醫(yī)院感染管理制度大全

1、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施.2、 醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4、 醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好病房注射室、病房處置室、口腔科、手術(shù)室、臨床檢驗部

2、門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作.5、 醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6、 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、 醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn).醫(yī)院感染管理委員會會議制度1 .醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院

3、感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 .醫(yī)院感染管理委員會每季度召開一次例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由(醫(yī)院)感染委員會主任主持，全體委員參加.3 .醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：(1) 根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；(2) 參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；(3) 對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；(4) 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評；(5) 遇到緊急

4、問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案.4 .每次會議均有記錄，保存3年。醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡(登記表)工并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室.出院時應(yīng)在病歷首頁“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。2。醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”.3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應(yīng)及時進(jìn)行登記，并反饋給漏報科室。4。各病區(qū)（科室）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項標(biāo)本的監(jiān)測（滅菌

5、物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管）.特殊科室加強(qiáng)特殊項目的監(jiān)測（如:供應(yīng)室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等）。5.醫(yī)院感染專職護(hù)士每月對重點病區(qū)（科室）（如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等）進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次.6。為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)

6、院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。7。醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給各科室并及時上報給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8。每月的醫(yī)務(wù)例會上主管院長應(yīng)在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的要求。9 .一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室），發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應(yīng)在24小時內(nèi)及時上報給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定.如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同時上報上一級衛(wèi)生行政部門.醫(yī)院感染管理委員會（小組）要立即召開緊急會議，制定措

7、施.10 .醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)（科室）如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時應(yīng)在24小時內(nèi)查找原因,并上報醫(yī)院感染管理委員會（或小組）及時制定整改措施。1各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作.醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度一、對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每季專題講座外出學(xué)習(xí)一次。二、對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三、做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染

8、預(yù)防意識。培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請專家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等.四、凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周.五、新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。六、有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)等.醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度1。感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控

9、制提供科學(xué)依據(jù).2。醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測.每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3。每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%漏報率低于20%。4。對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測.5。有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6 .對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo).7 .消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格

10、率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范.進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、感染性疾病科、檢驗科.醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科.2、醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，

11、協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門.4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告.6、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告.7、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害.8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危

12、險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施.醫(yī)院感染的消毒隔離制度1。醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理.2。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌.耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌.不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧

13、乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3?；瘜W(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑.使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4 .病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi).濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒.呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒.5 .手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生

14、部消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2。醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)3。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。4。采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量.5 .醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6 .醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制

15、濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制.7。醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。8。使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9。禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1 .醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用.2 .醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次

16、性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3 。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝

17、破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度1 .根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。1。3在進(jìn)行消毒工作

18、時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2。各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境.3。醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則3.1基本防護(hù)適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則.3預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度1。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1。1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施.1。2有人工機(jī)械通

19、氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循.1 .3對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1。5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證.1.6定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療,72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1 .7有完整的操作與觀察處置記錄。1。8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2 .血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2。1嚴(yán)格執(zhí)

20、行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用并盡早拔除.2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循.2。3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換2。4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時,能及時更換.2. 5定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2。6有完整的操作與觀察處置記錄.2。7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋.3。留置導(dǎo)

21、尿管所致尿路感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3。2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3. 3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng).4. 4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開.應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流.3。5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3。7定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染&q

22、uot;診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3 .9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4。手術(shù)部位感染4。1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù).4 .2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂.4。3避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮.備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥.4。5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù).4 .6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NN

23、IS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5 .血液凈化（逶析）相關(guān)感染5。1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用.5。2有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5。3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5。6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌

24、及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo).5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。預(yù)防重點部位醫(yī)院感染制度1。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1。1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1。2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循.1。3對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1。4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去,并有制度保證。1. 6定期進(jìn)作重

25、點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療,72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1。7有完整的操作與觀察處置記錄.1。8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2,血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染1.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除.2. 2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2. 4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時

26、，能及時更換。2。5定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2。6有完整的操作與觀察處置記錄。2。7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋.3。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3。1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3. 2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循.3。3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3。4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流

27、不受阻斷的引流.3。5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面.3。6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3。7定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3。9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋.4。手術(shù)部位感染4。1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天,1切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4. 2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂.4。3避免不必要的術(shù)前備皮。或在手

28、術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法.4。4嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。4. 6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5。血液凈化（逶析）相關(guān)感染5。1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用.5。2有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5. 3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的

29、要求。5。4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄5。5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序.5. 6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。5。7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排

30、名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評,并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán).五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、

31、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格.七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一

32、的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他對多重耐藥菌監(jiān)測管理制度多重耐藥菌是指對頭抱菌素類等5類抗生素中的2類及以上耐藥者，與抗生素的濫用有關(guān)，是引起院感死亡的主要

33、病原菌。為了做好多重耐藥菌的監(jiān)測與管理，保障患者的安全，特制定本制度：一、臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后，及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果；二、微生物實驗室對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科，并及時發(fā)出書面報告.三、一旦檢出受感染者，所在病區(qū)及時對患者進(jìn)行接觸隔離，并嚴(yán)格做好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者嚴(yán)格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌實行床邊隔離。？四、醫(yī)院對新入院及轉(zhuǎn)入院的每一位感染性疾病患者進(jìn)行耐藥菌培養(yǎng)及監(jiān)測，及早診斷和排除多重耐藥菌感染，確診一個隔離一個。隔離期間限制病人活動范圍，在隔離間或床頭

34、粘貼接觸隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬.五、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人時必須戴手套，有必要時需穿隔離服，對病人接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴(yán)格消毒及專人專用六、各科室要加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案。七、院感管理科定期到各科室進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，認(rèn)真指導(dǎo)，對感染患者進(jìn)行追蹤直至解除隔離。醫(yī)務(wù)人員洗手制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法"清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人

35、的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后.（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后.（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后.（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后.二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手.五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前.（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新

36、生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后。（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后.（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時.六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手.七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用.重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度一、門診科醫(yī)院感染控制制度（一）診室的一般消毒制度？1、工作人員要求？（1）工作人員上崗衣帽整齊，給患者

37、檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒液擦拭。？（2）普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病患者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯5001000mg/L的消毒劑溶液消毒,醫(yī)護(hù)人員的手可用快速手消毒劑或75%酒精擦拭13分鐘，流動水沖洗。(3)無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。？2、清潔處理與空氣消毒(I)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。？(3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機(jī)消毒，每月對空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行培養(yǎng)一次并有記錄。？3、非一次性管道的消毒？(1

38、)非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在含氯消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應(yīng)室滅菌后備用。(2)霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。？4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等用后分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理.5、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用,24小時進(jìn)行更換，一次性的用后進(jìn)行焚燒，重復(fù)使用的用畢重新消毒.(2)電動吸引器、胃腸減壓

39、器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物滿后隨時傾倒，做到每日刷洗.用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌.？(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。6、器械、敷料的消毒(1)換藥盤(碗)、鐐子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、擦干，然后送供應(yīng)室高壓滅菌。(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時間為24小時，并注明開封日期和時間。(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間.(二)專科特殊消毒制度1、接診室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等.(2)體溫計用75%酒精浸泡消毒

40、，指甲刀用75%酒精擦拭消毒。(3)患者入院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可用按比例配制的酒精進(jìn)行沐浴、更衣。2、婦產(chǎn)科？(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙墊、手套，內(nèi)窺器一人一用一滅菌。(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用l%新潔爾滅棉球消毒后方可內(nèi)診。(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內(nèi)，定期測試消毒液的濃度(4)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送供應(yīng)室高壓滅菌。3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回收進(jìn)行焚燒。重復(fù)使用的先進(jìn)行高壓滅菌后再進(jìn)行清潔，然后再送供應(yīng)室進(jìn)行高壓滅菌。4?、眼科有流行性結(jié)膜炎

41、時設(shè)專病診室，醫(yī)護(hù)人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。？5、門診治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P(guān)條例。二、急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無菌操作。3、進(jìn)人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管用后按要求統(tǒng)一回收處理.4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。5、治療室每日用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次（菌落應(yīng)W50Gbfu/m3）,拖布專用并有標(biāo)志，每

42、日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品.6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用，用后含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標(biāo)記明確，清洗后懸掛晾干.8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志和日期，有效期為l周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。10、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測.11、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更

43、換，按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應(yīng)用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。14、體溫表做到一用一消毒，用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。15、血壓計及聽診器用75%酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時清洗消毒。1 6、床單位終末消毒：(1)清理床頭桌及壁柜，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁柜。？(2)臭氧消毒床墊及被褥.?(3)各種儀器用75%酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。三、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度？(一)操作前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備？1、

44、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程.2、進(jìn)行無菌操作前后要洗手，或用75%酒精消毒雙手，方能進(jìn)行下一項操作。3、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。？（二）清潔處理1、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng),確保室內(nèi)物品（包括污物桶）清潔干凈。？2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。3、治療室的拖布專用并有明顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空氣消毒機(jī)消毒。5、每月大掃除1次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)W50Ofu/m3.?6、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品.?7、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒

45、。？（三）無菌措施1?、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標(biāo)志及滅菌日期。2、治療室護(hù)士每日清點并檢查無菌物品（包括一次性物品有無過期）的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用.3?、無菌敷料桶（紗布、棉球）開封后有效期為24小時。4、注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時更換一次.?5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間.6?、注射、采血一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。？7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。？8、碘伏、酒精每周更換2次,容器每周滅菌2次.？9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度。四、換藥室醫(yī)院感染控制

46、制度1、換藥室的清潔、一般物品及室內(nèi)消毒制度同治療室。2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應(yīng)室高壓滅菌。3、各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口（如氣性壞疽、破傷風(fēng)等）應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性的敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。4?、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內(nèi)密封焚燒處理。？5、每月大掃除，并做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數(shù)500cfu/m3.五、普通病房醫(yī)院感染控制制度（一）空氣消毒？1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、吊燈及點滴架等.?2、病房采用濕式清

47、掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保持空氣清潔。3、普通病房每日開窗通風(fēng)，上、下午各1次，每次30分鐘。？4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進(jìn)行終末消毒，空氣用臭臭氧消毒。5、病房、治療室、換藥室采用空氣消毒機(jī)消毒。？（二）一般物品消毒1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干.2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭,被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內(nèi)，集中處理，或盡量使用一次性用品或按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理.?4、臉盆

48、、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、餐具用后消毒。？6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進(jìn)行消毒處理.?7、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。？8、各種監(jiān)護(hù)儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清潔消毒.（三）非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應(yīng)室滅菌后備用.2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）方能用于他人.？（四）一次性物品的處理？一次性注射器、針頭、輸液器、輸液

49、袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收進(jìn)行無害化處理.?（五）各種瓶類消毒1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。2、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進(jìn)行更換,一次性的進(jìn)行焚燒，重復(fù)使用的用畢重新消毒。3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。？4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物用后隨時傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。？5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應(yīng)室滅菌.（六）器械、敷料的消毒1、換藥盤（碗）、鐐子、剪刀用

50、后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、擦干送供應(yīng)室高壓滅菌。？2、經(jīng)滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。（七）床邊消毒隔離制度1、床頭要有隔離標(biāo)記（黃色布條）。？2、操作完畢用消毒液消毒雙手.3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干.4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應(yīng)室處理。？5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。？6、手術(shù)患者需通知手術(shù)室，以采取隔離措施。7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。（八）隔離病房制度（除床邊隔離制度外）？1、病房門把

51、手每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦。？2、進(jìn)入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器專用幫泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進(jìn)行混合浸泡，放置2小時后倒入下水道.4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑消毒后進(jìn)行處理。5、患者出院后彳亍終末密閉消毒。嚴(yán)密隔離患者用過的被服應(yīng)焚燒處理。？6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理.（九）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測？監(jiān)護(hù)室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培養(yǎng)。定期監(jiān)測物體表面及醫(yī)護(hù)人員手.六、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制制度重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應(yīng)遵守以下規(guī)定：1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū).治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。?2、每天進(jìn)行空氣消毒.3?、患者的安置應(yīng)將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置.診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施拄制交叉感染。4、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時戴手套.6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測。7?、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理