急性腹膜炎分析

1、急性化膿性腹膜炎病人的護理解剖生理概要 腹膜：為覆蓋于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腔臟器表面的一層漿膜，薄而光滑，由間皮和少量的結(jié)締組織構(gòu)成。腹膜腔矢狀切面模式圖（女性）解剖生理概要 襯于腹、盆壁內(nèi)面的腹膜稱壁腹膜或腹膜壁層；襯于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱臟腹膜或腹膜臟層。 臟腹膜緊貼臟器表面，可視為臟器的一部分，如胃和腸壁的臟腹膜即為該器官的外膜。 腹膜腔： 壁腹膜和臟腹膜互相移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，約75100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液） 是人體最大的體腔。 分為大、小兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊。經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。 男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性

2、腹膜腔則借輸卵管腹腔口，經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。 覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜，活動度較大，能移至病灶處包裹、填塞和局限炎癥。有健康衛(wèi)士之稱。 網(wǎng)膜囊是小網(wǎng)膜和胃后壁與腹后壁的腹膜之間的一個扁窄間隙， 又稱小腹膜腔，為腹膜腔的一部分。 網(wǎng)膜孔在成人可容l2指通過 網(wǎng)膜囊是腹膜腔的一個盲囊，位置較深，周鄰關(guān)系復(fù)雜，有關(guān)器官的病變，可相互影響。當(dāng)胃后壁穿孔時，早期常局限于囊內(nèi)，給診斷帶來一定困難，晚期，或因體位變化，可經(jīng)網(wǎng)膜孔流到腹膜腔的其它部位，引起炎癥擴散。網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔腹膜與腹、盆腔臟器的關(guān)系 腹、盆腔臟器根據(jù)其被腹膜覆蓋的程度，可分為三類，即腹膜內(nèi)位器官、腹膜間位器官和腹膜外位

3、器官（一）腹膜內(nèi)位器官 表面完全被腹膜所覆蓋的器官為腹膜內(nèi)位器官，如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢和輸卵管。（二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜所覆蓋的器官為腹膜間位器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、子宮、膀胱和直腸上段。（三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜所覆蓋的器官為腹膜外位器官，如腎、腎上腺、輸尿管，十二指腸降部、水平部和升部，直腸中、下段及胰。腹膜的血液循環(huán) 動脈：來自肋間動脈和腹主動脈分支 靜脈：匯入門靜脈和下腔靜脈腹膜的神經(jīng)支配 壁腹膜：來自肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支，屬于體神經(jīng)系統(tǒng)。 臟腹膜：來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，屬于自主神經(jīng)。腹膜的生理功能

4、潤滑 吸收和滲出 防御 修復(fù)腹膜炎 定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥。 可由細菌、化學(xué)性或物理性等因素引起。腹膜炎的分類 發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性 病 因：細菌性、非細菌性 臨床過程：急性、亞急性、慢性 范 圍：彌漫性、局限性急性腹膜炎 多指繼發(fā)的化膿性腹膜炎，為外科常見急腹癥。 由化膿性細菌包括厭氧菌和需氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。 累及整個腹腔時稱急性彌漫性腹膜炎急性腹膜炎的病因 繼發(fā)性腹膜炎：最常見，占98%，致病菌為胃腸道常駐菌群，如大腸桿菌（最多見）。u腹腔內(nèi)內(nèi)臟器官穿孔或破裂u腹腔內(nèi)臟器官缺血、滲出及炎癥擴散u其他原因急性腹膜炎的病因 原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)

5、血行、泌尿道、女性生殖道等途徑播散到腹膜腔引起的炎癥。占2%。u病原菌為：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌。u播散途徑：血行、上行性、直接擴散、透壁性感染u感染廣泛，一般不需要手術(shù)治療病理生理變化 腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。 滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。 大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。 病理生理變化 一

6、般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。 如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。病理生理變化 年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時，則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。 病理生理變化急性化膿性腹膜炎的主要致死原因：1.腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。2.膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從

7、而影響心臟功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。3.多臟器衰竭（MSOF）病理生理變化 腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應(yīng)的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產(chǎn)生任何后果，而部分患者可產(chǎn)生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術(shù)時徹底清洗腹腔，對預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。 急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)急性腹膜炎并發(fā)癥 腹腔膿腫（膈下、盆腔、腸間隙） 粘連性腸梗阻腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也

8、存在于腸袢間或腹腔其他部位。 一、膈下膿腫 膈下區(qū)隙在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。 右肝前上間隙、右肝后上間隙、左肝上間隙、右肝下間隙、左肝前下、左肝后下間隙 凡是膿液積聚在橫膈下、橫結(jié)腸及其系膜之上的任何一處均稱為膈下膿腫一、膈下膿腫（一）病因與病理 平臥位時膈下部位最低 門靜脈和淋巴系統(tǒng) 膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)： 右膈下：十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、膽管化膿性疾病； 左膈下：胃穿孔、脾切除 小膿腫：非手術(shù)可吸收；較大膿腫：消耗，死亡。 膈下感染：胸腔積液、膿胸、內(nèi)瘺、膿毒血癥一、膈下膿腫（二）臨床表現(xiàn) 全身癥狀：毒血癥局部癥狀： 持續(xù)性鈍痛、在深呼吸

9、和轉(zhuǎn)動體位時加重， 膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。 皮膚有可凹性水腫 膿胸 二、盆腔膿腫 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕 。二、盆腔膿腫臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細胞增多中性粒細胞比值增高， 膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。 直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感。 后穹隆穿刺和超聲檢查有助于診斷。 腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單

10、個或多個大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。 臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。 B超可以測出膿腔之部位和大小數(shù)目。 確診而又保守治療無效時，應(yīng)考慮剖腹探查引流術(shù)。 急性腹膜炎的輔助檢查 實驗室檢查（白細胞、中心粒細胞） 影像學(xué)檢查：X線、B超、CT 診斷性腹穿 診斷性腹腔灌洗 直腸指檢 病因與抽刺液表現(xiàn)病因穿刺液性質(zhì)結(jié)核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實質(zhì)性臟器損傷 草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣飽食后穿孔含食物殘渣血性、胰

11、淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重完全之新鮮不凝血急性腹膜炎處理原則 積極處理原發(fā)病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，控制炎癥，促使膿性滲出液局限，形成膿腫者作膿腔引流。 非手術(shù)和手術(shù)兩種方法 非手術(shù)治療：一般病情較輕或病程已超過24小時，腹部體征減輕或炎癥已局限 禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用抗生素、對癥處理一、膈下膿腫（四）治療 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)： 適應(yīng)癥：與腹壁貼近的、局限的單房膿腫。 手術(shù)引流 ：手術(shù)前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路，膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑常用有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部二種。 一、膈下膿腫 經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑 優(yōu)點是此途徑較安全， 缺

12、點是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。 對位置較前的膿腫，此手術(shù)進路最為理想。 一、膈下膿腫 經(jīng)后腰部引流途徑 此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。 沿第十二肋做切口 避免誤入胸腔 二、盆腔膿腫治療 盆腔感染尚未形成膿腫或較小時，可選用適當(dāng)?shù)目咕刂委煟瑹崴?、理療，或用溫水灌腸（4143），保守治療。 較大者行盆腔膿腫切開引流術(shù) 盆腔膿腫治療 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥： 1、非手術(shù)治療6-8小時，癥狀不減輕反而加重 2、腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者 3、腹腔內(nèi)炎癥較重，合并休克 4、腹膜炎病因不清，無局限趨勢者。手術(shù)方式

13、：剖腹探查術(shù)手術(shù)原則：處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、吸凈膿液、必要時安置腹腔引流 手術(shù)治療 病灶處理：1 清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。2 原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術(shù)方式。3 探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴散。4 對原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)。手術(shù)治療5 若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎

14、階段，則只能行胃穿孔修補術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、36個月后住院擇期手術(shù)。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后36個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。7 對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。手術(shù)治療清理腹腔：1.應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等。2.若病人體溫高時，亦可用410C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。3.當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到

15、引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。手術(shù)治療 引流： 引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。 手術(shù)治療在下列情況下必須放置腹腔引流壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。局限性膿腫。 急性腹膜炎患者相關(guān)護理 護理評估： 術(shù)前：健康史和相關(guān)因素 身體狀況：腹部、全身、輔助檢查 心理和社會支持狀況 術(shù)后：麻醉方式、手術(shù)類型，腹腔內(nèi)炎癥

16、 情況，原發(fā)病變類型，引流管放置 的部位，引流液的性狀，切口愈合 情況等常見的護理診斷1、腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、體溫過高：與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)3、體液不足：與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染等護理目標(biāo)1、病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解2、病人體溫得意控制，逐漸降至正常范圍3、病人水、電解質(zhì)平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡4、并發(fā)癥得到預(yù)防或及時處理護理措施【非手術(shù)治療及術(shù)前護理】1、一般護理（1）體位：半臥位，休克時取休克體位。（2）禁食、胃腸減壓：吸出腸道內(nèi)容物及氣體，改善胃腸道血液循環(huán)，減輕腹痛腹脹。（3）止痛：已明

17、確診斷的患者可用哌替啶類止痛藥，對診斷不明確者慎用止痛藥，以免掩蓋病情。（4）對癥護理，減輕不適護理措施2、病情觀察：（1）定時監(jiān)測生命體征及尿量。維持水、電解質(zhì)平衡。高熱病人給予物理或藥物降溫。（2）記錄24小時液體出入量。（3）定時觀察腹部癥狀和體征變化。（4）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果（5）注意觀察有無休克癥狀3、治療配合（1）輸血或輸液：補充足夠的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)，必要時全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。長期禁食者可考慮腸外營養(yǎng)支持。（2）抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。（3）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以備不時之需。4、心理護理： 觀察病人的情緒變化。幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護

18、工作。護理措施術(shù)后護理1、一般護理：（1）體位與活動：回室后平臥位，全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，待血壓平穩(wěn)可采取半臥位。鼓勵其早期下床活動。（2）術(shù)后病人繼續(xù)禁食、胃腸減壓，2-3日后，待腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管后，可進食流質(zhì)飲食，少量多餐，無不適，逐漸改為半流質(zhì)或普食。2、病情觀察：如生命體征、腹部癥狀和體征，手術(shù)切口的情況，腹腔引流液的色質(zhì)量，24小時出入液量，及時觀察并發(fā)癥并處理。3、健康指導(dǎo)：休息與活動，飲食，隨診護理評價針對制定的目標(biāo)進行評價小結(jié) 腹膜的生理解剖概要 解剖及生理功能 腹膜炎的分類、病因、病理生理 臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療 相關(guān)的護理急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。 一、膈下膿腫 膈下區(qū)隙在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。 右肝前上間隙、右肝后上間隙、左肝上間隙、右肝下間隙、左肝前下、左肝后下間隙 凡是膿液積聚在橫膈下、橫結(jié)腸及其系膜之上的任何一處均稱為膈下膿腫急性腹膜炎的輔助檢查 實驗室檢查（白細胞、中心粒細胞） 影像學(xué)檢查：X線、B超