醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度

醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控品種的合理用藥管理，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函[2023]9號(hào)）及醫(yī)院《控制藥品費(fèi)用占比工作實(shí)施方案》等要求規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。一、基本要求1.對(duì)納入目錄中的藥品嚴(yán)格按照用藥指南或技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求使用，不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、療程、劑量。2.原則上不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥情況，若臨床醫(yī)師有充分循證依據(jù)（指南）支持，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定》要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進(jìn)行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。二、臨床應(yīng)用原則1.非治療性輔助藥品：嚴(yán)格控制使用，遵循“能不用就不用、能口服不注射”原則，盡量減少非治療性輔助藥品在臨床的使用。2.營(yíng)養(yǎng)性藥品：使用前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，使用要有依據(jù)，應(yīng)有明確指征或有臨床檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)等支持。3.中藥注射針劑的選用遵循《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》和《中藥注射劑臨床使用基本原則》，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥，辨證施藥，避免超說(shuō)明書(shū)用藥。4.針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的突出問(wèn)題，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥物選擇、聯(lián)合使用、給藥方法及療程、特殊使用級(jí)抗菌藥物審批）的管理，強(qiáng)化碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，對(duì)于存在性價(jià)比低、療效無(wú)優(yōu)勢(shì)、耐藥率高、安全隱患較大、或者違規(guī)使用等情況的抗菌藥物及時(shí)進(jìn)行清退或更換。5.按病種、病情管控使用的藥品：針對(duì)醫(yī)保有限定條件的藥品，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診療指南、臨床路徑等，制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用病種及限制使用范圍（可參考國(guó)家和省市醫(yī)保病種管理規(guī)定進(jìn)行管理），并嚴(yán)格執(zhí)行。6.重點(diǎn)監(jiān)控藥品超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)有專(zhuān)家共識(shí)、專(zhuān)業(yè)指南報(bào)藥事會(huì)討論批準(zhǔn)。臨床在使用過(guò)程中，應(yīng)與患者簽訂知情同意書(shū)(存檔病歷明確告知藥品超說(shuō)明書(shū)用藥的治療用途，以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者或家屬簽字同意。三、加強(qiáng)處方質(zhì)量和合理用藥監(jiān)督管理1.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)我院住院部、門(mén)診部各科室“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”使用情況，包括使用品種、金額、用藥醫(yī)生、用藥排名等，每月將情況進(jìn)行公示。按衛(wèi)計(jì)局要求定期上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。2.用藥培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每年組織全院醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括合理使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核結(jié)果存入考評(píng)檔案，作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力年度考評(píng)是否合格的依據(jù)之一。3.處方點(diǎn)評(píng)。每月處方點(diǎn)評(píng)中“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”列為點(diǎn)評(píng)對(duì)象。平時(shí)不定期對(duì)臨床使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”情況進(jìn)行檢查。并在處方點(diǎn)評(píng)公示中進(jìn)行公示。處方點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)如下：依據(jù)醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》規(guī)定,藥劑科每月對(duì)全院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行全處方/醫(yī)囑用藥合理性點(diǎn)評(píng)和審核。點(diǎn)評(píng)及審核主要內(nèi)容:1）選用藥品與臨床診斷相符：選用藥品要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，根據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、機(jī)體的生理狀態(tài)等選藥。病歷記錄的適應(yīng)癥要與藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥相一致，中成藥要注意辦證施治。2）超說(shuō)明書(shū)用藥的處方和病歷的審查：重點(diǎn)監(jiān)控藥品原則上不得隨意擴(kuò)大規(guī)定的適應(yīng)癥、劑量、療程和適用人群，特殊情況超說(shuō)明書(shū)使用的，臨床藥師應(yīng)該審查醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)備資料、循征醫(yī)學(xué)相關(guān)材料，以及是否按照限定特種病例和用藥時(shí)問(wèn)使用。3）藥品的劑量與療程：使用藥品的劑量與療程應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，或者參考實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、專(zhuān)家共識(shí)、專(zhuān)業(yè)指4）劑型與給藥途徑：按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。5）溶媒選擇與靜脈輸注藥品的給藥速度：按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，或參考專(zhuān)家共識(shí)、專(zhuān)業(yè)指南等。6）未按規(guī)定的療程停藥（包括更換藥品）：病歷中要記錄停藥或更換藥品的原因，如：患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)、患者用藥依從性差等原因。7）聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的：若必須使用應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄聯(lián)合用藥的理由，中藥注射劑不提倡聯(lián)合使用，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的問(wèn)隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。8）特殊人群及臟器功能不全患者的用藥，要根據(jù)患者的生理狀況按照說(shuō)明書(shū)要求調(diào)整用藥方案。9）用藥禁忌：給患者使用藥品前應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)中慎用、忌用、禁用項(xiàng)，使用過(guò)程中要密切觀察。對(duì)于容易出現(xiàn)問(wèn)題的應(yīng)有相應(yīng)處置措施。10）重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用審查：臨床藥師要按照有關(guān)規(guī)定審查病歷，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的重點(diǎn)監(jiān)控藥品限量供應(yīng)數(shù)量，合理測(cè)算，對(duì)符合用藥條件的患者予以登記備案，不得出現(xiàn)末達(dá)到治療最低療程而停藥的現(xiàn)象。11）重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：臨床藥師要按照要點(diǎn)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加大本類(lèi)藥品的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題要形成醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)報(bào)告，每月匯總報(bào)機(jī)關(guān)，作為科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容之一。對(duì)納入目錄中的全部藥品開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，處方審核全覆蓋，處方點(diǎn)評(píng)全覆蓋。1）用藥監(jiān)控公示.對(duì)使用金額、數(shù)量排在前30位的重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，每月在醫(yī)院公示欄公示。2）加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公示、反饋及利用。對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的品種,采取排名通報(bào)、限期整改等措施，保證合理用藥。發(fā)現(xiàn)監(jiān)控品種月用量環(huán)比增長(zhǎng)超過(guò)30％的,或連續(xù)三個(gè)月排名進(jìn)入前20位的重點(diǎn)監(jiān)控品種，將對(duì)該藥品進(jìn)行限量使用或暫停采購(gòu)，直至清除出我院藥品供應(yīng)目錄。4.調(diào)整與控制。1）對(duì)于檢查、點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)約談相關(guān)責(zé)任人，提出整改要求，并根據(jù)情況嚴(yán)重程度采取口頭警告、行政處罰、經(jīng)濟(jì)處罰等措施。2）定期公布全院“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的使用情況。藥事管理委員會(huì)每季度對(duì)藥品銷(xiāo)售金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”用量、金額、排名出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的，將對(duì)該藥品采取限量、限科或暫停采購(gòu)措施。5.加強(qiáng)藥品臨床使用監(jiān)測(cè)和績(jī)效考核1）各臨床科室主任為本科室合理用藥第一責(zé)任人，負(fù)2）藥劑科每月將處方點(diǎn)評(píng)及審核情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)囑和門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥情況通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院周會(huì)定期通報(bào),對(duì)相關(guān)責(zé)任藥師、醫(yī)師及所在的科室主任提出警戒，并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理控制考核實(shí)施細(xì)則，對(duì)不合理處方扣分,涉及到重點(diǎn)監(jiān)控的品種實(shí)行雙倍扣罰，與科室績(jī)效考核掛鉤。3）重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品使用情況納入醫(yī)師年度個(gè)人醫(yī)療考核，第一次不合理使用的予以通報(bào)批評(píng)，如繼續(xù)違規(guī)使用無(wú)正當(dāng)理由的，對(duì)科主任和當(dāng)事人各處200元處罰,考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，科主任接受誡勉談話；考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個(gè)月因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事