公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（含變更申請(qǐng)表、復(fù)核申請(qǐng)表）.docx

1、受理編號(hào)： （）字（）第 號(hào)受理日期：年 月 日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（簽章）單位名稱注冊(cè)地址郵編生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址郵編法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系人電話傳真建筑面積經(jīng)營(yíng)面積經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)從業(yè)人數(shù)申請(qǐng)衛(wèi)生許可項(xiàng)目所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打“J”）1.公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表2.工商行政管理部門(mén)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照 3.法定代表人或者負(fù)責(zé)人有效身份證明4.公共場(chǎng)所地址方位不意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖 5.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度 6.公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提 供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告）申請(qǐng)單位保證書(shū)

2、本單位謹(jǐn)此確認(rèn)，申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。 如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年 月 日年 月 日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表敬 告1、所附資料均應(yīng)使用L規(guī)格紙張打印。2、本表申報(bào)內(nèi)容不得空項(xiàng)，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”。申請(qǐng)單位地 址郵政編碼聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳真衛(wèi)生許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào) 申請(qǐng)變更內(nèi)容及理由:需說(shuō)明的有關(guān)問(wèn)題,提供變更項(xiàng)目相關(guān)資料和文件：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打“ J"） 1.衛(wèi)生許可證原件 2.工商行政管理部門(mén)或有關(guān)部門(mén)出具的證明文件申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表

3、所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛 假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表敬 告1. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，中報(bào)單位在衛(wèi)生許可證使用期限內(nèi)，規(guī)定的復(fù)核時(shí)間提前30 H前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證復(fù)核手續(xù)。2. 所附資料均應(yīng)使用兒規(guī)格紙張打印。3. 本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱：地址： 由K編：聯(lián)系人： 電話：衛(wèi)生許可項(xiàng)目:衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：所附資料：（清在所提交的資料前打） 1.衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表 2.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集

4、中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告） 3.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料4.原衛(wèi)生許可證申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛 假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表敬 告1. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報(bào)單位應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2. 所附資料均應(yīng)使用兒規(guī)格紙張打印。3. 本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱：地址： 由K編：聯(lián)系人： 電話：衛(wèi)生許可項(xiàng)目:衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：所附資料：（清在所提交的資料前打） 1.衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表 2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料 3.衛(wèi)生許可證原件和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件4.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告） 5.與原提交衛(wèi)生許可申請(qǐng)材料無(wú)變化的說(shuō)明，或有變化內(nèi)容的相關(guān)材料申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申