冠脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥

1、一、 冠 狀 動(dòng) 脈 造 影 的 適 應(yīng) 證 和 禁 忌 癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證非常寬，在發(fā)達(dá)國(guó)家，住院的冠心病患者具備冠狀動(dòng)脈造影的診斷資料幾乎成必備，有人說只要操作醫(yī)生職稱合格，設(shè)備完善，對(duì)患者的危險(xiǎn)性在可接受的范圍內(nèi)，凡是需要顯示冠狀動(dòng)脈才能解決臨床問題的都有冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證。但也應(yīng)切記盲目無指證及不考慮造影的時(shí)機(jī)及利弊擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈造影的范圍。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥大致分為兩大類：（1） 第一大類為冠心病臨床診斷不清，以診斷目的為主, 包括如下幾項(xiàng);（2）（3） 1） 不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病，需要按冠心病進(jìn)行治療，這種病人精神負(fù)擔(dān)較重，工作和生活壓力較大，經(jīng)常

2、四處就醫(yī)花費(fèi)也較大，而真正是冠心病的機(jī)會(huì)并不高，對(duì)此類患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷，非常有價(jià)值;（4）（5） 2） 不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯; 有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病;（6）（7） 3）不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影;（8）（9） 4）先心病和瓣膜病手術(shù)前，年齡>40 歲，易合并有冠狀動(dòng)脈的畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)（十）（十一）5 ）無癥狀但可疑冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。（十二）（十三）第二大類是以治療目的為主，臨床冠心病

3、診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍，程度， 來選擇治療方案，主要包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容;6）穩(wěn)定性心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響工作和生活;7）不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠脈造影; 內(nèi)科藥物治療無效或癥狀不緩解，一般需緊急造影。對(duì)于高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者，以自發(fā)性為主伴有明顯ECG的S-T段改變及梗塞后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。8）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治療措施是閉塞血管的再灌注治療， PCI 技術(shù)以其成功率高，效果確實(shí)可靠已作為急性心肌梗塞再灌注治療的首選方法。有條件的醫(yī)院對(duì)急性心肌梗塞患者應(yīng)首選直接冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行PCI

4、 技術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈的球囊擴(kuò)張及支架術(shù)。如果無條件開展 PCI 技術(shù)，對(duì)于AMI 后溶栓有禁忌的患者，應(yīng)盡量將這種病人轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI 后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時(shí)爭(zhēng)取補(bǔ)救性PCI措施，靜脈溶栓再通者，一旦出現(xiàn)梗塞后心絞痛，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)，對(duì)于無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗塞后一周左右，擇期冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克，VSD MI等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血 管再灌注治療。對(duì)高度懷疑 AMI而不能確診，特別是伴有 CLBBB肺梗、 主動(dòng)脈夾層、心包炎，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。9）無癥狀性冠心病，其中對(duì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性，伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者， 應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。1

5、0）原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近段病變的可能性 較大，屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)。11）搭橋術(shù)后或PTCAt后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng) 價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影一般無絕對(duì)禁忌癥，如考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題， 患者及其家屬不同意屬于絕對(duì)禁忌癥,主要因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影檢查尚有給患者 帶來并發(fā)癥的可能性。但臨床上主要考慮的是相對(duì)禁忌癥，包括以下幾 點(diǎn)；1）未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；2）未控制的高血壓;3）未控制的心功能不全4）未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；5）發(fā)燒性疾??；6）出血性疾?。?）造影劑過敏；8）嚴(yán)重的腎功能不全；9）急

6、性心肌炎。10）妊娠。先天性巨結(jié)腸是新生兒 消化道發(fā)育畸形 常見的一種,以消化道畸形、逐漸加重的 腹脹和頑固性 便秘為 主要特征，可引起新生兒低位性 腸梗阻1。X線檢查是對(duì)本病確診不可缺少的直觀的方法，早期的 確診對(duì)指導(dǎo)臨床的治療及預(yù)后有重要的意義。本文結(jié)合臨床資料，收集了2003年2月2005年12月在我科經(jīng)X線檢查確診為先天性巨結(jié)腸的 21例新生兒的X線征象進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。1?資料與方法? 一般資料？本組21例患置，男16例，女4例，年齡1028天，均為足月兒，臨床表現(xiàn)為出生后胎糞排出延遲，逐漸出現(xiàn)腹脹、嘔吐和便秘。8例腹脹明顯，嘔吐物開始時(shí)含有少量膽汁，后嘔出糞樣液體。經(jīng) 過

7、用開塞露 治療,癥狀得到緩解，有 2例3天前開始排惡臭稀便。?方法？腹部平片，攝立位片時(shí)囑陪人抓緊新生兒的雙上臂固定后也，攝臥位片時(shí)讓新生兒仰臥在診視床上攝片。了解新生兒腸腔有否脹氣及有否低位腸梗阻或穿孔。根灌腸檢查,先調(diào)制好鋼劑，用生理鹽水 和醫(yī)用硫酸鋼調(diào)制成30%（W/V）濃度的低張稀鋼混懸液約 150ml,用鋼桶盛裝。在 X線診 視床上鋪 橡膠單、布單，冬天 注意保暖，操作者戴手套，取 810號(hào)軟質(zhì)橡膠肛管1條，管尖蘸水， 站在新生兒的右側(cè)，托起雙下肢暴露 肛門，將肛管緩慢輕巧地插入肛門約5cm（一般在肛管后約 2cm）,再用膠布固定于大腿兩側(cè)，以免肛管滑出，不要將肛管球囊充氣，將肛管接

8、上鋼桶膠管，將鋼桶吊高 至距床面約50cm。在X線電視監(jiān)視下，灌入翅劑，當(dāng)擴(kuò)張的腸段充盈后停止鋼劑灌入。拔出肛管后， 在透視下調(diào)整體位觀察,攝取腹部正如人在顯示病變最清楚位置加攝局部斜位片。根灌腸 24h后隨 訪是否有鋼劑潴留。?鑒別診斷？新生兒結(jié)腸生人性狹窄：腹部平片均可見腸腔充氣擴(kuò)張，也可出現(xiàn)低位腸梗阻，銀 劑檢查可顯示狹窄及擴(kuò)張段，但沒有移行段。因?yàn)橐菩卸螢槟c管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從無到有的過渡區(qū),只有先天性巨結(jié)腸才具有移行段。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎:腹部平片均可見腸腔充氣擴(kuò)張，也可出現(xiàn)低位腸梗阻，但本病腹部平片有腸壁氣囊征和（或）門 反積氣，而且臨床上多為 早產(chǎn)兒,出生后曾有 窒息、缺氧、休克的

9、病史,而且有 便血。2?結(jié)果21例新生兒做腹部平片檢查，均見大小腸腔充氣擴(kuò)張，12例有低位 大腸梗阻,乙狀結(jié)腸有糞便積蓄，4例低位小腸梗阻。根灌腸檢查能明確診斷，對(duì)病變的定位及程度的判斷均有較高的實(shí)用價(jià)值2。18例見典型X線征象：（1）痙攣段，為病變段，顯示長(zhǎng)短不一，邊緣光整或不規(guī)則鋸齒狀；（2） 擴(kuò)張段，位于痙攣近端的結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁增厚，黏膜增粗呈橫行，腸腔內(nèi)有糞塊；（3）移行段，位于痙攣段與擴(kuò)張段之間，其腸腔較痙攣段稍擴(kuò)張，呈漏斗形與擴(kuò)張段相連。3例出生10天內(nèi)見不典型征象：見直腸下段局限性切跡。全部病例根灌腸24h后隨訪均有鋼劑潴留。2例排惡臭稀便患者合并小腸結(jié)腸炎。按照兒科學(xué)根據(jù)病變腸

10、管的長(zhǎng)短的 X線診斷分型標(biāo)準(zhǔn)3, （1）常見型：病變位于直腸與乙 狀結(jié)腸交界以下，17例；（2）短段型：病變位于直腸中段以下，3例；（3）長(zhǎng)段型：病變自結(jié)腸肝曲至乙狀結(jié)腸之間，1例；（4）全結(jié)腸型：本組病例未發(fā)現(xiàn)。2例排惡臭稀便的新生兒在擴(kuò)張段見黏膜出現(xiàn)大鋸齒狀，提示合并 腸至。全部病例在根灌腸后 24h隨訪在病變近側(cè)均有鋼劑潴留。3?討論目前認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸是由于病變的腸管腸壁和黏膜下及經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而處于痙攣狀態(tài)，喪失正常的 蠕動(dòng)和排便功能，糞便、腸氣 蓄積在段段結(jié)腸,使該腸管繼發(fā)擴(kuò)張、肥厚，逐漸形成 巨結(jié)腸的改變。正常新生兒幾乎全部在出生后24h內(nèi)排出第一次胎便，23天內(nèi)排完，先

11、天性巨結(jié)腸患兒由于發(fā)病的腸管處于痙攣狀態(tài)，胎便不能通過，所以2448h內(nèi)沒有胎便排出，或者只有少量，必須用開塞露或灌腸的方法才有較多的胎便排出，一般在26天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可含有膽汁或糞便樣液體，腹部脹大，為全腹膨脹，通過輔助通便后癥狀即緩解， 但數(shù)日后便秘、腹脹、嘔吐又出現(xiàn)。由于反復(fù)發(fā)作，患兒出現(xiàn)體重不增，還會(huì)出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎 （腹瀉）、 穿孔、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，新生兒在出生后出現(xiàn)胎便排出遲緩、腹脹、嘔吐等癥狀，在 X線平片，發(fā)現(xiàn)腸腔充氣擴(kuò)張或低位腸梗阻，在排除其他腸道畸形外,應(yīng)考慮先天性巨結(jié)腸。做銀灌腸檢查，在出生后2周以上均可出現(xiàn)腸管痙攣、

12、移行、擴(kuò)張的典型X線征象。而在出生后 2周內(nèi)的患兒X線征象不典型，病變段僅呈局限性切跡，通常不能顯示擴(kuò)張段，特別是短段型，結(jié)腸形態(tài)可以是正常的，這是由于病程較短，病變近側(cè)尚未形成代償性擴(kuò)張，因此在出生后2周內(nèi)的新生兒先天性巨結(jié)腸的X線診斷應(yīng)以結(jié)腸的排空功能延遲（一般在根灌腸后2448h隨訪在病變段近側(cè)結(jié)腸內(nèi)有根劑潴留）作為診斷依據(jù)，本組病仞有3例出生2周內(nèi)根據(jù)臨床癥狀、根灌腸僅見直腸下段局限性切跡、24h隨訪有銀劑潴留而確診。若擴(kuò)張腸管黏膜皺裘變粗橫向呈不規(guī)則鋸齒狀變化，提示伴有小腸結(jié)腸炎，原因是炎癥引起腸管黏膜增粗及腸管激惹所致，本組有2例。筆者通過21例新生兒先天性巨結(jié)腸的根灌腸檢查認(rèn)為，要取得好的診斷效果，也要確?；純旱?生命安全,因此在做鋼灌腸時(shí)需注意幾點(diǎn)：（1）翅劑灌腸前不做 清潔灌腸，以免影響痙攣段顯示；（2）鋼劑調(diào)制應(yīng)用生理鹽水， 避免擴(kuò)張的腸段大量 吸收水分 導(dǎo)致水中毒；（3）用低壓（鋼桶距床面W 50cm） 緩慢灌注，以免人為造成結(jié)腸擴(kuò)張；（4）當(dāng)擴(kuò)張的腸段充盈后應(yīng)停止鋼劑的灌入，以免鋼劑較多，