符合“C”， 并并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。有語音或醒目的文字提示?！続】符合符合B并并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處