醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理制度

醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理制度進一步加強醫(yī)院重點監(jiān)控品種的合理用藥管理，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函[2023]9號）及醫(yī)院《控制藥品費用占比工作實施方案》等要求規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度。一、基本要求1.對納入目錄中的藥品嚴格按照用藥指南或技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。嚴格按照說明書的要求使用，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、療程、劑量。2.原則上不允許出現(xiàn)超說明書用藥情況，若臨床醫(yī)師有充分循證依據(jù)（指南）支持，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)定》要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。二、臨床應(yīng)用原則1.非治療性輔助藥品：嚴格控制使用，遵循“能不用就不用、能口服不注射”原則，盡量減少非治療性輔助藥品在臨床的使用。2.營養(yǎng)性藥品：使用前應(yīng)進行營養(yǎng)評估，使用要有依據(jù)，應(yīng)有明確指征或有臨床檢驗學(xué)指標等支持。3.中藥注射針劑的選用遵循《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》和《中藥注射劑臨床使用基本原則》，嚴格掌握功能主治和禁忌癥，辨證施藥，避免超說明書用藥。4.針對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的突出問題，加強重點環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥物選擇、聯(lián)合使用、給藥方法及療程、特殊使用級抗菌藥物審批）的管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，對于存在性價比低、療效無優(yōu)勢、耐藥率高、安全隱患較大、或者違規(guī)使用等情況的抗菌藥物及時進行清退或更換。5.按病種、病情管控使用的藥品：針對醫(yī)保有限定條件的藥品，根據(jù)藥品說明書、臨床診療指南、臨床路徑等，制定重點監(jiān)控藥品的使用病種及限制使用范圍（可參考國家和省市醫(yī)保病種管理規(guī)定進行管理），并嚴格執(zhí)行。6.重點監(jiān)控藥品超說明書用藥應(yīng)有專家共識、專業(yè)指南報藥事會討論批準。臨床在使用過程中，應(yīng)與患者簽訂知情同意書(存檔病歷明確告知藥品超說明書用藥的治療用途，以及可能存在的風險，經(jīng)患者或家屬簽字同意。三、加強處方質(zhì)量和合理用藥監(jiān)督管理1.數(shù)據(jù)監(jiān)測。監(jiān)測統(tǒng)計我院住院部、門診部各科室“重點監(jiān)控藥品”使用情況，包括使用品種、金額、用藥醫(yī)生、用藥排名等，每月將情況進行公示。按衛(wèi)計局要求定期上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。2.用藥培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每年組織全院醫(yī)師、藥師進行合理用藥培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括合理使用“重點監(jiān)控藥品”，培訓(xùn)后進行考核，考核結(jié)果存入考評檔案，作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力年度考評是否合格的依據(jù)之一。3.處方點評。每月處方點評中“重點監(jiān)控藥品”列為點評對象。平時不定期對臨床使用“重點監(jiān)控藥品”情況進行檢查。并在處方點評公示中進行公示。處方點評要點如下：依據(jù)醫(yī)院《處方點評管理規(guī)范》規(guī)定,藥劑科每月對全院重點監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)的藥品進行全處方/醫(yī)囑用藥合理性點評和審核。點評及審核主要內(nèi)容:1）選用藥品與臨床診斷相符：選用藥品要嚴格掌握其適應(yīng)癥，根據(jù)臨床診斷、實驗室檢查指標、機體的生理狀態(tài)等選藥。病歷記錄的適應(yīng)癥要與藥品說明書適應(yīng)癥相一致，中成藥要注意辦證施治。2）超說明書用藥的處方和病歷的審查：重點監(jiān)控藥品原則上不得隨意擴大規(guī)定的適應(yīng)癥、劑量、療程和適用人群，特殊情況超說明書使用的，臨床藥師應(yīng)該審查醫(yī)院藥事管理委員會報備資料、循征醫(yī)學(xué)相關(guān)材料，以及是否按照限定特種病例和用藥時問使用。3）藥品的劑量與療程：使用藥品的劑量與療程應(yīng)嚴格按照說明書執(zhí)行，或者參考實驗室指標、專家共識、專業(yè)指4）劑型與給藥途徑：按照說明書執(zhí)行。5）溶媒選擇與靜脈輸注藥品的給藥速度：按照說明書執(zhí)行，或參考專家共識、專業(yè)指南等。6）未按規(guī)定的療程停藥（包括更換藥品）：病歷中要記錄停藥或更換藥品的原因，如：患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)、患者用藥依從性差等原因。7）聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上“重點監(jiān)控藥品”的：若必須使用應(yīng)在病歷中詳細記錄聯(lián)合用藥的理由，中藥注射劑不提倡聯(lián)合使用，如確需聯(lián)合使用時，應(yīng)謹慎考慮中藥注射劑的問隔時間以及藥物相互作用等問題。8）特殊人群及臟器功能不全患者的用藥，要根據(jù)患者的生理狀況按照說明書要求調(diào)整用藥方案。9）用藥禁忌：給患者使用藥品前應(yīng)詳細閱讀藥品說明書中慎用、忌用、禁用項，使用過程中要密切觀察。對于容易出現(xiàn)問題的應(yīng)有相應(yīng)處置措施。10）重點監(jiān)控藥品使用審查：臨床藥師要按照有關(guān)規(guī)定審查病歷，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的重點監(jiān)控藥品限量供應(yīng)數(shù)量，合理測算，對符合用藥條件的患者予以登記備案，不得出現(xiàn)末達到治療最低療程而停藥的現(xiàn)象。11）重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑點評：臨床藥師要按照要點和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加大本類藥品的醫(yī)囑點評，對于出現(xiàn)的問題要形成醫(yī)囑點評報告，每月匯總報機關(guān)，作為科室醫(yī)療質(zhì)量考評內(nèi)容之一。對納入目錄中的全部藥品開展處方審核和處方點評，處方審核全覆蓋，處方點評全覆蓋。1）用藥監(jiān)控公示.對使用金額、數(shù)量排在前30位的重點監(jiān)控合理用藥藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，每月在醫(yī)院公示欄公示。2）加強處方點評結(jié)果的公示、反饋及利用。對用藥不合理問題突出的品種,采取排名通報、限期整改等措施，保證合理用藥。發(fā)現(xiàn)監(jiān)控品種月用量環(huán)比增長超過30％的,或連續(xù)三個月排名進入前20位的重點監(jiān)控品種，將對該藥品進行限量使用或暫停采購，直至清除出我院藥品供應(yīng)目錄。4.調(diào)整與控制。1）對于檢查、點評、統(tǒng)計、監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)“重點監(jiān)控藥品”臨床應(yīng)用中存在的問題，應(yīng)及時約談相關(guān)責任人，提出整改要求，并根據(jù)情況嚴重程度采取口頭警告、行政處罰、經(jīng)濟處罰等措施。2）定期公布全院“重點監(jiān)控藥品”的使用情況。藥事管理委員會每季度對藥品銷售金額進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)“重點監(jiān)控藥品”用量、金額、排名出現(xiàn)異常增長的，將對該藥品采取限量、限科或暫停采購措施。5.加強藥品臨床使用監(jiān)測和績效考核1）各臨床科室主任為本科室合理用藥第一責任人，負2）藥劑科每月將處方點評及審核情況報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)囑和門診處方點評結(jié)果，對不合理用藥情況通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院周會定期通報,對相關(guān)責任藥師、醫(yī)師及所在的科室主任提出警戒，并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理控制考核實施細則，對不合理處方扣分,涉及到重點監(jiān)控的品種實行雙倍扣罰，與科室績效考核掛鉤。3）重點監(jiān)控合理用藥藥品使用情況納入醫(yī)師年度個人醫(yī)療考核，第一次不合理使用的予以通報批評，如繼續(xù)違規(guī)使用無正當理由的，對科主任和當事人各處200元處罰,考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，科主任接受誡勉談話；考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個月因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事