臨床應(yīng)急處理暈厥資料

1、臨床應(yīng)急處理暈厥資料一、定義： 暈厥(syncope/faint)： 是由于一過(guò)性腦血流減少（腦缺血/缺氧)引起的突發(fā)性、短暫性意識(shí)喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)患者自主體位喪失（不能保持肌張力和維持站立姿勢(shì)而暈倒）； 發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘。 近乎暈厥（near-syncope）/暈厥前期（pre-syncope） 指一過(guò)性黑矇，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。 暈厥是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一； 約占內(nèi)科急診病人的1.2%3%，住院病人的6%。 暈厥是一種癥狀而不是一種疾病，在確定病人有暈厥發(fā)作后，尋找暈厥的原因（何種疾病導(dǎo)致暈厥）對(duì)治療和預(yù)后判斷十分重要。 但即使經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，仍有相當(dāng)多的病人難以確定暈

2、厥的原因。 先兆癥狀： 暈厥發(fā)作前常有全身或上腹不適、頭暈、目眩、耳鳴、面色蒼白、惡心、出冷汗等先兆癥狀。 預(yù)后： 大部分病人預(yù)后良好； 少數(shù)病人的暈厥可能是猝死的先兆表現(xiàn)； 暈厥發(fā)作時(shí)可造成外傷。 二、暈厥病理生理 1、心排血量降低 急性心臟功能不全或血容量急劇而大量減少，以致心排血量迅速而急劇減少時(shí)，內(nèi)臟、四肢及皮膚等周?chē)艿氖湛s不能充分或及時(shí)補(bǔ)償，引起血壓下降，腦的血液供應(yīng)得不到及時(shí)的調(diào)整。 維持正常清醒狀態(tài)的腦血流量的臨界水平： 為不能低于30ml/100g腦/min或供氧不能低于腦/min ； 心臟供血暫停/腦缺血3秒以上，可發(fā)生近乎暈厥，5秒以上可發(fā)生暈厥，超過(guò)10秒則發(fā)生抽搐（

3、阿-斯綜合征）。 猝死：腦猝死：腦缺氧缺氧 4 - 6 分鐘即可能腦細(xì)胞死亡分鐘即可能腦細(xì)胞死亡。 2、周?chē)茏枇适?由于各種病因所引起周?chē)軓埩Φ姆瓷湫曰虮粍?dòng)性喪失時(shí)，周?chē)⊙苎杆購(gòu)V泛地?cái)U(kuò)張，雖心排血量的減少不明顯，但血壓顯著降低，腦灌注壓相應(yīng)下降，致使腦的血供不足，引起暈厥。 【血管迷走神經(jīng)性暈厥】 3、腦血管阻力增加 在腦血管有閉塞性疾病或痙攣時(shí)，腦血管阻力增加。在血壓有輕微降低時(shí)，由于喪失了腦血管的正常調(diào)節(jié)作用，可引起腦血供不足而致暈厥。 此外，血液成分異常及腦本身器質(zhì)性病變或功能紊亂也都可引起暈厥。三、鑒別診斷 昏迷(coma) 是一種持續(xù)性意識(shí)喪失狀態(tài)，而且意識(shí)的恢復(fù)較慢，

4、并且較難。 暈厥的特點(diǎn)則是突發(fā)性和暫時(shí)性。 眩暈(Vertigo) 是患者對(duì)位向(空間定向感覺(jué))的主觀體驗(yàn)錯(cuò)誤，或感覺(jué)周?chē)矬w在旋轉(zhuǎn)/移動(dòng)，或感覺(jué)自身在旋轉(zhuǎn)/搖晃。 病人可摔倒在地，但無(wú)意識(shí)喪失，其脈搏、血壓通常正常。 睡眠(sleeping) 老年人在椅子上打瞌睡，看起來(lái)象暈厥，但無(wú)暈厥時(shí)面色蒼白等癥狀和脈搏、血壓的變化。 且無(wú)意識(shí)喪失，容易喚醒。 但對(duì)突然出現(xiàn)的打瞌睡現(xiàn)象，應(yīng)警惕，因?yàn)橛锌赡苁菚炟实恼飨蟆?另外要注意和發(fā)作性睡眠病相鑒別，其特征是病人不論在正常人較易入睡的情況下，如乘車(chē)時(shí)、飽食后、靜坐時(shí)，還是不易入睡的情況下，如進(jìn)食、騎車(chē)或工作時(shí)，均出現(xiàn)不可抑制的睡眠。 許多發(fā)作性睡眠病人

5、也可猝倒，似暈厥，但該類(lèi)病人并無(wú)意識(shí)喪失，易喚醒。 癔病(hysteria) 常見(jiàn)于女性，可有“癔病性暈厥”，其本質(zhì)上不是暈厥，其表現(xiàn)的意識(shí)障礙并非真正的意識(shí)喪失，而是意識(shí)范圍的縮窄。 病人確切地講是表現(xiàn)為一種朦朧狀態(tài)或昏睡。 這種病人無(wú)面色蒼白，也無(wú)脈搏和血壓的變化，“暈厥”時(shí)常以?xún)?yōu)美的動(dòng)作倒地為特征，而摔倒在地，通常不會(huì)引起摔傷。 其發(fā)作?？梢虬凳径K止或加強(qiáng)。其特點(diǎn)是具有精神誘因、暗示性、多變性。 驚厥(convulsion) 指全身或局部肌群發(fā)生強(qiáng)直性或陣攣性的抽搐，是一類(lèi)臨床非常常見(jiàn)的不隨意運(yùn)動(dòng)，易于同暈厥相混淆。 因?yàn)轶@厥可伴有或不伴有意識(shí)障礙；而暈厥后(10秒鐘或更長(zhǎng)時(shí)間)，亦可

6、發(fā)生驚厥。所以對(duì)于驚厥伴有意識(shí)障礙者要高度警惕。 驚厥臨床常見(jiàn)類(lèi)型： 癲癇 高熱驚厥 癲癇與暈厥鑒別： 癲癇者的發(fā)作性驚厥先于意識(shí)喪失，而暈厥者的意識(shí)喪失先于驚厥。 癲癇大發(fā)作時(shí)，患者面色略發(fā)紺、血壓正常；暈厥發(fā)作時(shí)，患者面色蒼白，血壓減低。 咬破舌頭、尿失禁等現(xiàn)象，在癲癇患者多見(jiàn)，而暈厥者少見(jiàn)。 癲癇發(fā)作時(shí)的抽搐通常持續(xù)約50秒，而暈厥引起的驚厥歷時(shí)極短，通常在15秒以下。 腦電圖(EEG)：癲癇呈棘波或尖波；暈厥發(fā)作時(shí)一般只出現(xiàn)慢波，間歇期往往正常。 癲癇發(fā)作后，常有頭痛、嗜睡和精神混亂；而暈厥發(fā)作后，自覺(jué)軟弱無(wú)力，且有精神上的警覺(jué)感。 暈厥型癲癇 此型癲癇較為少見(jiàn)。 其發(fā)病機(jī)制有作者認(rèn)為

7、發(fā)作放電累及心血管，致周?chē)軘U(kuò)張，血壓驟降而致暈厥。由于此型癲癇暈厥常不伴抽搐，故極容易誤診，腦電圖檢查有異常及抗癲癇治療有效可證實(shí)診斷 失神小發(fā)作 失神小發(fā)作幾乎總是在兒童期起病，為突然發(fā)生突然終止的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為突然發(fā)作性凝視，常伴有眼瞼和面部的輕度痙攣性運(yùn)動(dòng)，手持物件可能落下，極少傾跌，發(fā)作時(shí)間僅5-30秒鐘，但每日常有十余次至百余次的發(fā)作。 低血糖狀態(tài) 低血糖狀態(tài)在空腹時(shí)出現(xiàn)，常伴有極度饑餓感、虛弱感，同時(shí)伴有臉色蒼白、大汗、心慌、震顫等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。 四、分類(lèi) 根據(jù)病因不同，暈厥可分為以下幾類(lèi)： 1、神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥 （迷走反射性暈厥） (1)單純

8、性暈厥（血管迷走性 /血管抑制性/血管減壓性暈厥) 是臨床最常見(jiàn)的一種暈厥類(lèi)型 特點(diǎn)： 應(yīng)激性：即暈厥發(fā)作有明顯誘因，且大多是應(yīng)激情況下發(fā)作 【受到令人不悅的生理或情感因素的刺激，如受到驚嚇/情緒激動(dòng)/突然的疼痛/靜脈穿刺(暈針)/看見(jiàn)出血/創(chuàng)傷/急性感染等，均可誘發(fā)暈厥?！?機(jī)制： 應(yīng)激肌肉反射性張力消失、血管擴(kuò)張回心血量下降、血壓下降心搏量下降腦灌注壓下降腦供血不足暈厥 常發(fā)生于立位/坐位時(shí)。 先兆癥狀： 暈厥發(fā)作前可有短時(shí)先兆癥狀，如出現(xiàn)短暫的頭昏、注意力不集中、面色蒼白、惡心、出冷汗、心慌無(wú)力癥狀（嚴(yán)重者僅有10到20秒先兆癥狀）。 體征： 暈厥者一般心率先加快然后減慢，而血壓逐漸降低

9、，一般收縮壓降至70mmHg以下時(shí)，即出現(xiàn)暈厥(此時(shí)，心率通常4050/分)。血壓下降通常收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差減少。 平臥后，患者很快清醒，癥狀亦很快消失。 恢復(fù)后一般無(wú)明顯后遺癥(病人意識(shí)喪失僅數(shù)秒/數(shù)分，可伴有蒼白、冷汗、脈弱且緩、瞳孔擴(kuò)大。少數(shù)病人可有尿失禁。醒后可有無(wú)力、頭昏等不適，重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等，持續(xù)12天恢復(fù))。 (2)頸動(dòng)脈竇性暈厥(頸動(dòng)脈竇綜合征/頸動(dòng)脈竇過(guò)敏)： 病人一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激，即引起顯著的脈搏減慢，血壓下降甚至?xí)炟省?頸動(dòng)脈竇過(guò)敏多見(jiàn)于老年男性病人，與頸動(dòng)脈硬化，近頸動(dòng)脈竇處外傷，炎癥與腫瘤壓迫及使用洋地黃與擬副交感神經(jīng)作用的藥

10、物作用有關(guān)。 臨床病人突然扭轉(zhuǎn)頭部，堅(jiān)硬的衣領(lǐng)或過(guò)度伸展頸部可促發(fā)暈厥。 發(fā)作分以下三型：心臟抑制型(迷走型)出現(xiàn)暈厥時(shí)伴有反射性心動(dòng)過(guò)緩(竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏/AVB)可用阿托品對(duì)抗；心臟抑制型（CIS）：暈厥伴心動(dòng)過(guò)緩，心率下降20%和或心臟停搏秒血管抑制型無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，暈厥全由血壓過(guò)低引起腦缺血性暈厥，可用腎上腺素對(duì)抗；血管抑制型（VDS）：暈厥伴收縮壓70mmHg，和或舒張壓50mmHg和或平均壓下降25%； 【混合型：兼有上述兩種特點(diǎn)】 腦型刺激頸動(dòng)脈竇后34秒即可發(fā)生意識(shí)喪失，但無(wú)明顯的血壓/心率改變，阿托品/腎上腺素都不能對(duì)抗。暈厥可伴有對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有EE

11、G改變。突轉(zhuǎn)頭/衣領(lǐng)過(guò)緊均可誘發(fā)。可能與腦血管機(jī)能不全有關(guān)。 （3）排尿性暈厥： 多見(jiàn)于中年男性病人，偶見(jiàn)于老年人?？砂l(fā)生于排尿前、時(shí)、后。 多在夜間醒后起床（清晨或午睡后起床小便也可發(fā)生，飲酒后尤其容易誘發(fā)）排尿之時(shí)，或剛排完尿后突然暈厥發(fā)作、多無(wú)先兆。 發(fā)作時(shí)病人突然意識(shí)水平降低暈倒，持續(xù)約12分，可自行蘇醒。醒后無(wú)后遺癥狀，暈厥可有復(fù)發(fā)。 發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，可能系膀胱迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過(guò)緩與血管擴(kuò)張。 另可有急促排尿時(shí)胸腔內(nèi)壓升高，體位驟變及植物神經(jīng)不穩(wěn)定等因素。 （4）咳嗽性暈厥 本病發(fā)病機(jī)理還不十分明確，病人常有慢性肺部疾患，如：慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。 通常在一陣劇烈咳嗽后

12、突然意識(shí)喪失、數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘后自行恢復(fù)是本病特征，暈厥過(guò)后多無(wú)不適。 亦可因大笑、用力大便、快速上樓、舉重或閉口呼氣試驗(yàn)(Valsalvas效應(yīng)，深吸氣后掩鼻閉口用力呼氣15秒)誘發(fā)。 （5）前列腺性暈厥 立位作前列腺檢查過(guò)程中發(fā)生暈厥。 （6）舌咽神經(jīng)痛性暈厥（吞咽性暈厥） 咽痛病人因吞咽迷走反射(使孤束核側(cè)支興奮進(jìn)而迷走神經(jīng)興奮)致心臟產(chǎn)生迷走性反射抑制。 （7）膽絞痛性暈厥 神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥，臨床最為多見(jiàn)，約占暈厥總病例數(shù)的40%左右。 2、體位性低血壓性暈厥 (直立性低血壓性暈厥) 正常人從臥位/蹲位突然起立時(shí)，因重力引起血液郁積在下肢，其血壓降低可通過(guò)： 反射性小動(dòng)脈及動(dòng)脈收

13、縮； 主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇反射使心率增快； 血漿兒茶酚胺濃度增高； 肌肉活動(dòng)及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增加等機(jī)制，以維持一定水平的血壓及腦灌注壓。 如上述反射代償功能(內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制/血壓調(diào)定機(jī)制)發(fā)生障礙（如脊髓損傷患者），則當(dāng)由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，出現(xiàn)血壓急速下降，從而導(dǎo)致暈厥。其特點(diǎn)： 發(fā)作無(wú)先兆，僅以體位改變?yōu)檎T因； 平臥可促使意識(shí)迅速恢復(fù)； 占暈厥發(fā)作總病例數(shù) 20%以上。 臨床分類(lèi)：根據(jù)血管運(yùn)動(dòng)反射(交感神經(jīng)反射)系統(tǒng)有無(wú)損害，分為功能性和器質(zhì)性?xún)深?lèi)。 功能性(一時(shí)性/短暫性)： 病后恢復(fù)期； 臥床過(guò)久； 孕婦； 久站； 疲乏/饑餓； 利尿、嘔吐、腹瀉、出血等因素導(dǎo)致循環(huán)血量下降； 藥

14、物反應(yīng)：神經(jīng)節(jié)阻滯劑、胍乙啶、酚噻嗪、左旋多巴。 器質(zhì)性(慢性)： 是由于血管運(yùn)動(dòng)反射損傷/缺乏所致。（1）特發(fā)性：是一種特殊的綜合征，首先由Bradbury和Eggleston報(bào)告，男為女的4倍，常合并陽(yáng)萎和無(wú)汗。這種病人還可有其它異常，如肌肉強(qiáng)直、震顫、固定不變的心率、基礎(chǔ)代謝率低、輕度貧血和BUN輕度升高。當(dāng)這些病人站立時(shí)，因交感神經(jīng)反射不能相適應(yīng)，引起舒張壓和收縮壓下降，但心率并不增快(這些病人即使暈厥，EKG也無(wú)變化。)（2）癥狀性(繼發(fā)于其它疾病)：a, 周?chē)窠?jīng)疾?。禾悄虿⌒陨窠?jīng)病、淀粉樣變性及其它多發(fā)性神經(jīng)?。籦,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性腦梗塞脊髓空洞癥、格林巴

15、利氏綜合征、肌萎縮性側(cè)束硬化癥、SCI、脊髓癆等。 該類(lèi)暈厥診斷：【臥位起立試驗(yàn)】比較平臥與起立后一分鐘脈搏與血壓。體位性低血壓者，起立可使血壓下降4060mmHg，可出現(xiàn)癥狀，起立后脈搏不加快。 3、心源性暈厥(心源性腦缺血綜合征)： 指任何心臟疾患導(dǎo)致心排血量突然降低或排血暫停，進(jìn)而引起腦缺血。 正常人(尤其在臥位)，可耐受3540/分心率，低于或超過(guò)此數(shù)時(shí)，則可發(fā)生腦循環(huán)功能障礙，即暈厥。病人可在任何體位發(fā)作，但在臥位發(fā)生暈厥者，幾乎全是心臟病引起。 比較少見(jiàn)，占暈厥總病例數(shù)的 10%。 心源性暈厥的常見(jiàn)原因： （1）心律失常：完全性AVB和阿斯綜合征(完全性AVB伴暈厥/心率180/分

16、)、房顫/房撲、室顫/室撲。 （2）急性心臟排血受阻(多為心臟血流機(jī)械性梗阻)： 主動(dòng)脈瓣狹窄(可致勞力性暈厥，且一旦發(fā)生，平均壽命只有三年，休息時(shí)也可發(fā)生。) 肺動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣狹窄：亦可發(fā)生勞力性暈厥。 特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄(心室流出道梗阻)。 心房粘液瘤/球瓣樣血栓形成(可致房室瓣膜嵌頓)； 肺動(dòng)脈栓塞(可引起肺動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈反射，進(jìn)而心臟驟停及致右室排血受阻、心律失常、迷走神經(jīng)功能失調(diào)等)； （3）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(影響血液流入頸總動(dòng)脈)； （4）多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無(wú)脈癥）： 女性多見(jiàn)，3562%發(fā)生暈厥，多在起立、走路/其他活動(dòng)時(shí)發(fā)生，病變好侵犯主動(dòng)脈分支：無(wú)名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈

17、及頸動(dòng)脈，往往幾根動(dòng)脈同時(shí)受侵。 主要臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈、肢體麻木無(wú)力、暈厥、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓低或測(cè)不出，慢性微熱，白細(xì)胞總數(shù)增高，ESR增快，游走性關(guān)節(jié)痛，頸部血管雜音，視力下降等。 （5）心肌病變：AMI、心肌炎、心肌??； （6）其它： Q-T間期延長(zhǎng)及/或?qū)挻骍波性暈厥(包括Q-T間期綜合征、奎尼丁暈厥、低血鉀性暈厥、酚噻嗪等藥物性暈厥。) 先心：法樂(lè)氏四聯(lián)征，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。 起搏器。 心源性暈厥雖然比較少見(jiàn)，但非常重要。因?yàn)椋?心源性暈厥?？梢鹬旅蠊荒晁劳雎士筛哌_(dá)18%。 大多數(shù)的心源性暈厥如能找到病因，可獲得有效的治療。 因此，對(duì)暈厥患者，應(yīng)該詳詢(xún)病

18、史，進(jìn)行全面的體檢和必要的輔助檢查，以確定或排除心源性暈厥。 4、腦源性暈厥 （1）腦血管病性暈厥： 指由于腦血管或主要供應(yīng)腦血液循環(huán)的血管發(fā)生病變、功能紊亂或受壓，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛或局限的腦供血不足而引起暈厥。腦動(dòng)脈粥樣硬化：?jiǎn)渭冋卟欢嘁?jiàn)，但當(dāng)各種因素導(dǎo)致病人血壓下降，心輸出量下降時(shí)，或突然改變體位，可引起腦部進(jìn)一步供血不足。TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）是腦的局部/全腦的一過(guò)性急劇血循障礙，發(fā)作一般數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，很少超過(guò)一小時(shí)?；颊甙Y狀只局限于腦某一局部的功能障礙，如肢體麻木、無(wú)力、眩暈、言語(yǔ)不清，很少出現(xiàn)以意識(shí)障礙為主的全腦癥狀。 對(duì)出現(xiàn)暈厥癥狀者頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性缺血發(fā)作常伴有偏癱、偏身

19、麻木、偏盲、語(yǔ)言障礙等；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性缺血發(fā)作可有眩暈、視覺(jué)障礙、面部、肢體麻木、四肢輕癱等。椎基底動(dòng)脈一過(guò)性缺血發(fā)作，部分病人出現(xiàn)“傾倒發(fā)作”，特點(diǎn)是病人突發(fā)下肢肌張力消失而跌倒，意識(shí)清楚，能即刻站起，并能繼續(xù)活動(dòng)，需與暈厥鑒別。區(qū)別：“傾倒”無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)面色蒼白與血壓改變。（2）偏頭痛：少數(shù)可伴暈厥(基底動(dòng)脈型)。亦可見(jiàn)暈厥緩解后出現(xiàn)偏頭痛。（3）鎖骨下動(dòng)脈偷漏綜合征左椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，右椎動(dòng)脈起源于無(wú)名動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈/無(wú)名動(dòng)脈起始部分狹窄/完全阻塞時(shí)由于虹吸作用患側(cè)椎動(dòng)脈血流下降，產(chǎn)生反方向流動(dòng)，VBA供血不足，患側(cè)上肢缺血。該綜合癥是由于一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的狹窄所致。當(dāng)患側(cè)

20、上肢用力或活動(dòng)時(shí)，健側(cè)椎動(dòng)脈的血液可倒流入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，從而出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征，同時(shí)，患側(cè)上肢也表現(xiàn)為無(wú)力，沉重感、疼痛和冷感等缺血癥狀鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征癥狀以眩暈最為常見(jiàn)，次為暈厥。同時(shí)伴有以下表現(xiàn)對(duì)診斷有較大支持： 患側(cè)上肢的血壓比健側(cè)明顯降低（相差20mmHg以上） 患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減速弱或消失 約有三分之二的病人在鎖骨下動(dòng)脈行徑聽(tīng)到血管雜音 活動(dòng)患側(cè)上肢時(shí)誘發(fā)癥狀 （4）延髓型暈厥 各種疾病累及延髓心血管中樞，從而導(dǎo)致暈厥。延髓型脊髓灰質(zhì)炎、狂犬病、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、亞急性/急性延髓橋腦病變。 應(yīng)用安定劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、抗擾郁劑、麻醉劑等可直接抑制延髓心血管運(yùn)動(dòng)中

21、樞?；颊叱龝炟释饩猩窠?jīng)系統(tǒng)病變/用藥情況。 5、其它：重癥貧血、過(guò)度換氣綜合征。 五、暈厥的診斷思路五、暈厥的診斷思路 首先應(yīng)確定病人是否有暈厥 臨床很多情況可能被病人或旁觀者描述為暈厥或“昏倒”，但實(shí)際上并不屬于暈厥的范疇。 一類(lèi)是不伴有短暫意識(shí)喪失的情況，如：跌倒，虛脫，癔病發(fā)作，一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）等。 另一類(lèi)則伴有部分和完全的意識(shí)障礙，如低血糖、低氧血癥，過(guò)度通氣伴低碳酸血癥、癲癇、中毒、前庭基底動(dòng)脈缺血發(fā)作等。 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和了解發(fā)作時(shí)的情況通?？梢澡b別暈厥和非暈厥事件。 為尋找暈厥的原因，通常從心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)入手，需進(jìn)行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。 由于暈厥發(fā)作的偶然性和不可預(yù)測(cè)性

22、及現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的局限性，從這些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所獲得的信息在診斷和鑒別診斷中價(jià)值十分有限。 必須牢記，暈厥發(fā)生的原因可能是混合性的。 如體位性低血壓、過(guò)度換氣、低血糖可同時(shí)發(fā)生。 主動(dòng)脈瓣狹窄患者也可發(fā)生排尿性暈厥。 病史和體征： 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體在診斷中具有重要意義。 根據(jù)Kapoor的一項(xiàng)前瞻性研究，在254例基本可確定暈厥原因的病人中，僅根據(jù)病史和查體即可明確病因者114例（58%）。 此外，年齡、性別、暈厥發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)期持續(xù)的時(shí)間癥狀，對(duì)診斷和鑒別診斷也具有重要意義。五、暈厥的處理五、暈厥的處理 （一）急癥處理 一旦暈厥發(fā)生，不管哪種類(lèi)型，應(yīng)立即采取如下措施：立即將病人就地面朝

23、上平放床上/地上，病人如摔倒，應(yīng)使其面朝上，平躺在地上。抬高下肢15秒（以增加回心血量）解開(kāi)病人衣領(lǐng)、衣扣。查心率、血壓。如短時(shí)意識(shí)不恢復(fù)，可將病人脖子拉直，抬起下頜，以防止舌后墜而堵塞呼吸道。（如嘔吐，將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)）吸氧（有條件時(shí)）針刺或指壓人中、中沖、涌泉、足三里等。 虛證配氣海、關(guān)元、百會(huì)、可灸； 實(shí)證配合谷、太沖。 虛證補(bǔ)，實(shí)證瀉。 病人意識(shí)恢復(fù)后，先緩慢扶他坐起，然后再扶他慢慢站起。不可太快。一般讓病人躺30分鐘后再站立為宜。 （二）病因治療（二）病因治療 準(zhǔn)確診斷病因?qū)W是防止預(yù)防暈厥再發(fā)生的關(guān)鍵。已有許多藥物和儀器可供選擇。但是治療的效果則取決于暈厥的病因 有大量證據(jù)（A/B級(jí)）

24、表明，頸動(dòng)脈竇性暈厥和獲得性房室阻滯需植入心臟起搏器。血管迷走性暈厥治療 確定是否需要治療，對(duì)僅發(fā)作一次，而癥狀較輕，未造成外傷者，無(wú)需藥物或非藥物治療，但應(yīng)幫助病人去除誘因，出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)學(xué)會(huì)自我保護(hù)方法以避免發(fā)生外傷。 對(duì)反復(fù)發(fā)作或發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，造成外傷者，每天應(yīng)增加食鹽攝入量3克或進(jìn)行直立訓(xùn)練。 如果無(wú)效，可換用氟氫可的松（每日）。 如果仍無(wú)效可加用血清素?cái)z取抑制劑，如舍曲林等或換用其他藥物治療。 對(duì)藥物治療無(wú)效，直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)出暈厥時(shí)以心臟抑制表現(xiàn)為主的病人，可安置永久心臟起搏器。應(yīng)選擇帶有滯后或心率驟降反應(yīng)功能的起搏器。 直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療 其治療與神經(jīng)介導(dǎo)性

25、暈厥綜合征相似。 主要注意生理行為，如夜間睡覺(jué)抬高床頭、穿緊身衣褲對(duì)抗重力。 藥物治療： 目的是為了緩慢擴(kuò)充循環(huán)容量。 首先增加鹽的攝入和/或服用儲(chǔ)鹽類(lèi)固醇藥（常用氟氫可的松）、促紅細(xì)胞生成素。 其次是避免體位直立時(shí)中心容量降低，如應(yīng)用收縮血管藥，但機(jī)體很快就產(chǎn)生耐受從而療效有限。最近，midodrine引起人們極大興趣，該藥有明顯的收縮血管作用。 另外逐漸增大運(yùn)動(dòng)量、延長(zhǎng)體位直立的時(shí)間也有一定的益處。 （三）SCI血管舒縮的訓(xùn)練 早期康復(fù)階段的第一步是讓患者坐于床上，特別是在頸或上胸段損害的患者中，由于內(nèi)臟血管舒縮控制能力的喪失，通常有起立性低血壓，故此動(dòng)作需緩慢進(jìn)行。 血管舒縮控制能力的喪

26、失是不能恢復(fù)的，但可通過(guò)對(duì)另一些尚健全的血管動(dòng)力反射的訓(xùn)練來(lái)代償之。反射可通過(guò)不同的途徑來(lái)訓(xùn)練，如：深呼吸訓(xùn)練、經(jīng)常變換體位、坐位和站立位下的分級(jí)平衡訓(xùn)練。 從臥位到坐位 利用搖床，通過(guò)抬高床頭、給患者時(shí)間去適應(yīng)每一微小傾斜度的增加來(lái)完成的。 體位性低血壓的癥狀和體征:如乏力、頭暈、視線模糊、惡心、蒼白或出汗，應(yīng)被注意。 如果出現(xiàn)問(wèn)題，就應(yīng)放低患者。 在此過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血壓。如患者適應(yīng)新的位置有困難，則多次短時(shí)間抬高比少次長(zhǎng)時(shí)間的效果好。 在每一傾斜位均需幫深呼吸練習(xí)。 傾斜的時(shí)間一周內(nèi)從半小時(shí)增加到2小時(shí)。因?yàn)轺尽⑽膊康钠つw尚未適應(yīng)額外的負(fù)重，故要定期檢查以保證皮膚不破損。 一旦患者能坐起，就應(yīng)盡可能練習(xí)用自己的胳膊撐起或可利用支撐器抬起自身的重量。 這一練習(xí)對(duì)幫助建立血管運(yùn)動(dòng)反射、增加背闊肌力量和減輕臀部壓力都是很有用處的。當(dāng)臀部降回床鋪時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)行，以防過(guò)分受壓。 一旦患者在床上建立了血管舒縮的控制能力，則可開(kāi)始坐輪椅。 反復(fù)練習(xí)這一過(guò)程以增加面受性。一旦能坐3小時(shí)，患者就應(yīng)去康復(fù)科進(jìn)行治療。開(kāi)始的數(shù)周或數(shù)月，患者需在輪椅