枸櫞酸抗凝病例分享修改

1、 病 史 患者，女 ，22歲 因“上腹持續(xù)脹痛 1天”入院 患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性疼痛，無惡心嘔吐，無腹瀉、尿頻尿急、心慌胸悶不適，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺腫脹，考慮急性胰腺炎，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“急性胰腺炎”收入院。 患者起病以來，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，體力體重?zé)o明顯減輕。 病 史 既往史：患者既往有消化道潰瘍病史，2月前行剖宮產(chǎn)術(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及藥物過敏史。 病 史 查體：BP 98/69 mmHg R 26 次/分 P 165次/分 T 39 煩躁不安，精神

2、差，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率165次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張，左上腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙腎無叩擊痛，雙下肢無水腫。 體 檢血常規(guī)：WBC 10.23*109/L Neu 71% 血胰酶：AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L

3、Cr 105 umol/L Na142 mmol/L Ca 1.91 mmol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L 輔 檢凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec FIB 3.87 g/L D-Dimer 3.55 mg/L血 氣：PH 7.45 PO2 58 mmHg PCO2 27mmHg BE -3.4 mmol/L Ca 0.63 mmol/L Lac 3.30 mmol/L心梗三項(xiàng)：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL 其 他：PCT 3

4、2.050 ng/mL NT-proBNP 456 pg/mL 輔 檢 胸腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔積液；2.重度脂 肪肝；3. 膽囊壁稍厚；4.兩肺下葉炎性病變，雙側(cè)少量胸腔積液 輔 檢重癥急性胰腺炎休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？MODS（心、肝、腎、肺）胰源性腹膜炎多漿膜腔積液(胸、腹腔）消化道潰瘍重度脂肪肝膽囊炎 診 斷禁食禁水/胃腸減壓/抑制胰酶/抑酸護(hù)胃液體復(fù)蘇CVVH營養(yǎng)支持吸氧/抗感染/抗炎腹腔穿刺引流術(shù) 治 療評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量 抗 凝 流

5、程 外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估l凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PT-act）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估l部分凝血活酶時間（APTT）凝血共同途徑狀態(tài)的評估l纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）血小板活性狀態(tài)的評估l全血血小板計(jì)數(shù) 評 估 凝 血 枸櫞酸鈉抗凝禁忌l合并嚴(yán)重肝功能障礙l低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足l代謝性堿中毒l高鈉血癥的患者 評 估 禁 忌 Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液 選 擇 種 類 l4% 枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入l靜脈端給予氯化鈣生理鹽水l動態(tài)監(jiān)測血?dú)鈒考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度l控制濾器后的游離鈣離子濃度0.2 0.4 mmol/L，患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.2mmol/L 選 擇 劑 量 l循環(huán)血路眼觀檢查l循環(huán)血路壓力測定l透析器凝血程度l凝血試驗(yàn) 監(jiān) 測 凝 血 出血l幾乎沒有堿中毒l降低5%NaHCO3輸入量；降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量枸櫞酸蓄積l血清總鈣/體內(nèi)游離鈣 2.5l機(jī)體內(nèi)鈣離子偏低，增加補(bǔ)鈣無改善lLac3.4 mmolL、PT-act3.4 mmolL、PT-act26高鈉血癥 處 理