肝性腦病講解課件

1、肝性腦病講解 第十節(jié)第十節(jié) 肝肝 性性 腦腦 病病 (hepatic encephalopathy,HE)第一頁，共三十三頁。肝性腦病講解目的(md)和要求1 1、了解肝性腦病的病因和發(fā)病機制；、了解肝性腦病的病因和發(fā)病機制；2 2、熟悉發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點、熟悉發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點(yodin)(yodin)、護理評估方法；、護理評估方法；3 3、掌握其護理措施。、掌握其護理措施。第二頁，共三十三頁。肝性腦病講解一、概述(i sh)1、肝性腦病肝性腦病 ( (hepatic encephalopathy,HE):):以以稱肝性昏迷稱肝性昏迷 以嚴重以嚴重肝病肝病引起的、以引起

2、的、以代謝紊亂代謝紊亂為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的, ,以意識障礙、行為失常以意識障礙、行為失常(shchng)(shchng)和昏和昏迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征綜合征, ,又稱肝性昏迷又稱肝性昏迷（hepatic coma）。第三頁，共三十三頁。肝性腦病講解2 2、相關(guān)、相關(guān)(xinggun)(xinggun)名詞名詞n門體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制n亞臨床或隱性肝性腦?。╯ub

3、clinical or latent HE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病第四頁，共三十三頁。肝性腦病講解二、病因與發(fā)病(f bng)機制1 1、病因：任何彌漫性肝病終末期均可引起、病因：任何彌漫性肝病終末期均可引起(ynq)(ynq)。1)1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常見肝硬化，肝炎后肝硬化最常見; ;2)2)改善門靜脈高壓的門體分流術(shù)改善門靜脈高壓的門體分流術(shù); ;3)3)各種肝炎各種肝炎; ;4)4)原發(fā)性肝癌、嚴重膽道感染。原發(fā)性肝癌、嚴重膽道感染。第五頁，共三十三頁。肝性腦病講解兩個最基本的病理(bngl)基礎(chǔ)各各種種原原因

4、因嚴嚴重重的的肝肝臟臟病病變變肝臟肝臟(gnzng)解毒功能下降解毒功能下降 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)(xnhun)形成形成 毒性物質(zhì)濃度的增加，進入血腦屏障增加毒性物質(zhì)濃度的增加，進入血腦屏障增加,血氨、血氨、GABA、酪胺和苯乙胺、酪胺和苯乙胺 第六頁，共三十三頁。肝性腦病講解n氨中毒學說n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說n胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同(xitng)毒性作用n假性神經(jīng)遞質(zhì)學說n氨基酸代謝不平衡學說第七頁，共三十三頁。肝性腦病講解（1 1）血氨的來源：腸道、腎、骨骼?。┭钡膩碓矗耗c道、腎、骨骼肌1)1)腸內(nèi)產(chǎn)氨：血氨主要來源（腸內(nèi)產(chǎn)氨：血氨主要來源（4g/d4g/d）

5、：）： 尿素分解尿素分解(fnji)(fnji)產(chǎn)氨：血中尿素產(chǎn)氨：血中尿素15-30%15-30%彌散入腸道。彌散入腸道。 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。 氨的吸收：非離子氨（氨的吸收：非離子氨（NHNH3 3） NHNH4 4+ + NHNH3 3（有毒性入腦屏）（有毒性入腦屏）+H+H+ + 腸腔內(nèi)腸腔內(nèi)PH6PH6時，時，NHNH3 3血血 PH6PH6時，時，NHNH3 3 NH NH4 4+ + 腸腸OHH+第八頁，共三十三頁。肝性腦病講解2)2)腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場所腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場所（1 1）在腎小管上皮內(nèi)）

6、在腎小管上皮內(nèi)谷氨酰胺（腎血流內(nèi)）谷氨酰胺（腎血流內(nèi)） 谷氨酸谷氨酸+ +氨氨（2 2）氨在尿液中的排泄率與尿液）氨在尿液中的排泄率與尿液PHPH有關(guān)。有關(guān)。 尿液酸性尿液酸性(sun xn)(sun xn) 排氨多且快排氨多且快 尿液堿性尿液堿性 排氨少排氨少谷氨酰胺酶第九頁，共三十三頁。肝性腦病講解（2 2）氨的去路）氨的去路(ql)(ql) 1) 1)合成尿素：合成尿素： 氨氨 尿素（無毒）尿素（無毒） 2)2)合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)）合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)） -酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸（無毒）谷氨酸（無毒） 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨

7、酰胺（無毒）谷氨酰胺（無毒） 3)3)腎、肺排出少量氨腎、肺排出少量氨烏氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATPATP第十頁，共三十三頁。肝性腦病講解（3 3）氨增高的原因）氨增高的原因: :生成生成(shn chn)(shn chn)多，消除少。誘因多，消除少。誘因 1 1、攝入過多蛋白、攝入過多蛋白 2 2、低鉀性堿中毒、低鉀性堿中毒 3 3、低血容量與缺氧、低血容量與缺氧 4 4、便秘、便秘 5 5、感染、感染 6 6、低血糖、低血糖 7 7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等。原因：進食少、腹瀉、原因：進食少、腹瀉、排鉀利尿劑、放腹水排鉀利尿劑、放腹水機制機制(jzh)(jz

8、h)：尿排鉀減少，：尿排鉀減少，H H+ +排出增多，排出增多，PHPH值值 ， NHNH3 3通過血腦屏障通過血腦屏障機制機制(jzh)(jzh)：低血容量致：低血容量致腎前性氮質(zhì)血癥；腎前性氮質(zhì)血癥；缺氧能缺氧能 腦對氨的耐腦對氨的耐受性受性組織分解代謝增加，組織分解代謝增加，產(chǎn)氨增多產(chǎn)氨增多糖是大腦產(chǎn)生能量的原料糖是大腦產(chǎn)生能量的原料 低低 能能 血血 量量 糖糖 少少 腦的去氨活動停滯腦的去氨活動停滯第十一頁，共三十三頁。肝性腦病講解（4）氨的毒性作用 氨干擾腦的能量代謝。 干擾腦中三羧循環(huán)(xnhun)，能量供應(yīng)不足。 干擾神經(jīng)傳導，影響大腦功能。 氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+N

9、H3 谷氨酰胺 谷氨酸腦抑制 谷氨酰胺腦水腫 -酮戊二酸能量供應(yīng)不足ATP谷氨酰胺酶ATP第十二頁，共三十三頁。肝性腦病講解-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說(xu shu)GABA/BZGABA/BZ復合體復合體GABAGABABZBZ巴比妥類巴比妥類氯離子進入氯離子進入(jnr)(jnr)突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)傳導抑制傳導抑制第十三頁，共三十三頁。肝性腦病講解三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)意識障礙，行為失常意識障礙，行為失常(shchng)和昏迷和昏迷。意識障礙程度意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 四期（各期的分界不清四期（各期的分界不

10、清） 腦電圖改變腦電圖改變?nèi)Q于：原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急(qng zhng hun j)誘因第十四頁，共三十三頁。肝性腦病講解一一期（前驅(qū)期）：期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，輕度性格改變和行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖正常。撲翼樣震顫，腦電圖正常。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主，認知功能下降如定向力和理行為異常為主，認知功能下降如定向力和理解力均減退解力均減退(jintu)，對時、地、人的概念混亂。，對時、地、人的概念混亂。精神癥狀。有明顯的神經(jīng)體征。精神癥狀。有明顯的神經(jīng)體征。EGG有特征有特征性改變。性改變。第

11、十五頁，共三十三頁。肝性腦病講解三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，昏睡和精神錯亂為主，神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)體征加重，腦電圖異常。體征加重，腦電圖異常。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全喪失，昏迷程神志完全喪失，昏迷程度從淺逐漸加深。度從淺逐漸加深。第十六頁，共三十三頁。肝性腦病講解四、實驗室及其他檢查(jinch)1. 1. 血氨：正常人血氨：正常人40-70ug/dl40-70ug/dl，慢性，慢性HEHE多多，急性多正常急性多正常2. 2. 腦電圖：節(jié)律變慢，慢波腦電圖：節(jié)律變慢，慢波4-74-7次次/ /秒秒 波波3. 3. 簡易智力測驗：對于

12、診斷早期肝性腦病包簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床括亞臨床(ln chun)(ln chun)肝性腦病最有價值肝性腦病最有價值, ,常用數(shù)常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗字連接試驗和符號連接試驗. .。第十七頁，共三十三頁。肝性腦病講解五、診斷(zhndun)要點嚴重肝病和（或）廣泛門體靜脈側(cè)支循環(huán)(xnhun) ;精神錯亂、昏睡或昏迷、撲翼樣震顫; 肝性腦病的誘因 ; 明顯肝功能損害或血氨增高 ; 典型的腦電圖改變。第十八頁，共三十三頁。肝性腦病講解六、治療(zhlio)要點三個關(guān)鍵：去除誘因、飲食和藥物治療三個關(guān)鍵：去除誘因、飲食和藥物治療 1. 1. 消除誘因消除誘因：1)禁用

13、或慎用藥物：麻醉(mzu)、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物如嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類；異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。2)控制感染和上消化道出血。3)避免大量排鉀利尿和放腹水。4)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第十九頁，共三十三頁。肝性腦病講解2. 2. 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食飲食: :禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d40-60g/d，以植物，以植物蛋白為主。蛋白為主。灌腸或?qū)a灌腸或?qū)a: :清除清除(qngch)(qngch)腸內(nèi)積食、積血或

14、其他含腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物氮物, ,生理鹽水或弱酸性溶液灌腸或生理鹽水或弱酸性溶液灌腸或33%33%硫酸鎂硫酸鎂導瀉。導瀉。抑制腸道細菌生長抑制腸道細菌生長: :新霉素新霉素24g/d24g/d或甲硝唑或甲硝唑0.2g,40.2g,4次次/ d / d 。第二十頁，共三十三頁。肝性腦病講解六、治療(zhlio)要點3. 促進有毒物質(zhì)的代謝清除促進有毒物質(zhì)的代謝清除, , 糾正糾正(jizhng)(jizhng)氨基酸氨基酸代謝紊亂代謝紊亂降氨：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜滴降氨：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜滴; ; 糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸為主的氨糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。

15、基酸混合液。人工肝：活性炭、樹脂等進行血液灌流。人工肝：活性炭、樹脂等進行血液灌流。第二十一頁，共三十三頁。肝性腦病講解六、治療(zhlio)要點4. 4. 對癥治療對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡: : 液體總?cè)肓恳后w總?cè)肓?2500ml/d 2500ml/d 。肝硬化腹水者尿量加。肝硬化腹水者尿量加l000mll000ml。低鉀。低鉀和堿中毒者補充和堿中毒者補充kclkcl或靜滴精氨酸溶液?；蜢o滴精氨酸溶液。保護腦細胞功能：冰帽。保護腦細胞功能：冰帽。保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢: : 深昏迷者，氣管切開、給氧深昏迷者，氣管切開、給氧防治腦水腫：靜滴高滲糖、甘露醇等

16、脫水劑。防治腦水腫：靜滴高滲糖、甘露醇等脫水劑。5. 5. 肝移植肝移植：各種終末期肝病的有效：各種終末期肝病的有效(yuxio)(yuxio)方法方法 。第二十二頁，共三十三頁。肝性腦病講解2照顧者角色困難照顧者角色困難 (1)與照顧者建立良好的關(guān)系，讓其了解本病特與照顧者建立良好的關(guān)系，讓其了解本病特點，做好充分的心理準備。增強其信心。點，做好充分的心理準備。增強其信心。(2)與與照顧者一起討論護理問題，幫助合理安排時間，照顧者一起討論護理問題，幫助合理安排時間，制定一個切實可行的照顧計劃制定一個切實可行的照顧計劃(jhu)。(3)關(guān)心照顧者的健康。關(guān)心照顧者的健康。(4)與照顧者討論其他

17、可能的資源和社會支持。與照顧者討論其他可能的資源和社會支持。 。第二十三頁，共三十三頁。肝性腦病講解八、常用(chn yn)護理診斷1. 1. 意識模糊意識模糊與血氨增高與血氨增高, ,干擾腦細胞能干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關(guān)。量代謝和神經(jīng)傳導有關(guān)。2. 2. 照顧照顧(zho g)(zho g)者角色困難者角色困難與病人意識障礙、與病人意識障礙、照照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)。濟負擔過重有關(guān)。第二十四頁，共三十三頁。肝性腦病講解九、護理九、護理(hl)措施措施（一）基礎(chǔ)護理（一）基礎(chǔ)護理：1 1、觀察病情觀察病情：意識障礙的程度、生命：意識障礙的程度、

18、生命(shngmng)(shngmng)體體征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。2、保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗。以減少能量消耗。第二十五頁，共三十三頁。肝性腦病講解九、護理九、護理(hl)措施措施3 3、飲食：、飲食：高熱量、高維生素高熱量、高維生素( (B6不宜) 、低、低脂肪，限制蛋白質(zhì)脂肪，限制蛋白質(zhì)或禁食蛋白（支鏈）或禁食蛋白（支鏈）。禁食或限食者禁食或限食者, , 避免發(fā)生低血糖。避免發(fā)生低血糖。4 4、保持大便、保持大便(dbin)(dbin)通暢：灌腸和導瀉通暢：灌腸和導瀉生理鹽水

19、或弱酸性溶液灌腸生理鹽水或弱酸性溶液灌腸, ,忌用肥忌用肥皂水。亦可口服皂水。亦可口服(kuf)(kuf)或鼻飼或鼻飼2525硫酸硫酸鎂鎂 3060ml3060ml導瀉。及時清除腸道內(nèi)導瀉。及時清除腸道內(nèi)積血，減少氨的吸收。積血，減少氨的吸收。VitBVitB6 6可使多巴在周圍神經(jīng)處可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進入腦轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導遞質(zhì)。常傳導遞質(zhì)。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少，含支鏈氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，較多，且能增加糞

20、氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，有利于植物蛋白含非吸收性纖維，有利于通便。通便。碳水化合物碳水化合物為主的食物為主的食物脂肪可延緩脂肪可延緩胃的排空胃的排空第二十六頁，共三十三頁。肝性腦病講解九、護理(hl)措施（二二）安全護理）安全護理：加床欄加床欄, , 適時用約束帶適時用約束帶（三）心理護理：）心理護理：安慰病人安慰病人, , 尊重病人的尊重病人的人格人格(rng)(rng), ,表示關(guān)心和信任表示關(guān)心和信任, , 給予情給予情感上的支持感上的支持 第二十七頁，共三十三頁。肝性腦病講解（四）用藥護理：（四）用藥護理： 1 1、應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀，注意觀察尿、應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸

21、鉀，注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應(yīng)用明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應(yīng)用精氨酸精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用配伍使用(shyng)(shyng)。、應(yīng)用、應(yīng)用乳果糖乳果糖時從小劑量開始。時從小劑量開始。第二十八頁，共三十三頁。肝性腦病講解、服用、服用新霉素新霉素不宜超過一個月。、大量、大量(dling)(dling)輸注輸注葡萄糖時葡萄糖時，警惕低鉀血癥、心，警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。力衰竭和腦水腫。第二十九頁，共三十三頁。肝性腦病講解5 5、去除和避免誘發(fā)因

22、素：、去除和避免誘發(fā)因素：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥等避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥等防止大量輸液，致低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，防止大量輸液，致低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。從而加重肝性腦病。避免快速避免快速(kui s)(kui s)利尿和大量放腹水，減少有效循環(huán)血量及利尿和大量放腹水，減少有效循環(huán)血量及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，肝臟損害加重。大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，肝臟損害加重。防止感染，使氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加。防止感染，使氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加。 第三十頁，共三十三頁。肝性腦病講解（五）昏迷病人的護理（五）昏迷病人的護理q仰臥位，頭偏向一側(cè)；保持病人呼吸道通暢，仰臥位，頭偏向一側(cè)；保持病人呼吸道通暢，保證氧氣的供給；保證氧氣的供給；q口腔、眼、皮膚：眼瞼閉合不全角膜外露者用口腔、眼、皮膚：眼瞼閉合不