急慢性泌尿系感染劉炳巖簡(jiǎn)

1、泌尿系感染泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）概念 泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染是指病原體在人體內(nèi)尿中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路粘膜或組織而引起的尿路炎癥。 尿路自潔功能 尿液沖刷 輸尿管膀胱連接處活瓣防止尿液返流 前列腺液的殺菌作用 尿路黏膜的殺菌能力 IgG、IgA等抗體 吞噬細(xì)胞 尿液的酸堿度及張力：高滲、低pH發(fā)病機(jī)制致病菌 細(xì)菌 G-腸桿菌屬：其中大腸埃希菌約占80% 腸球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌 真菌 主要為念珠菌屬 多有易感因素：糖尿病、留置導(dǎo)尿和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑 少見(jiàn)：病毒、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)（如陰道滴蟲(chóng)）*95

2、%以上為單一細(xì)菌感染，極少數(shù)為混合感染，厭氧菌感染臨床罕見(jiàn)。 發(fā)病機(jī)制感染途徑 上行感染：95% 糞源性病原菌經(jīng)由尿道、膀胱、輸尿管、腎盂乃至腎臟髓質(zhì) 可累及單側(cè)或雙側(cè) 血源性感染：僅占3% 金黃色葡萄球菌菌血癥經(jīng)淋巴感染： 通過(guò)下腹、盆腔器官與腎臟毛細(xì)淋巴管的交通支 有爭(zhēng)議，即使有，也罕見(jiàn) 發(fā)病機(jī)制易感因素 尿路梗阻 最主要的易感因素，其UTI的發(fā)生率較正常人高12倍 由尿路解剖或功能異常引起，包括結(jié)石、腫瘤、膀胱憩室等 有這種情況的UTI稱(chēng)為復(fù)雜性UTI。 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 先天性腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎、腎下垂等 可引起尿液排泄不暢和腎內(nèi)返流，易引發(fā)UTI 膀胱輸尿管返流

3、細(xì)菌移位 腎髓質(zhì)局部的殺菌能力弱：血流供應(yīng)較少、高滲和氨濃度影響吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體的活力發(fā)病機(jī)制易感因素 尿道插管及器械檢查 一次導(dǎo)尿后，UTI的發(fā)生率為1-2% 留置導(dǎo)尿管3天以上，UTI的發(fā)生率超過(guò)90% 膀胱鏡檢查或逆行腎盂造影等有創(chuàng)性檢查 機(jī)體抵抗力下降 長(zhǎng)期臥床 糖尿病 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 新生兒和小嬰兒、老年人*有上述危險(xiǎn)因素者常出現(xiàn)混合感染或各種非常見(jiàn)病原感染：厭氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、變形桿菌等發(fā)病機(jī)制易感因素 女性尿道解剖特點(diǎn)： 尿道短而寬 位于陰道與直腸之間，極易受陰道分泌物和糞便的污染而發(fā)生UTI 遺傳因素：可能與患者的ABO血型及內(nèi)分泌功能狀態(tài)有關(guān)，反復(fù)發(fā)

4、作UTI的女性，其家族中UTI的發(fā)生率較高流行病學(xué) 常見(jiàn)于育齡已婚女性： 約20%-50%的婦女一生中會(huì)患一次UTI 未婚女性的UTI發(fā)病率為2% 已婚后則增至5% 孕婦細(xì)菌尿的發(fā)生率約為7% 嬰幼兒： 1歲以?xún)?nèi)的，男嬰多見(jiàn)，因男性先天性尿路畸形者相對(duì)較多 1歲以后，女孩發(fā)生率增加； 青少年： 6-18歲，女學(xué)生UTI的發(fā)病率為1.2%，而男學(xué)生僅為0.030.04%； 成年男性： 極少發(fā)生，50歲后由于前列腺增生，UTI的發(fā)病率增加，約為7%； 老年(男、女) ：發(fā)病率可高達(dá)10%，但多為無(wú)癥狀的細(xì)菌尿 部位 上尿路感染：腎盂腎炎pyelonephritis 下尿路感染：膀胱炎cystiti

5、s、尿道炎u(yù)rethritis*下尿路感染可單獨(dú)存在，上尿路感染則常伴發(fā)下尿路感染 病程 急性 慢性 癥狀 癥狀性尿路感染 無(wú)癥狀尿路感染 有無(wú)尿路功能上或解剖上的異常 非復(fù)雜性尿感 復(fù)雜性尿感指：伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能或解剖上的異常 病史 初發(fā) 再發(fā) 復(fù)發(fā)：指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，在4周內(nèi)（多在1周內(nèi)）再出現(xiàn)，致病菌與為原感染菌株相同，常見(jiàn)于急性腎盂腎炎 重新感染：是指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，一段時(shí)間后（多在在4周后）由不同菌株再次感染而發(fā)病，多見(jiàn)于急性膀胱炎臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)急性膀胱炎 約占UTI中的60% 尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適感 一

6、般無(wú)明顯的全身感染癥狀 常有白細(xì)胞尿，約30%患者有血尿，偶可見(jiàn)肉眼血尿 75%以上的致病菌為大腸桿菌，已婚婦女可為凝固酶陰性葡萄球菌，大約在15%左右臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無(wú)膀胱刺激癥狀 常有腰痛、肋脊角壓痛和/或叩痛及全身感染中毒性癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等 外周血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性 患者的腎臟的濃縮功能可出現(xiàn)一過(guò)性下降，但隨著病情的好轉(zhuǎn)可逐漸恢復(fù)正常 致病菌多為大腸桿菌，其次為變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等，僅約5%為糞鏈球菌等引起臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎 概念理解： 并非由急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作演變而來(lái)，縱有也罕見(jiàn) 病理改變除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還必須有腎盂

7、、腎盞炎癥、變形和纖維化或腎盞內(nèi)有膿液 機(jī)制：在尿路解剖異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的 伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎臟?。?慢性梗阻性腎盂腎炎（伴有梗阻的慢性腎盂性炎） 極少數(shù)為特發(fā)性慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn) 有尿路感染存在或曾有尿路感染病史 多有有尿路解剖或功能異常，如梗阻或返流等 慢性腎小管間質(zhì)損害表現(xiàn)：多尿、夜尿；高血鉀和酸中毒、高血壓；腎小管損害與腎小球損害不成比例 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞尿、尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性 早期尿NAG、2-微球蛋白排泄增多，尿滲透壓降低 腎功能：Cr、BUN晚期可升高 特殊檢查 靜脈腎盂造影（IVP）：局灶性粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴(kuò)

8、張和變鈍。疤痕常見(jiàn)于上、下極 DSA與：可了解腎臟形態(tài)、檢測(cè)腎臟疤痕臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎 診斷中的注意事項(xiàng) 不能依據(jù)病史的長(zhǎng)短來(lái)劃分急、慢性腎盂腎炎 持續(xù)腎小管功能損害亦僅有參考價(jià)值 慢性腎盂腎炎可僅有尿感的病史，而無(wú)尿感檢查的證據(jù) 影像學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵 尿路解剖學(xué)的異常臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)形式 無(wú)癥狀菌尿 尿檢查發(fā)現(xiàn)有意義的菌尿，但無(wú)尿路感染癥狀 常在常規(guī)體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn) 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲婦女，可達(dá)10% 常伴尿路畸形和既往癥狀尿路感染史 病原體多數(shù)為大腸桿菌 繼發(fā)性高血壓 長(zhǎng)期低熱 發(fā)作性血尿輔助檢查 尿常規(guī) 尿細(xì)菌學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿化學(xué)檢查 腎功能

9、尿常規(guī) 標(biāo)本留取方法 要用清潔容器 留取新鮮尿標(biāo)本及時(shí)送檢。放置數(shù)小時(shí)，白細(xì)胞即破壞 標(biāo)本清潔：女性要清潔外陰，勿混進(jìn)白帶。 留取中段尿。 尿液不少于10毫升 尿路感染者白細(xì)胞尿常呈間歇性，宜多次反復(fù)檢查。尿常規(guī)的分析 尿常規(guī) 白細(xì)胞尿（又稱(chēng)膿尿），白細(xì)胞5個(gè)/HP 白細(xì)胞管型，要考慮腎盂腎炎。 尿紅細(xì)胞不等， 蛋白陰性+甚至3+。 婦科炎癥時(shí)尿中也可查到有白細(xì)胞，但不能診斷尿路感染 大腸桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌：陽(yáng)性 產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌：弱陽(yáng)性細(xì)菌學(xué)檢查 意義： 定性診斷：根據(jù)尿液中的細(xì)菌數(shù)量確定診斷 病原學(xué)及藥敏確定，指導(dǎo)治療 方法： 清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)、恥骨上膀胱穿刺 普通

10、培養(yǎng)、L型培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核培養(yǎng) 清潔中段尿留取注意點(diǎn)： 在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿標(biāo)本 為使尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，一般68h，有足夠繁殖時(shí)間，并取晨第一次尿作為標(biāo)本 留尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作 有條件者尤其是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者均應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml確診，104105/ml為可疑， 104/ml為污染 ； 無(wú)癥狀者，需連續(xù)2次培養(yǎng)均 105/ml ，且為同一種細(xì)菌 清潔離心中段尿沉渣WBC5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者 導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105m1； 對(duì)于意識(shí)障礙或其它原因不能取清潔中段尿標(biāo)本的患者，可做恥骨上膀胱穿刺取尿培養(yǎng)，有菌生長(zhǎng)； 若致病

11、菌為球菌，菌落數(shù)103/ml 。 鏡檢：取一滴尿液涂片做革蘭氏染色 油鏡下每視野1個(gè)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105/ml上下尿路感染鑒別定位診斷 臨床癥狀有發(fā)熱（38）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎 治療后癥狀消失，但又復(fù)發(fā)者；單劑抗菌藥治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎 治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎上下尿路感染鑒別定位診斷 直接定位法 輸尿管導(dǎo)尿和膀胱沖洗法，準(zhǔn)確性高，但屬于創(chuàng)傷性檢查 膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎 間接定位法： 尿抗體包裹細(xì)菌（ACB）檢查：陽(yáng)性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實(shí)質(zhì)感染，

12、機(jī)體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹） 尿2MG測(cè)定：急性腎盂腎炎患者的尿2MG水平更高 N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：分布在腎臟的近曲小管，當(dāng)小管上皮細(xì)胞變性、壞死時(shí)，尿液中NAG含量明顯增加。腎盂腎炎腎盂腎炎膀胱炎膀胱炎臨床表現(xiàn)全身+局部局部白細(xì)胞管型有無(wú)尿ACB尿NAGN尿2-MGN尿滲透壓、比重N尿PHN膀胱沖洗滅菌法尿培養(yǎng)尿細(xì)菌數(shù)不變減少治療抗菌素可自限細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性和假陽(yáng)性 假陽(yáng)性 中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染 尿標(biāo)本室溫放置超過(guò)1小時(shí)接種 接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤 假陰性 近1周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí) 過(guò)多飲水造成細(xì)菌稀釋 有些尿路感染排菌為間歇

13、性 L型細(xì)菌感染：由于致病菌在抗生素、或補(bǔ)體、抗體、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，但仍長(zhǎng)期保持生命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原型，使尿感復(fù)燃。僅能生存于高滲環(huán)境（如腎髓質(zhì)），在普通培養(yǎng)基中不能生長(zhǎng)影像學(xué)檢查B超靜脈腎盂造影+斷層攝片排泄性膀胱尿路造影動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影CT掃描診斷應(yīng)盡可能明確鑒別診斷 全身性感染性疾病 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎與反復(fù)尿感的鑒別： 慢性腎盂腎炎的診斷，必須有影像學(xué)檢查的證據(jù)，特征為腎盂、腎盞變形，腎外形凸凹不平、兩腎大小不等 臨床上多伴有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退）的表現(xiàn) 病史長(zhǎng)短不能作為診斷本病的依據(jù)慢性腎炎慢性腎盂腎炎腎小球病變重輕腎小管病變輕重蛋

14、白尿多，非選擇性少，選擇性尿菌培養(yǎng)陰陽(yáng)X線(xiàn) B超雙腎縮小大小不等，表面不平抗炎效果無(wú)效有效鑒別診斷 尿道綜合征（無(wú)菌性尿頻排尿不適綜合征） 定義：僅有尿路刺激癥狀，而無(wú)膿尿及細(xì)菌尿的患者 病因：尿道局部損傷、刺激、過(guò)敏，尿道動(dòng)力學(xué)功能異常、逼尿肌與括約肌共濟(jì)失調(diào)，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等 多見(jiàn)于中年婦女 尿頻較排尿不適更為突出，多數(shù)患者有長(zhǎng)期使用抗生素治療而無(wú)效的病史，常伴有明顯的心理因素 經(jīng)檢查排除了細(xì)菌、結(jié)核、真菌的可能 抗菌素治療無(wú)效 服用地西泮（diazepam）、谷維素（oryzanol）有一定療效鑒別診斷 腎結(jié)核 本病尿頻、尿急、尿痛癥狀更為突出，可有無(wú)痛性血尿（約占

15、63%）和膿尿 可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降及全身不適 約50%患者有陳舊性肺結(jié)核病灶 一般抗菌藥物治療無(wú)效 尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)和腎結(jié)石發(fā)生率較一般人群高 24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌，陽(yáng)性率可達(dá)70%；晨尿培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性；PPD陽(yáng)性 X線(xiàn)腹部平片（KUB）可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化灶，晚期整個(gè)腎臟鈣化（腎自截）；靜脈腎盂造影（IVP）在病變?cè)缙诳赏耆?，后期可?jiàn)輸尿管狹窄及“臘腸樣”和“串珠樣”特征性改變 注意腎結(jié)核?？膳cUTI并存，如經(jīng)經(jīng)抗菌藥物治療后，仍殘留有UTI癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度警惕腎結(jié)核治療 一般治療 抗感染治療 積極矯治尿路畸形治療一般處理： 休息、多飲水、外陰清潔 供給足夠熱卡、豐

16、富蛋白質(zhì)、維生素 對(duì)癥：解熱鎮(zhèn)痛劑、阿托品減輕尿路刺激癥狀、堿化尿液 與性生活有關(guān)的尿感，性交后即排尿并按常量服用一次抗菌藥 膀胱-輸尿管反流者，“二次排尿”：于排尿后5分鐘左右再行排尿一次，認(rèn)為可以減輕膀胱輸尿管返流。 抗生素應(yīng)用原則 經(jīng)驗(yàn)性抗感染 首選對(duì)G桿菌有效的抗生素 考慮可能的感染途徑 不盲目使用廣譜抗生素 重視尿培養(yǎng)及藥敏：選用對(duì)致病菌敏感的藥物 抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高 對(duì)腎功能損害小 聯(lián)合用藥的指征 單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn) 足夠療程治療 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療： 最好在留取尿標(biāo)本后進(jìn)行 一般選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素 大腸桿菌 喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率70%

17、頭孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone sodium sulbactam sodium）及哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin tazobactam）具有較高的敏感性，一般對(duì)四代頭孢菌素及新一代的氨基糖苷類(lèi)抗生素奈替米星（netilmicin）及亞胺培南西司他丁鈉（imipenemcilastatin sodium）高度敏感 口服抗生素目前多選用頭孢呋辛酯（cefuroxime axetil）、頭孢克肟（cefixime）、呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole）等 急性膀胱炎 診斷注意事項(xiàng) 不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 有真性細(xì)菌尿者，有膀胱

18、刺激征,無(wú)明顯的全身感染癥狀，可診急性膀胱炎 有明顯急性膀胱刺激征的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102個(gè)ml，無(wú)明顯的全身感染癥狀，亦可擬診為膀胱炎，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 對(duì)于以尿急、尿頻、排尿不適為主要表現(xiàn)之?huà)D女，可不必做尿培養(yǎng)，先按膀胱炎，給予單劑或3天療法，之后追蹤病人癥狀及尿菌情況，治愈者則考慮為膀胱炎 如果癥狀持續(xù)存在，一定要做尿培養(yǎng)，若為真性菌尿則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療急性膀胱炎 單劑量療法 復(fù)方磺胺甲噁唑2.0 頓服，或頭孢克肟0.2 頓服。頭孢呋辛酯、呋喃妥因等的療效均較好 單劑量療法不能有效清除腸道及陰道中寄生的致病菌，因此，病情復(fù)發(fā)常是來(lái)源于上述部位細(xì)菌的重

19、新感染 3日療法 優(yōu)于單劑療法，療效比較肯定，對(duì)于急性膀胱炎的治愈率與傳統(tǒng)的14日療程相當(dāng)，副作用及藥費(fèi)較少 復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氫鈉(Soda)1.0 Bid，共計(jì)3天；或呋喃妥因0.1 Tid，共計(jì)3天；或頭孢克肟0.1 Bid，共計(jì)3天 一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于首次發(fā)生急性膀胱炎者，給予單劑療法，對(duì)于反復(fù)發(fā)作者給予3日療法 注意，男性患者、孕婦UTI、復(fù)雜性UTI，或擬診為腎盂腎炎的患者不宜使用3日療法2.1 急性膀胱炎的處理初診單劑療法三天療法復(fù)診停藥七天無(wú)癥狀有癥狀無(wú)癥狀中段尿培養(yǎng)陰性治愈一月后復(fù)查陽(yáng)性腎盂腎炎有癥狀尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （+） （+）腎盂腎炎尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （-） （

20、-）非感染性尿道綜合癥尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （-） （+）感染性尿道綜合癥急性腎盂腎炎 一般原則： 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定治療方案 通常選用血、尿濃度均較高的抗生素，最好使用殺菌藥 一般選用頭孢菌素類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)抗生素，復(fù)方磺胺甲噁唑或阿莫西林等也能達(dá)到上述目的，如致病菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素敏感，也可考慮使用 急性腎盂腎炎的患者在病情允許時(shí)，應(yīng)盡快作有關(guān)尿路影像學(xué)及尿路B超檢查，以確定有無(wú)尿路梗阻急性腎盂腎炎 輕型急性腎盂腎炎 指經(jīng)3日療法治療失敗的UTI，或有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的患者 復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氫鈉1.0 Bid或呋喃妥因0.1 Tid或頭孢拉啶（cephradine）0

21、.25 Qid+Soda1.0 Bid或頭孢克肟0.1 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid，共計(jì)3天 如有效繼續(xù)用藥至14天療程；如無(wú)效則根據(jù)藥敏更換藥物。急性腎盂腎炎 重型急性腎盂腎炎 發(fā)熱38.5，血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者 宜靜脈輸注抗菌藥物 經(jīng)驗(yàn)用藥通常選用頭孢哌酮/舒巴坦，2.0-4.0 Bid或頭孢噻肟鈉（cefotaxime sodium）2.0-4.0，Bid或選用氨基糖苷類(lèi)抗生素,如阿米卡星(amikacin)0.2 Bid或奈替米星0.1 Q8h-Q12h；還可選用單環(huán)型-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如噻肟單酰胺菌素（aztreonam，氨曲南），0.

22、5-2.0 Q8h-Q12h,該藥對(duì)革蘭氏陰性桿菌和銅綠假單胞菌的作用與第三代頭孢類(lèi)抗生素相近 在獲得藥敏結(jié)果后，可酌情換用抗菌藥物 靜脈用藥至患者退熱72小時(shí)后，改用口服有效的抗菌藥物，完成14天療程慢性腎盂腎炎 治療目的 糾正尿路異常和控制感染 防止腎功能進(jìn)一步損害。 一般治療 注意個(gè)人衛(wèi)生，攝入充足水份 避免便秘，定期排空膀胱，睡前排尿，以便減輕膀胱內(nèi)壓力及減少殘余尿，可行“二次排尿” 外科治療：解除尿路解剖或功能的異常慢性腎盂腎炎 內(nèi)科治療 中心環(huán)節(jié)是長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，可減少腎疤痕的發(fā)生。 每晚睡前排空膀胱后口服單一劑量的抗菌藥，夜間尿液在膀胱積集，尿中含有較高濃度的抗生素，可抑制細(xì)

23、菌。亦可一周用3次，用量為每日劑量的1/31/2。 可選擇復(fù)方新諾明半片，呋喃坦啶50mg100mg，羥氨芐青霉素0.51.0、頭孢菌素250mg或TMP50100mg 確切療程仍未有定論。在兒童有學(xué)者主張用至青春期或至返流消失后1年，成年病例至少用1年以上。有人認(rèn)為，將抗生素分為數(shù)組，定期交替使用對(duì)防止耐藥性有好處 如對(duì)上述藥物過(guò)敏或耐受，可選用氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物，如氧氟沙星0.1g，每晚睡前服用。但因易產(chǎn)生抗藥性，故不宜常規(guī)使用。 在慢性腎盂腎炎過(guò)程中如有急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)積極治療，以減少腎疤痕形成 高血壓可加速腎功能惡化，故控制血壓很重要 已發(fā)展至慢性腎功能衰竭，則同時(shí)按一般慢性腎功能

24、不全治療。UTI療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰 治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，在停止抗菌藥物后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查一次，如沒(méi)有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先的UTI已治愈 治療失敗：療程結(jié)束后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復(fù)查尿菌陽(yáng)性，且為同一菌株再發(fā)的UTI的治療 抗菌藥物3天療法，在療程完畢后7天復(fù)查 如癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有白細(xì)胞尿，則可認(rèn)為治愈，提示為重新感染 對(duì)于常再發(fā)者（平均每年發(fā)作超過(guò)3次）應(yīng)考慮用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療， 如用3日療法后治療失敗 即復(fù)查時(shí)仍有細(xì)菌尿，甚或有白細(xì)胞尿和膀胱刺激癥狀，如能排除所用抗

25、菌藥物對(duì)致病菌不敏感，提示為復(fù)發(fā)性腎盂腎炎 按藥敏結(jié)果選用有效的強(qiáng)有力的殺菌性抗菌藥物，如復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid或頭孢克肟0.1 Bid，治療6周，如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用靜脈給藥 復(fù)發(fā)者應(yīng)作IVP或核磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(MRU)等,明確尿路的結(jié)構(gòu)和功能是否存在異常妊娠期UTI 妊娠婦女易患無(wú)癥狀性細(xì)菌尿和膀胱炎治療原則與一般UTI相同，通常采用7日療法宜選用對(duì)母體、胎兒毒性最小的抗生素并要注意在妊娠期應(yīng)全程隨訪(fǎng)禁用對(duì)胎兒毒性較大的四環(huán)素（tetracycline）和氯霉素（chloramphenicol）；喹諾酮類(lèi)抗生素影響胎兒

26、骨質(zhì)發(fā)育也應(yīng)避免使用；-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與氨基糖苷類(lèi)抗生素應(yīng)慎用妊娠期UTI 妊娠期急性膀胱炎的治療 頭孢拉啶（cephradine）0.25 Tid或阿莫西林0.25 Tid或頭孢唑啉（cephalexin）0.25 Tid或復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid，共服7天 治療后要復(fù)查以確證治愈，以后每個(gè)月定期要作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，直至分娩 注意復(fù)方磺胺甲噁唑在產(chǎn)前3日不要服用，否則可能引起胎兒發(fā)生核黃疸 妊娠期急性腎盂腎炎的治療 選用血藥濃度與腎實(shí)質(zhì)內(nèi)濃度均較高的抗生素，以氨芐西林納/氯唑西林鈉（ampicillin sodium and cloxacillin sodium）和頭孢菌素類(lèi)抗生素為宜

27、發(fā)熱時(shí)應(yīng)靜脈給藥，退熱48h后可改口服治療，療程至少3周 在妊娠期反復(fù)發(fā)生UTI者，可給予抗生素6周療程男性UTI 男性UTI不適合短程療法，一般選用復(fù)方磺胺甲噁唑、或頭孢克肟、或左氧氟沙星等抗生素治療2周。 對(duì)于常規(guī)治療后再發(fā)感染的病例，要高度警惕前列腺炎 對(duì)于急性前列腺炎的治療可分兩步進(jìn)行 先采用靜脈給藥的方式，經(jīng)過(guò)1-2周癥狀緩解后，改為口服抗生素鞏固治療，總療程4-6周，部分病例則需要治療12周以上 口服抗生素以復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類(lèi)抗生素和阿奇霉素（azithromycin）療效較好，最好根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素 對(duì)于再發(fā)者給予上述同樣的治療，反復(fù)發(fā)作者可以考慮采用長(zhǎng)療程低劑量抑菌

28、療法。 老年婦女的UTI 絕經(jīng)后女性UTI的發(fā)生率明顯增高 雌激素水平的下降，尿道內(nèi)皮和陰道對(duì)致病菌的敏感性增高； 泌尿生殖系統(tǒng)逐漸萎縮，骨盆張力減退，故排尿后膀胱內(nèi)的殘存尿仍較多易于細(xì)菌生長(zhǎng)； 老年人常有腎集合管息室，易使細(xì)菌存留。 老年女性的UTI，臨床表現(xiàn)差異較大，有些患者的UTI癥狀可自行緩解；有些則表現(xiàn)為高熱，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染中毒癥狀，甚至短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，危及生命 治療：原則上與成年人UTI治療方案相同。 雌激素替代治療對(duì)于防止老年婦女UTI的發(fā)作和復(fù)發(fā)至關(guān)重要 可使其陰道菌群中乳酸桿菌的數(shù)量增加，陰道PH值下降 常用藥物：替勃龍（tibolone）2.5mgQd；福潤(rùn)（gaifur

29、un）1-2片 Qd，共3周；已烯雌酚（diethylstilbestrol）栓劑QN，療程7天。 無(wú)癥狀性菌尿 女性的無(wú)癥狀細(xì)菌尿可以不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果； 老年人的無(wú)癥狀細(xì)菌尿也可以不予治療，因治療與否與壽命無(wú)關(guān) 尿路有復(fù)雜情況者出現(xiàn)無(wú)癥狀細(xì)菌尿，因不易根治也可以不用藥 但是學(xué)齡前兒童的無(wú)癥狀細(xì)菌尿要給予治療 妊娠婦女的無(wú)癥狀細(xì)菌尿必須積極治療，對(duì)于保護(hù)母親和胎兒都是有益的（如不治療后期會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加，早產(chǎn)或胎兒出生后體重不足） 如有真性菌尿，無(wú)論有無(wú)癥狀，均同樣給予抗生素14天療程（見(jiàn)妊娠期UTI的治療） 如經(jīng)治療后人仍有細(xì)菌尿，則應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)程低劑量

30、預(yù)防性治療 留置導(dǎo)尿管的UTI 多為無(wú)癥狀UTI，2%-4%的患者可發(fā)展為敗血癥 預(yù)防 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥 原則上控制在3天以?xún)?nèi)并盡可能及早拔除 插尿管時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置尿管加強(qiáng)護(hù)理 必須使用無(wú)菌的密閉引流系統(tǒng) 尿袋應(yīng)置于膀胱水平以下，并定期放空尿袋 當(dāng)引流管道阻塞而尿流不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換 如有條件，留置導(dǎo)尿管的患者宜住隔離病房 治療上 如出現(xiàn)UTI癥狀，應(yīng)立即給予抗菌藥物治療并及時(shí)更換導(dǎo)尿管 必要時(shí)考慮改變引流方式，如改為間歇導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺 對(duì)無(wú)癥狀菌尿者，可暫不治療，直至導(dǎo)尿管拔除后再治療 UTI并發(fā)癥 革蘭陰性桿菌敗血癥 重型腎盂腎炎 常合并重癥疾病，如糖尿病、終末期腎病

31、以及尿路梗阻 發(fā)病兇險(xiǎn)，寒戰(zhàn)、高熱，血壓下降甚至休克 預(yù)后較差，死亡率高。 腎乳頭壞死： 重型腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻 寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，堵塞腎小管時(shí)可發(fā)生腎絞痛 可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭 IVP可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征” 治療：有效地控制感染和解除尿路梗阻等UTI并發(fā)癥 腎周?chē)撃[ 重型腎盂腎炎直接擴(kuò)展所致 致病菌常為革蘭陰性桿菌 多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素 表現(xiàn)為原有腎盂腎炎癥狀加重，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇 B型超聲、KUB、CT或MR等項(xiàng)檢查有助于診斷 治療主要是抗感染營(yíng)養(yǎng)支持和（或）濃腫切開(kāi)引流 腎

32、結(jié)石和尿路梗阻 變形桿菌可分解尿素產(chǎn)生尿素酶，尿內(nèi)磷酸鹽超飽和易形成結(jié)石 腎盂積水液、腎損預(yù)后 膀胱炎30以上為自限性，可在710天內(nèi)自愈。約3050可經(jīng)輸尿管上行引起腎盂腎炎 非復(fù)雜性UTI經(jīng)治療后，90%以上的患者可以治愈，但易復(fù)發(fā) 復(fù)雜性UTI治愈率低，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿存在或經(jīng)常復(fù)發(fā) 復(fù)雜性UTI可演變?yōu)槁阅I盂腎炎，而非復(fù)雜性者則很罕見(jiàn) 慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作或遷延不愈可發(fā)展為慢性腎衰預(yù)防1多飲水，勤排尿。每飲水量：三大杯、尿量2升以上預(yù)防美容作用2保持陰部清潔消毒劑沖洗。易引起尿道綜合征或其它感染！預(yù)防（Prevention） 3盡可能避免尿路器械使用4性交后排尿并常用量

33、服1次抗菌藥。對(duì)反復(fù)由上述原因引發(fā)者可采用5膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”。6.加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)發(fā)病機(jī)制易感因素 尿道插管及器械檢查 一次導(dǎo)尿后，UTI的發(fā)生率為1-2% 留置導(dǎo)尿管3天以上，UTI的發(fā)生率超過(guò)90% 膀胱鏡檢查或逆行腎盂造影等有創(chuàng)性檢查 機(jī)體抵抗力下降 長(zhǎng)期臥床 糖尿病 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 新生兒和小嬰兒、老年人*有上述危險(xiǎn)因素者常出現(xiàn)混合感染或各種非常見(jiàn)病原感染：厭氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、變形桿菌等臨床表現(xiàn)急性膀胱炎 約占UTI中的60% 尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適感 一般無(wú)明顯的全身感染癥狀 常有白細(xì)胞尿，約30%患者有血尿，偶可見(jiàn)肉眼血尿 75%以上的致病菌為大腸桿菌，已婚婦女可為凝固酶陰性葡萄球菌，大約在15%左右臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無(wú)膀胱刺激癥狀 常有腰痛、肋脊角壓痛和/或叩痛及全身感染中毒性癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等