委托單樣本詳細(xì)

1、產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱普通硅酸鹽水泥規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別見證送樣出廠批號(hào)必填檢測依據(jù)GB175-2007出廠日期必填取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間200t20kg必填必填見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述灰黑色、粉末狀無雜質(zhì)、結(jié)塊樣品處置要求留樣三個(gè)月后棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：細(xì)度（比表面積法）、凝結(jié)時(shí)間、安定性、強(qiáng)度其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，

2、由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，應(yīng)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱熱軋帶肋鋼筋規(guī)格型號(hào)HRB生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別見證送樣出廠批號(hào)必填檢測依據(jù)GB1499.2-2007出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間60t4見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述月牙肋、無銹蝕、無裂

3、紋樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：彎曲性能、抗拉強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度、斷后彳肝長率其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，應(yīng)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委

4、托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱熱軋光圓鋼筋規(guī)格型號(hào)HPB生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別見證送樣出廠批號(hào)必填檢測依據(jù)GB1499.1-2008出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間60t4根見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述表面均勻、無銹蝕、無裂紋樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：彎曲性能、抗拉強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度、斷后彳肝長率其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與

5、報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，應(yīng)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位墊層樣品名稱普通混凝土用石規(guī)格型號(hào)16-31.5mm生產(chǎn)單位膠州山子注冊商標(biāo)/檢測類別見證送樣出廠批號(hào)/檢測依據(jù)JGJ52-2006出廠日期/取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間現(xiàn)場400m380kg見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述潔凈，顆粒狀樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具

6、體工程部位：顆粒級(jí)配、表觀密度、堆積密度、緊密密度、含泥量、泥塊含量、壓碎指標(biāo)值、針片狀顆粒含量其它約定：/委托人受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，應(yīng)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月

7、日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱塑性體改性瀝青防水卷材規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB18243-2008出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間1萬m22m2見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、表間平整、無裂紋、氣泡樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：最大峰時(shí)拉力、耐熱性、最大峰時(shí)延伸率、低溫柔性、不透水性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試

8、驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱彈性體改性瀝吉防水卷材規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB18242-2008出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間1萬m22m2見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、表間平整、無裂紋、氣泡樣品處置要求

9、棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：最大峰時(shí)拉力、耐熱性、最大峰時(shí)延伸率、低溫柔性、不透水性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委

10、托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱聚氯乙烯防水卷材規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB12952-2003出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間10000m22m2見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、表間平整、無裂紋、氣泡樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：拉伸強(qiáng)度、斷裂彳肝長率、低溫彎折性、不透水性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)

11、，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱高分子防水卷材規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB18173.1-2006出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間5000m22m2見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、表間平整、無裂紋、氣泡樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具

12、體工程部位：斷裂拉伸強(qiáng)度、扯斷伸長率、撕裂強(qiáng)度、低溫彎折性、不透水性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工

13、程名稱工程部位樣品名稱氯化聚乙烯防水卷材規(guī)格型號(hào)必填生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB12953-2003出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間10000m22m2見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、表間平整、無裂紋、氣泡樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：拉伸強(qiáng)度、斷裂彳肝長率、低溫彎折性、不透水性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)

14、告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱建筑室內(nèi)用膩?zhàn)右?guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)JG/T3049-1998出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間10t2kg見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、凝膠狀、無雜質(zhì)樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：容器中狀態(tài)、施工性、干

15、燥時(shí)間（表干）其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱建筑外墻用膩?zhàn)右?guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注

16、冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)JG/T157-2009出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間2t2kg見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、凝膠狀、無雜質(zhì)樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：容器中狀態(tài)、施工性、干燥時(shí)間（表干）、初期干燥抗裂性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破

17、損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱輕集料混凝土小型空心砌塊規(guī)格型號(hào)MU生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB/T15299-2002出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間1萬塊5塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：尺寸規(guī)格、外觀質(zhì)量、強(qiáng)度等級(jí)、密度等級(jí)（另加3塊）、吸水率和相對(duì)含水率其它約定：/

18、委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明：1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊規(guī)格型號(hào)AB生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托

19、檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB/T11968-2006出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間1萬塊18塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：干密度、抗壓強(qiáng)度其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一

20、個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱粉煤灰傳規(guī)格型號(hào)MU生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)JC239-2001出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間10萬塊25塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：抗壓強(qiáng)度、抗折強(qiáng)度其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有

21、其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱粉煤灰混凝土小型空心砌塊規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)JC/T862-2008出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間1萬塊5塊見證單位（蠱

22、章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：強(qiáng)度等級(jí)其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢

23、測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱燒結(jié)普通磚規(guī)格型號(hào)MU生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB5101-2003出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間15萬塊15塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：強(qiáng)度等級(jí)其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，

24、業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱燒結(jié)多孔磚規(guī)格型號(hào)MU生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB13544-2000出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間15萬塊10塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：強(qiáng)度等級(jí)其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:

25、1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱混凝土瓦規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托檢測出廠批號(hào)檢測依據(jù)JC/T746-2007出廠

26、日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間2000塊25塊見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色、無缺梭、掉角樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：外觀質(zhì)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差、吸水率、承載力、抗?jié)B性其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，

27、由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱冷軋帶肋鋼筋規(guī)格型號(hào)CRB生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別見證送樣出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB13788-2008出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間60t4根見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-無銹蝕、無裂紋樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：抗拉強(qiáng)度、彎曲試驗(yàn)、伸長率其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定

28、時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱混凝土余熱處理鋼筋規(guī)格型號(hào)KL400生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別見證送樣出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB/T13014-1991出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間60t4根見證單位（蠱

29、章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-無銹蝕、無裂紋樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：抗拉強(qiáng)度、彎曲試驗(yàn)、彳時(shí)長率、屈服點(diǎn)其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量

30、監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱家用和類似用途固定式電氣裝置的開關(guān)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托送樣出廠批號(hào)檢測依據(jù)GB16915.1-2003出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間6只見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色，開啟靈活樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：標(biāo)志、防觸電保護(hù)、尺寸檢查、通斷能力、正常操作、機(jī)械強(qiáng)度、耐熱性能、絕緣材料的耐非正常熱、耐燃和耐漏電起痕其它約定：/委托人聯(lián)系方式受理人收費(fèi)情況說明:1.委托人對(duì)上述內(nèi)容填寫完整、1青楚，經(jīng)委托人及受理人確認(rèn)簽字后，委托合同生效；2 .有其它

31、約定時(shí)，應(yīng)由檢測單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人評(píng)審批準(zhǔn)，由委托方確認(rèn)；3 .樣品按試驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)，委托編號(hào)與報(bào)告編號(hào)相同；4 .若留備份樣，業(yè)在“檢測項(xiàng)目”欄中予以注明；5 .屬非破損性樣品在檢驗(yàn)完畢后，委托單位持委托單領(lǐng)取樣品，一個(gè)月后未領(lǐng)取樣品者，由檢測單位統(tǒng)一處理；6 .本委托書一式三份，委托方兩份，檢測單位一份。山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制產(chǎn)品（材料）檢測委托書年月日委托單位委托編號(hào)工程名稱工程部位樣品名稱閃光對(duì)焊規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)單位注冊商標(biāo)檢測類別委托送樣出廠批號(hào)檢測依據(jù)JGJ18-2003出廠日期取tw:取樣地點(diǎn)取樣基數(shù)樣品數(shù)量取樣人取樣時(shí)間300個(gè)6根見證單位（蠱章）見證人（簽字）樣品狀態(tài)特征描述-色，表間平整樣品處置要求棄樣檢測項(xiàng)目及具體工程部位：抗拉強(qiáng)度、彎曲試驗(yàn)焊工名：焊工號(hào)：其它約定：/委托人聯(lián)