PBL案例冠心病PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1PBL案例冠心病案例冠心病v 冠脈循環(huán) 1. 冠脈血流的特點(diǎn) 路徑短、流速快、壓力高 血流量大、攝氧率高 血流量有明顯時(shí)相性 舒張期血壓和時(shí)相第1頁/共47頁2. 冠脈血流量的調(diào)節(jié) 心肌代謝水平 成正比 *（腺苷，H+，CO2，乳酸）神經(jīng)調(diào)節(jié) 迷走神經(jīng)（+） 直接 冠脈舒張 間接 心肌代謝 冠脈收縮 交感神經(jīng)（+） 直接 冠脈收縮 間接 心肌代謝 冠脈舒張激素調(diào)節(jié) NA，Adr，T3、T4 第2頁/共47頁第3頁/共47頁【冠心病流行病學(xué)】 1. 年齡：40歲以后 2. 性別：男女 3. 職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多 4. 發(fā)病率U. S我國占人口死亡人數(shù)1/31/2占心臟病死亡人數(shù)5070%占

2、心臟病死亡人數(shù)1020%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢第4頁/共47頁【病因及發(fā)病機(jī)制】病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽高齡：每增長10歲，增高13倍；高血脂：血漿脂蛋白或脂質(zhì)組成成分異常；高血壓：收縮壓120130mmHg，40% 收縮壓140149mmHg，倍高血糖抽煙：患病2倍 ；死亡危險(xiǎn)21%其他：遺傳因素；性別；體力活動(dòng)減少等。第5頁/共47頁富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第6頁/共47頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart

3、 disease）第7頁/共47頁第8頁/共47頁第9頁/共47頁【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因 冠狀動(dòng)脈病 (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 心瓣膜病：主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 原發(fā)性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等第10頁/共47頁誘因和加重因素：勞累過度、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速等。第11頁/共47頁疼痛的產(chǎn)生原因：缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺，反映在與自主神經(jīng)傳入水平相同脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域。第12頁/共47頁（3）放射性 左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小

4、指、或至頸、咽、下頜部。（1）部位 主要在胸骨體上、中段后或心前區(qū)。（2）性質(zhì) “四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。發(fā)作時(shí)患者被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)。第13頁/共47頁第14頁/共47頁第15頁/共47頁冠狀動(dòng)脈造影的方法第16頁/共47頁正常冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊暗?7頁/共47頁2. 分型診斷（1）穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致第18頁/共4

5、7頁（2）不穩(wěn)定型心絞痛定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。包括初發(fā)的心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)）、逐漸加重的心絞痛（穩(wěn)定性心絞痛，1個(gè)月內(nèi)加重）、變異型心絞痛。機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致。變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化。第19頁/共47頁I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛；II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快走、飯后、寒冷或頂風(fēng)逆行、精

6、神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓，步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均引起心絞痛。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)，或登樓一層即引起心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。3. 穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)第20頁/共47頁(1)急性心肌梗塞(2)其他疾病引起的心絞痛(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌肉、椎體性疾病等引起胸痛(4)心臟神經(jīng)癥4. 鑒別診斷第21頁/共47頁第22頁/共47頁- 積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動(dòng)脈病的發(fā)生。- 消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負(fù)性心理因素。第23頁/

7、共47頁2. 藥物治療五類藥物（1）硝酸酯類：硝酸甘油；消心痛（硝酸異山梨醇酯）（2）：美托洛爾；普萘洛爾；（3）維拉帕米(異搏定) ；硝苯地平(心痛定) （4）：阿司匹林(ASA)（5） 第24頁/共47頁 中藥 復(fù)方血栓通、活心丹(九龍丹)、心寶、日本救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、松液血脈康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。第25頁/共47頁 治療藥物的選擇(1)穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防，應(yīng)首選硝酸甘油舌下含服，對(duì)單用硝酸甘油療效不佳且發(fā)作頻繁者，在無禁忌癥的前提下，可與受體阻斷藥合用或改用受體阻斷藥。對(duì)合用后仍不能達(dá)到滿意療效者，再加用硝苯吡啶。第26頁/

8、共47頁慢性穩(wěn)定性心絞痛的維持治療可選用長效硝酸酯、鈣通道阻滯藥和受體阻滯藥。對(duì)血壓正常者，長效硝酸酯類較為合適。 對(duì)高血壓病人，選用一種長效鈣通道阻滯藥或受體阻斷藥較為合適。對(duì)有持續(xù)高血壓、竇性心動(dòng)過緩、房室結(jié)功能障礙者，可選緩釋硝苯地平或長效二氫吡啶。第27頁/共47頁(2)不穩(wěn)定型心絞痛 這類病人常因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷裂、剝離和血小板聚集發(fā)生冠脈血栓栓塞。因此，對(duì)大多數(shù)病人可靜脈注射肝素，另外，阿斯匹林也可通過抑制環(huán)氧酶，減少TXA2的生成，抑制血栓形成，減少這類病人心肌梗塞的發(fā)生率。除了肝素和阿斯匹林外，也可用硝酸甘油和受體阻斷藥作抗缺血治療，對(duì)頑固性病人也應(yīng)加用鈣通道阻滯藥，此外還

9、應(yīng)給予調(diào)脂治療。不主張溶栓高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療（介入）第28頁/共47頁(3)變異型心絞痛 這類心絞痛因多由冠脈痙攣所致，故硝酸酯類和鈣通道阻滯藥，更能有效地緩解和消除心肌缺血性發(fā)作。第29頁/共47頁第30頁/共47頁1. 觸發(fā)病因（情況）（1）管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破潰、出血、持續(xù)痙攣；（2）冠脈灌流量銳減：休克、出血、脫水、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等；（3）冠脈血供明顯不足：重活、情緒激動(dòng)、血壓劇升等。第31頁/共47頁 2. 發(fā)病機(jī)制第32頁/共47頁第33頁/共47頁與MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。發(fā)生率(50-81.2%)發(fā)生時(shí)間：MI發(fā)病前數(shù)天-數(shù)周1先兆第34頁/共4

10、7頁第35頁/共47頁 部分病人（25%45%）：無痛性MI。常見于 合并嚴(yán)重心律失常、心衰或低血壓、休克。 老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài)；糖尿??；術(shù)后AMI；多次AMI第36頁/共47頁（4）心律失常 多數(shù)病人（75-95%）有此情況出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在起病后12周內(nèi)?？砂橛蟹αΑ㈩^暈、昏厥等癥狀。以室性心律失常多見，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較常見。第37頁/共47頁發(fā)生率：20%左右；發(fā)生時(shí)間：AMI后數(shù)天-1周內(nèi)；原因： 低血壓：疼痛、竇緩、血容量不足、使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng)、右室梗塞(30-50%) 休克：MI面積40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率80-95%。第3

11、8頁/共47頁表現(xiàn)-心源性休克：1)SP10.67KPa(80mmHg) ，持續(xù)30min-1h以上2)外周灌注不足表現(xiàn)： a.煩躁不安或神志遲鈍； b.面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； c.脈(搏)細(xì)而快； d.尿量減少(每h20ml)； e.高乳酸血癥；第39頁/共47頁（2）血壓 除超急期血壓可增高外，幾乎所有患者的血壓均較梗死前降低。多數(shù)病人不能恢復(fù)至梗死前。（3）其他 各種心律失常等。第40頁/共47頁第41頁/共47頁 血清酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白 2h 12h 12d肌鈣蛋白I 34 h 1124h 710d 肌鈣蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6