計劃高血壓診療計劃

1、【關鍵字】方案高血壓病診療方案高血壓是一種發(fā)病率高,致殘率高,危害性大的世界范圍內(nèi)的疾病,中國有近一億三千萬的患者.是造成目前人類心血管疾病死亡的主要原因之一.高血壓常常合并有胰島素反抗和高胰島素血癥、高血糖和糖耐量異常、高脂血癥、高尿酸血癥、以及肥胖等,統(tǒng)稱代謝綜合征.高血壓與伴隨的危險因素一起通過許多病理生理機制,造成動脈硬化及動脈粥樣硬化,最終損害相關的靶器官,發(fā)生心腦腎等重要臟器病變衰竭.【入院評估】一、病史采集要點1 .現(xiàn)病史詳述起病過程：一般起病緩慢,早年常無病癥,偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高,且患者常在得知血壓高后才感到頭痛、眩暈、心悸、耳鳴等.少數(shù)患者在發(fā)生心腦腎等并發(fā)癥后才被發(fā)

2、現(xiàn)為高血壓.需了解高血壓發(fā)病時間,最高、最低及平時血壓水平,血壓增高為持續(xù)型或陣發(fā)型等等.靶器官損害情況：有無活動后胸悶氣短、心前區(qū)不適、胸痛,甚至夜間陣發(fā)性呼吸困難、運動耐力下降等左心室肥厚、功能受損的情況；有無夜尿增多、下肢及顏面浮月中等腎功能受損的情況；有無頭痛頭暈、一過性意識障礙、嗜睡、記憶力下降等腦血管病變的情況；以及眼底和四肢血管病變的相應病癥.應了解既往作過的心電圖、超聲心動圖、X線胸片、腎功能檢查、腦血流圖、頭顱CT、眼底檢查等相關的檢查情況.注意詢問有無相關的危險因素存在：如有無既往檢查發(fā)現(xiàn)血糖、血脂、血尿酸、血液流變學異常的情況.注意詢問既往服藥治療情況及醫(yī)從性情況.2 .

3、既往史：有無糖尿病、冠心病史,有無高脂血癥史,有無腎臟病史,有無甲亢病史,有無特殊服藥史等.3 .個人史：有關飲食習慣如嗜鹽、喜油脂及高熱量食物等,煙酒嗜好,平素運動及體力活動情況.4 .家族史：直系親屬中有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病及腦血管病等的發(fā)病情況.二、體格檢查要點1 .血壓情況：在休息靜坐狀態(tài)下進行血壓測量,以右上肢肱動脈血壓為標準.需同時了解臥立位血壓及四肢血壓,如有條件應進行24小時動脈血壓監(jiān)測.2 .血管情況：四肢血管搏動情況；血管雜音：鎖骨上動脈、頸部、胸部、上腹部、腰背部及骼部；及四肢末梢溫度.3 .心臟情況：心尖搏動位置及范圍,心界大小,心率與心律,心臟有無雜音.4

4、 .體型,面部及下肢浮月中情況,第二性征包括陰毛、乳腺發(fā)育情況等.5 .眼底情況.三、診斷與鑒別診斷要點1.診斷要點1,血壓標準：至少測量兩次非同日血壓每次至少測3遍取其均值,收縮壓等于或高于140mmHg或舒張壓等于或高于90mmHg為高血壓.表1我國高血壓的定義及分類血壓分級收縮壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想血壓12080正常血壓130180110度單純收縮期高14090血壓亞組：臨界140-149110I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危極高危III3個危險因素或TOD*或糖尿病高危高危極高危IVACC*極高危極高危極高危*TOD:靶器官損害*ACC:有關的臨床

5、情況包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病2.常見繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷要點,腎血管性高血壓：年輕,女性多見,常無高血壓家族史.高血壓病程短、進展快,多呈惡性高血壓表現(xiàn).對一般降壓藥反響差.四肢血壓不對稱,差異大,有時可呈無脈癥.在頭頸、上肢及腰背部多可聽到血管雜音.必要時進行血漿腎素血管緊張素、醛固酮測定及口服卡托普利試驗、核素動脈功能顯像及腹主動脈和/或腎動脈血管造影可以診斷.,原發(fā)性醛固酮增多癥：病程長,血壓呈中度升高,多伴有心率增快.夜尿增多.有發(fā)作性麻痹史.低血鉀：每天少于3.03.5mmol/L,出現(xiàn)低鉀的心電圖改變；高尿鉀：每天多于30mmol/L.確診需行血漿醛固酮濃度測定及腎素

6、-血管緊張素臥立位激發(fā)或速尿激發(fā)試驗.必要時做CT及核磁檢測.嗜銘細胞瘤：多見于女性,血壓增高呈陣發(fā)性或持續(xù)性,血壓波動大,常伴有嚴重頭痛、出汗、心動過速、緊張焦慮、面色蒼白、恐懼感、胸痛及腹痛等.發(fā)作時血漿兒茶芬胺和尿液3甲氧基-4羥基苦杏仁酸VMA測定可以協(xié)助診斷.冷壓試驗、胰高血糖素試驗及葦胺哇咻試驗；B超、CT、MRI及131I-MIBG閃爍全身掃描能確診及定位.皮質(zhì)醇增多癥：血壓中度增高的同時,有進行性肥胖,呈向心性肥胖,滿月臉,水牛背,皮膚紫紋,毛發(fā)增多,可有座瘡,女性月經(jīng)過少或閉經(jīng),男性可出現(xiàn)陽痿或睪丸縮小.多合并糖尿病,易感染.診斷除典型的體征外,尿游離皮質(zhì)醇和血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)

7、律可做過篩試驗.地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗及圖象診斷可確診及定位.腎實質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓相比,眼底病變嚴重,貧血發(fā)生的早,心血管并發(fā)癥更易發(fā)生,且更多進展成急進型或惡性高血壓.【醫(yī)囑要點】一、一般醫(yī)囑1. .護理：心內(nèi)科高血壓護理常規(guī),視血壓水平及并發(fā)癥給予IIII級護理.2. 飲食：限制食鹽日攝入量6克及低脂飲食.3. 吸氧根據(jù)病情4. 臥床休息根據(jù)血壓水平5. 心電、血壓監(jiān)測必要時6. 病重通知必要時二、輔助檢查1. 化驗檢查（1） .血尿便常規(guī).查血紅蛋白及血球壓積以了解貧血及血容量情況；查尿常規(guī)了解腎功能情況.生化7或生化12,了解血糖、血脂、血尿酸、及肝腎功

8、能情況.血液流變學及血凝分析,了解體內(nèi)血黏度及血凝纖溶狀態(tài).血鉀、鈉、氯水平,了解有無電解質(zhì)紊亂.并注意排除繼發(fā)性高血壓.2. 特殊檢查.心電圖：了解有無心室肥厚、心肌缺血及心律失常等.超聲心動圖：左心室心腔大小正常,也可見左心室擴大.室間隔、左室后壁厚度增加,左心室的質(zhì)量指數(shù)增加.早期左心室舒張功能受損,隨后收縮功能減低.升主動脈增寬及左心房擴大是高血壓病的早期表現(xiàn).X線胸部片：測量心臟大小及肺部瘀血情況.動態(tài)血壓監(jiān)測：了解患者血壓的生理或病理生理分布曲線,血壓高峰及低谷情況及發(fā)生時間,了解夜間血壓情況,有無晨起血壓驟高現(xiàn)象.動態(tài)心電圖監(jiān)測：必要時評估心肌缺血及心律失常情況.平板運動試驗：必

9、要時評估運動耐量,助診冠心病.頸動脈超聲：觀察頸動脈管腔大小,管壁結(jié)構(gòu),及動脈粥樣硬化斑塊情況.分析血管緊張情況.眼底情況：視網(wǎng)膜動脈普遍或局限性狹窄、由血和滲生,伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫.對臨床疑心有高血壓腦血管損害嚴重者,可實施頭顱CT、顱內(nèi)血管造影.(10),對高血壓伴高血壓內(nèi)皮功能紊亂及老年動脈退行性變患者,可施行動脈彈性測定.三、治療方案1 .降壓治療.WHO-ISH認為任何一類降壓藥物均可作為初始藥物.2003ESC/ESH及WHO/ISH及中國高血壓指南仍強調(diào)在危險分層的根底上先采用任何一種可能適合患者的降壓藥物從小劑量開始治療,在由現(xiàn)不良反響及降壓無效時加用或換用其他的降壓藥物

10、.曝嗪類利尿劑：主要通過減少血容量,長期應用那么通過降低外周血管阻力而實現(xiàn)降壓目的,因而適用與容量型高血壓患者,尤其適用于肥胖和老年患者.回噠帕胺(鈉催離)結(jié)構(gòu)與曝嗪類相似,其利尿作用較弱,具有較強的脂溶性而選擇性地濃集于血管壁,有較強的血管擴張作用,能消退左心室肥厚,減少尿蛋白量.對血脂、糖代謝無不良影響,對血鉀影響較小,引發(fā)痛風偶見,目前在我國應用較廣泛.常用藥物有：氯曝酮12.5-25mg/d,一天一次；氫氯曝嗪12.5-25mg/d,一天一次；回達帕胺1.25-2.5mg/d,一天一次等.副作用主要為低血鉀、高血脂、及高尿酸血癥等.對有利尿劑適應癥的患者可采納武都利等利鈉保鉀利尿劑.B

11、-受體阻滯劑：主要通過降低心率、降低心肌收縮力、減少心輸由量而產(chǎn)生降壓作用.在高血壓合并冠心病心絞痛、高血漿腎素、圍手術期及明顯焦慮的患者中成為首選降壓藥.藥物有阿替洛爾25-100mg/d,一天一次；倍他洛爾25-100mg/d,一天一次；比索洛爾2.5-10mg/d,一天一次等.應注意許多B阻滯劑可增加血清甘油三酯水平,降低HDL膽固醇水平,對血糖的代謝也有一些不利的影響.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI:ACE抑制劑的優(yōu)點在于其對靶器官的保護作用,在高血壓合并左室肥厚、心力數(shù)竭、蛋白尿、糖尿病、以及心肌梗死后者應首選應用.目前用于臨床治療的ACEI有：西拉普利：1.25-5mg/d,一天一

12、次；福辛普利10-40mg/d,一天一次；貝那普利10-40mg/d,一天一次或一天兩次；卡托普利25-100mg/d,一天兩次；雷米普利2.5-20mg/d,一天一次；賴諾普利10-40mg/d,一天一次；培噪普利4-8mg/d,一天一次或一天兩次等.其主要副作用為咳嗽,腎功能不全者慎用,雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用.血管緊張素n受體阻滯劑：近年推生的血管緊張素n受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ace抑制劑較為接近,但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似,尚有待于更多的臨床驗證.這類藥物較之ACEI的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用.主要藥物有：依普沙坦Tevetan400-800mg/d,一天一次或兩次；

13、依貝沙坦Avapro150-300mg/d,一天一次；氯沙坦Cozaar25-100mg/d,一天一次；奧美沙坦Benicar20-40mg/d,一天一次；繳沙坦Diovan80-320mg/d,一天一次等.鈣拮抗劑：除強有力的血管擴張作用外,循證醫(yī)學已證實力鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化,抗心肌及血管壁肥厚,保護血管內(nèi)皮細胞功能的作用.長效制劑如氨氯地平2.5-10mg/d,一天一次；硝本地平控釋片30-60mg/d,一天一次；非洛地平5-20mg/d,一天一次；尼卡地平控釋片40-80mg/d,一天兩次等.降壓平穩(wěn)及患者依從性好.副作用有頭痛、面色潮紅、踝關節(jié)浮腫及齒齦增生等.i受體阻滯劑：降壓效

14、果與利尿劑和B受體阻滯劑相似,與二者合用具有協(xié)同效應.尤其適用于合并前列腺肥大對患者.對糖脂代謝無不良影響.藥物有多沙嚏嗪1-8mg/d,一天一次；哌口坐嗪2-10mg/d,一天一次；特拉口坐嗪1-10mg/d,一天一次等.主要副作用為直立性低血壓和眩暈,由現(xiàn)在用藥初始階段；還可有口干、頭痛、鼻塞等.復方制劑：海捷亞：一片/一天一次；復方繳沙坦：一片/一天一次；安博維：一片/一天一次；降壓O號：一片/一天一次.表3降壓藥物的適應癥和禁忌癥藥物種類適應癥禁忌癥絕對禁忌可能禁忌利尿劑曝嗪類充血性心力衰竭單純收縮期高血壓老年人黑人痛風妊娠襠利尿劑腎功能不全充血性心力衰竭醛固酮拮抗劑充血性心力衰竭心肌

15、梗死后腎衰高血鉀B受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后充血性心力衰竭心動過速妊娠哮喘慢性阻塞性肺病房室傳導阻滯2或3度外周血管病糖耐量減低運發(fā)動和體力勞動者鈣拮二氫叱陡類老年人單純收縮期高血壓心動過速充血性心抗劑外周血管疾病心絞痛頸動脈粥樣硬化妊娠力衰竭非二氫叱陡類心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速房室傳導阻滯2或3度充血性心力衰竭ACE抑制劑充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄AII受體拮抗劑2型糖尿病腎病糖尿病微白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE抑制劑咳嗽妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄儀受體阻滯劑前列腺肥大高脂血癥體位性低血壓充血性心力衰竭2 .特殊類型高

16、血壓藥物治療原那么.老年高血壓：65歲以上老年人中高血壓患者占該人群的2/3以上,尤其是單純收縮期高血壓,這是高血壓限制率最低的人群.老年人的降壓治療應根據(jù)高血壓治療總的原那么,降壓標準也應和年輕人一樣180/105mmHg),應暫停用降壓藥,直至病情穩(wěn)定.否那么過度降壓會明顯減少腦血流量.在病情穩(wěn)定后應把血壓限制在約160/100mmHg.ACE抑制劑和曝嗪類利尿劑合用可降低中風復發(fā)率.腎臟病變：所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用.慢性腎病患者目標血壓值為130/80mmHgCCBACEI、ARB,BP130/80mmHg非二氫叱陡類CCB利尿劑用納催離,BP130/80mmHg加其它降壓藥高血壓并冠心?。焊哐獕翰⒛X血管病：ACEI+阿斯匹林阿斯匹林生活方式的糾正中危高危高血壓并血管損害：有IMT增厚、中塊形成CCB+ACEI+他7丁注意糾正血壓晝夜節(jié)律或B阻滯劑或高血壓并心力衰竭：有臨床病癥：B阻滯劑ACEI尼莫地平硝酸酯類藥物利尿劑CCB他汀類降脂藥B阻滯劑B阻滯劑學堂限制穩(wěn)定醛固酮拮抗劑ACEI洋地黃BP仍140/95mmHgCCB高血壓聯(lián)合治療的程序及原那么高危、劑高