常見(jiàn)心血管急癥的診治課件

1、常見(jiàn)心血管急癥的常見(jiàn)心血管急癥的診治課件診治課件常見(jiàn)心血管急癥 急性心源性肺水腫 高血壓急癥 心律失常 急性冠脈綜合癥 病因 心肌收縮力嚴(yán)重受損： 急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎 周圍血管阻力增高： 重度高血壓 左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重： 急性二閉、主閉，大量、過(guò)快輸液、輸血 快速心律失常 二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫 臨床表現(xiàn) 間質(zhì)性肺水腫期 煩躁不安 呼吸頻率、心率 心尖部第三心音 平臥位干咳 兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細(xì)濕羅音 臨床表現(xiàn) 肺泡性肺水腫期 呼吸困難，平臥時(shí)加重 端坐呼吸，紫紺，大汗 血性泡沫痰 血壓先升高，后降低 心源性休克急性心源性肺水腫 診斷

2、臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：確定病因 心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？ 胸片及影像學(xué)檢查：評(píng)估已經(jīng)存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層 血?dú)夥治?超聲心電圖 其他檢查：如冠脈造影急性心源性肺水腫 一般治療建立靜脈通道：2條以上監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動(dòng)脈置管、中心靜脈置管、肺動(dòng)脈置管氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%70%)霧化吸入無(wú)創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機(jī)械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性心源性肺水腫 藥物治療 嗎啡: 3mg5mg

3、 iv，必要時(shí)還可重復(fù)一次 作用：解除焦慮 擴(kuò)張血管 緩解呼吸困難急性心源性肺水腫 藥物治療 速尿: 40mg80mg iv，必要時(shí)還可重復(fù)使用 作用：降低血容量 減輕左心前負(fù)荷 降低動(dòng)脈壓急性心源性肺水腫 藥物治療 血管擴(kuò)張劑：降低心臟前、后負(fù)荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者 舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴(yán)重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者 由0.2g/kgmin開(kāi)始靜脈滴注 逐漸加量至10g/kgmin急性心源性肺水腫 藥物治療 洋地黃類正性肌力藥 西地蘭：劑量0.4mg iv，必要時(shí)還可重復(fù)使用急性心源性肺水腫 藥物治療 非洋地黃類正性肌力藥 多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓

4、者 劑量10g/kgmin 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí) 劑量215g/kgmin 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量520g/kgmin 腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無(wú)效且血壓又很低時(shí)，以g/kgmin的速度滴注急性心源性肺水腫 藥物治療 ACEI 或 ARB -受體阻滯劑：急性左心衰時(shí)禁止使用 急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用 慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應(yīng)早期使用急性心源性肺水腫 非藥物治療 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)： 急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用急性心源性肺水腫 小結(jié)急性心源性肺水腫常在急慢性心

5、臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)誘因的治療應(yīng)與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)選用擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對(duì)心臟原發(fā)病的控制和治療對(duì)預(yù)防急性心源性肺水腫復(fù)發(fā)有重要意義急性心源性肺水腫高血壓急癥 定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動(dòng)脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物

6、治療。高血壓急癥 治療必須在短時(shí)間內(nèi)（1小時(shí)）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害一般使平均動(dòng)脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過(guò)快、幅度過(guò)大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初2448小時(shí)不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥 靜脈用藥 硝普鈉：首選藥物 起始ug/kgmin(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達(dá)10ug/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停藥后5min作用消

7、失，新鮮配液，避光，長(zhǎng)期用氰化物中毒 硝酸甘油： 起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達(dá)300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長(zhǎng) 壓寧定： 起始50ug/min，根據(jù)血壓每隔5-15min增加，可達(dá)400 ug/min心律失常 緩慢性心律失常 快速性心律失常 窄QRS心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 房速 房顫 房撲心律失常 快速性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 室上速伴束支阻滯 旁路前傳房室折返性心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速 房顫伴束支阻滯或旁路前傳 房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)

8、于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物應(yīng)用貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物應(yīng)用 常見(jiàn)于老年人，運(yùn)動(dòng)員，顱內(nèi)壓增高，甲狀常見(jiàn)于老年人，運(yùn)動(dòng)員，顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下或使用腺功能低下或使用受阻滯劑受阻滯劑常見(jiàn)于青少年，多與呼吸有關(guān)，一般無(wú)臨床意義常見(jiàn)于青少年，多與呼吸有關(guān)，一般無(wú)臨床意義窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的急性期治療 迷走神經(jīng)刺激 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選 食管超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)快速性心律失常窄QRS波心動(dòng)過(guò)速藥物治療 控制PSVT發(fā)作的抗心

9、律失常藥物主要分三類： 主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物 洋地黃類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷同時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： A(適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等)、C類藥(明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼、普羅帕酮)同時(shí)抑制房室結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： 類藥(選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物，如胺碘酮)快速性心律失常常用藥物： 異搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 復(fù),總量 20mg 心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重復(fù),總量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),間隔5分后重復(fù) 2-3次 西地蘭 0.

10、4mg+GS 20ml,iv,2h后重復(fù) 胺碘酮150300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重復(fù),總量 10mg/kg 快速性心律失常藥物選擇原則： 無(wú)器質(zhì)性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平 伴有低血壓、心衰者，首選同步電復(fù)律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負(fù)性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無(wú)高血壓，冠心病可選用甲氧胺 伴有高血壓、心絞痛，首選受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓 伴病竇者，宜在臨時(shí)起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調(diào)搏快速性心律失常藥物選擇原則： 伴慢阻肺者，不宜應(yīng)用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平

11、，首選鈣拮抗劑 嬰幼兒首選ATP或受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑 孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平 預(yù)激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑快速性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。血流動(dòng)力血穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷 (1)有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速 (2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時(shí)心電圖QRS圖形與以往相符者 提示室上性來(lái)源 (3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮 (4)無(wú)器質(zhì)性心臟

12、病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮如經(jīng)過(guò)上述方法仍不能明確心動(dòng)過(guò)速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)或靜脈應(yīng)用胺碘酮 ，原則上按室速處理 緩慢性心律失常 分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn)：主要取決于心動(dòng)過(guò)緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動(dòng)過(guò)緩：指直接由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。緩慢性心律失常的治療 病因治療 藥物治療 對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率 避免使用減慢心率的藥物如-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等 植入永久起搏器 心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60bpm）有無(wú)心動(dòng)過(guò)

13、緩造成的低灌注癥狀或體征？有無(wú)誘發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)？無(wú)有觀察/監(jiān)測(cè)阿托品：靜脈推注， 可重復(fù)，直到總量3mg。腎上腺素：210ug/min 多巴胺：每分210ug/Kg 異丙腎起搏治療監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)心電圖（識(shí)別心律），必要時(shí)吸氧，建立靜脈通道特別提示：應(yīng)積極查找并治療可能的致病因素：如：電解質(zhì)紊亂，低血糖，酸中毒等。 有脈性心動(dòng)過(guò)速患者是否穩(wěn)定？（有無(wú)休克、胸痛、精神狀態(tài)改變等）穩(wěn)定不穩(wěn)定獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析心電圖（心律是否整齊，QRS是否增寬？） 立即同步電復(fù)律！監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)心電圖（識(shí)別心律），吸氧，建立靜脈通道 寬QRS波（） 窄QRS波不規(guī)則規(guī)則室速：胺碘酮：10分內(nèi)推注1

14、50mg，根據(jù)需要重復(fù)室上速伴差異性傳導(dǎo)： 腺苷（ATP）房顫伴預(yù)激：胺碘酮避免使用房室結(jié)阻斷劑！房顫伴差異性傳導(dǎo)：控制心室率（ 受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮）尖端扭轉(zhuǎn)室速：鎂劑(禁用胺碘酮）規(guī)則不規(guī)則嘗試刺激迷走神經(jīng)快速靜脈推注 腺苷（6mg12mg） ATP（10mg20mg） 房顫、房撲或多源性房速：控制心室率( 受體阻滯劑、地 爾硫卓、胺碘酮）轉(zhuǎn)復(fù)未轉(zhuǎn)復(fù)觀察是否 復(fù)發(fā)建議射頻 消融術(shù)治療可能為房撲、房速或交界性心動(dòng)過(guò)速：控制心室率( 受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮）治療潛在病因。 電復(fù)律非同步電除顫（用于室顫，無(wú)脈性室速及多形性室速）： 打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，系統(tǒng)自動(dòng)處于非同步狀態(tài)。 選擇除顫能

15、量，涂偶合劑，充電，充電完畢后有持續(xù)性鳴叫聲，并可見(jiàn)充電焦耳數(shù)顯示于顯示屏。 將心尖電極放置在左胸心尖下方腋前線上，胸骨電極放置在右鎖骨下方，以10千克左右的壓力使除顫電極板緊貼病人胸部，同時(shí)按左右手柄上的放電按鈕放電（充電完畢后若15秒內(nèi)沒(méi)有除顫，機(jī)器將內(nèi)部放電）。 電復(fù)律 同步電復(fù)律（用于室顫，無(wú)脈性室速及多形性室速）： 打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，先按下“SYNC”同步鍵，指示燈亮，監(jiān)視器上顯示“SYNC”， 并可見(jiàn)同步標(biāo)志在每一個(gè)ORS波中的R波上出現(xiàn)。 選擇能量：房顫首劑量為200J，房撲及其他室上速首劑量為50-100J，室速首劑量為100J。 放電。若機(jī)器未能檢測(cè)到ORS波，不能與R波同步，則

16、不能成功放電。 首次電復(fù)律失敗，應(yīng)逐步提高劑量。 電復(fù)律 注意事項(xiàng)： 以“Paddle”模式顯示心律，避免貼監(jiān)護(hù)電極片影響搶救時(shí)機(jī)或放電后無(wú)圖形記載。 在能量釋放前及其過(guò)程中，所有參與者后撤，不能和病人以及病人所接觸的可導(dǎo)電物體接觸。 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征（ACS）的定義 是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。 ACS分為ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS 。 急性冠脈綜合征的分類ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性 冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛

17、通常發(fā)生于富含血小板的白色血栓所致的非完全性冠脈閉塞 情況下。 急性冠脈綜合征的治療策略ST段抬高的ACS 盡快，充分，持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 開(kāi)通罪犯血管方法： 溶栓藥物 急診 急性冠脈綜合征的治療策略非ST段抬高的ACSp抗栓不溶栓p危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)，n分層p高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療 急性冠脈綜合征的治療目標(biāo)識(shí)別ST段抬高的心肌梗死患者，為早期再灌注治療進(jìn) 行鑒別分類。預(yù)防嚴(yán)重心臟不良事件，治療ACS的急性、致命性并 發(fā)癥（如室顫/無(wú)脈性室速、有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和不 穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速）。緩解缺血胸部不適。 提示缺血的胸部不適檢查、監(jiān)測(cè)生命體征建立靜脈通道評(píng)估氧飽和度