危重病人的病情觀察與護理

1、關(guān)于危重病人的病情觀察與護理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共28頁病情觀察的意義病情觀察的意義 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容 一、一般情況的觀察一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型：正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。發(fā)育與體型：正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高

2、一半。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)?；颊叩氖秤?、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好

3、、中等、不良良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過?！，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共28頁3面容與表情：面容與表情： 1）急性病容）急性病容 2）慢性病容）慢性病容 3）二尖瓣面容）二尖瓣面容 4）貧血面容）貧血面容 5）滿月面容）滿月面容 6）甲亢面容）甲亢面容 7）腎病面容）腎病面容 8）肝病面容）肝病面容 9）傷寒面容）傷寒面容 10）苦笑面容）苦笑面容 11）面具面容）面具面容 12）粘液性水腫面容）粘液性水腫面容 13）肢端肥大癥面容）肢端肥大癥面容4體位：主動體位、被動體位、被迫體位

4、體位：主動體位、被動體位、被迫體位5、姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。、姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者。共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。6、皮膚與黏膜：皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素、皮膚與

5、黏膜：皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共28頁皮膚彈性與水腫皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化7、嘔吐物：、嘔吐物：時間時間方式方式性狀性狀量量顏色顏色氣味氣味伴隨癥狀伴隨癥狀8、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。二、特殊系統(tǒng)的觀察二

6、、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共28頁意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷：嗜睡嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但

7、可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再后很快又再入睡。入睡。 意識模糊：意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。語等表現(xiàn)?；杷杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒

8、。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。昏迷昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷淺昏迷淺昏迷:病人的隨意運動喪失病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng)對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺僅對強刺激有痛苦表情或動作激有痛苦表情或動作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留或失禁。大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失大小便失禁。禁。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共28頁2）瞳孔的觀

9、察）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性：瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，直徑正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻

10、痹。一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對光反應(yīng)瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。于危重、瀕死或深昏迷病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（）心率（HR）：成人）：成人60-100次次/分。竇性心率分。竇性心率60次次/分，正常時見于分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲運動員、老年人和睡

11、眠時，異常可見于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。減、洋地黃中毒等。 HR100次次/分，分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：心電圖表現(xiàn)如下：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共28頁房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共28頁 室性早搏

12、可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律3）脈搏：）脈搏：A 節(jié)律異常節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不不”字：心律完全不規(guī)則，心率快字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。 脈搏：脈搏：B 強弱異常強弱異常

13、 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。 脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令

14、，計時聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率分鐘，記錄方式為心率/脈率，如脈率，如110/82次次/分鐘。分鐘?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共28頁4）血壓）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓，舒張壓60-90mmHg，脈壓差，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位體位影響：立位坐位 臥位臥位 部位影響：右上肢左上肢部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢，下肢上肢2040mmHg。注意：測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊注意：測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)

15、偏低，過松測得數(shù)偏高測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高5）中心靜脈壓）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。中心靜脈穿刺置管的用途中心靜脈穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手術(shù)病人危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測監(jiān)測 提供快速輸血、補液的途徑提供快速輸血、補液的途徑 靜脈高營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng) 長期靜脈輸液或給藥

16、長期靜脈輸液或給藥 泵入血管活性藥物及高濃度補鉀泵入血管活性藥物及高濃度補鉀CVP 意義意義正常值及臨床意義：正常值及臨床意義：512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。提示右心功能不良或血容量超負荷。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共28頁CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。CVP與BP變化的關(guān)系及處理示意圖CVP BP 原因 處理原則 低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過

17、度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共28頁 、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常）頻率異常呼吸過快：呼吸過快：24次次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高升高10C，呼吸頻率，呼吸頻率增加增加3-4次次/分，心率增加分，心率增加10次次/分。分。 呼吸過緩：呼吸過緩：12次次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病

18、酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

19、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共28頁5）呼吸困難）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。6)呼吸音異常呼吸音異常干羅音：吸氣與呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間長。局限分布干羅音：吸氣與呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間長。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性

20、肺氣腫。見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。7）氣管插管術(shù)后護理）氣管插管術(shù)后護理（1）氣管插定管的固定）氣管插定管的固定 質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。給以氧氣吸入時要從氣管插管處插入吸氧導(dǎo)管，切忌從鼻腔吸移位或脫出。給以氧氣吸入時要從氣管插管處插入吸氧導(dǎo)

21、管，切忌從鼻腔吸氧。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻氧。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共28頁（2）保持氣管導(dǎo)管通暢）保持氣管導(dǎo)管通暢 及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開

22、。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的，以免堵塞氣道。每次吸痰做，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。秒。（3）保持氣道內(nèi)濕潤）保持氣道內(nèi)濕潤 吸氧濃度不可過大，一般以吸氧濃度不可過大，一般以12升升/分為宜。痰液粘稠時，每分為宜。痰液粘稠時，每4小時霧小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24h不超過不超過250ml。（4）隨時了解氣管導(dǎo)管的位置）隨時了解氣管導(dǎo)管的位置 病人回病人回ICU后，可通過后，可通過X線了解導(dǎo)管深

23、度，或聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼線了解導(dǎo)管深度，或聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。（5）氣囊松緊適宜）氣囊松緊適宜 每每4-6h放氣放氣5-10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。防止氣囊長時防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共28頁 （6）拔管程序：）拔管程序： 拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好

24、即可拔出氣管導(dǎo)管。力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。 拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。 吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。 解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。（7）拔管后護理：）拔管后護理： 觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸

25、困難的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。 床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞分鐘或靜滴滴塞米松米松5mg仍無緩解者，則立即行再次氣管插管或氣管切開。仍無緩解者，則立即行再次氣管插管或氣管切開?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共28頁 4、體溫的觀察、體溫的觀察1）體溫過高）體溫過高 低熱低熱 37.338 0C 中等熱中等熱 38.139 0C 高熱高熱 39.141 0C 超高熱超高熱 41 0C以上以上 及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。2）體溫過低）體溫過低 輕度輕度 3235 0C 中度中度

26、 3032 0C 重度重度 30 0C以下以下 致死溫度：致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共28頁 5、泌尿系統(tǒng)觀察1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。

27、乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共28頁 6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測 水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程水是人體的重

28、要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。肉和心肌的正常興奮和活動功能。1） 水平衡紊亂水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透

29、，血漿滲透壓壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。細胞壓積升高?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共28頁 等滲性脫水等滲性脫水 失水失水=失鈉，失鈉，Na+及血漿滲透壓正常及血漿滲透壓正常 脫水征

30、：口舌干燥、皮膚彈性降低脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低 尿量減少尿量減少 口渴口渴 Hb、Hct升高升高 低血壓、休克低血壓、休克低滲性脫水：低滲性脫水：Na+135mmol/L；血漿滲透壓；血漿滲透壓280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮膚彈性降低口舌干燥、皮膚彈性降低 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降 腦水腫表現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)2） 電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡正常值：正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7-1.2mmol/L電解質(zhì)分布：

31、細胞外液中主要的陽離子是電解質(zhì)分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子，陰離子Cl和和HCO3；細胞；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌維持神經(jīng)肌肉的肉的 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共28頁 興奮性。鈉：維持細興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影興奮性影響。響。

32、鈣：維持鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。 （1）高鈉血癥：）高鈉血癥：Na+145mmol/L。原因：原因： 腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高性高鈉鈉血癥）血癥） 鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)

33、 高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙、深反射亢進、驚厥意識障礙、深反射亢進、驚厥治療治療 治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因 濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處限制鈉攝使用排鈉利尿劑濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處限制鈉攝使用排鈉利尿劑 透析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共28頁 （2）低鈉血癥：）低鈉血癥：Na+5.5mmol/L原因原因 鉀攝入過多鉀攝入過多 鉀排出減少：腎臟疾病鉀排出減少：腎臟疾病 細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細

34、胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，以下，ECG無明顯改變；無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，波高聳，Q-T間期延長；間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，波改變明顯，P波消失，波消失，QRS波時間延長，波時間延長，S-T段下降，段下降，S波與波與T波波相連；相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；波更為增高；11mmol/L，室，室顫、心跳停搏顫、心跳停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌

35、張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹肉麻痹、呼吸肌麻痹治療治療 限制鉀攝入限制鉀攝入 增加鉀排出：利尿劑：增加鉀排出：利尿劑：iV速尿速尿10-60mg；iV20%甘露醇甘露醇125-250ml 導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉：20%甘露醇甘露醇100ml 促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u 使用鉀離子接抗劑：氯化鈣使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml 透析透析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共28頁 （4）低鉀血癥：）低鉀血癥：K+3.5mmol/L原因原

36、因 鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者 鉀丟失過多：鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進 鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。腎性水腫使細胞外液稀釋。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出

37、現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止室早、心動過速、心跳停止 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/L腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，3mmol/L)口服補鉀口服補鉀3-6g/d，中度（，中度（3mmol/L）及重度）及重度（2.75mmol/L病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙

38、、精神錯亂精神錯亂治療：病因治療降鈣素治療：病因治療降鈣素 （6）低鈣血癥：）低鈣血癥：Ca2.1mmol/lL病因：甲狀旁腺功能減低、維生素病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血。輸血。臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高。臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高。治療：補充鈣劑、維生素治療：補充鈣劑、維生素D。 （7）低鎂血癥：）低鎂血癥：Mg0.7mmol/l病因：長期禁食、嘔吐、胃腸引流病因：長期禁食、嘔吐、胃腸引流臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進、驚厥臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進、驚厥治療：補充硫酸鎂治療：補充硫酸鎂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共28頁 3）酸堿失衡）酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標酸堿平衡判斷常用指標 PH：7.35-7.45，7.45堿中毒堿中毒 PaCO2：35-45m