左心耳峰值流速對肺靜脈隔離術(shù)后成功維持竇性心律的預(yù)測價值.docx

1、doi:10.3969/j.issn,1007-9688.2021.02.05論著左心耳峰值流速對肺靜脈隔離術(shù)后成功維持竇性心律的預(yù)測價值程光輝，黃尾平，韓宏偉，李振，張勁林(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢430000)摘要：目的評估接受肺靜脈隔離術(shù)的心房顫動(房顫)患者，術(shù)前臨床特征和超聲心動圖參數(shù)，尤其是左心耳峰值流速(leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV)對術(shù)后成功維持竇性心律的預(yù)測價值。方法納入2018年1月至2019年1月就診于武漢亞洲心臟病醫(yī)院房顫中心的房顫患者共362例，術(shù)后隨訪1年。臨床終點事件為房顫復(fù)發(fā)。使用Logist

2、ic回歸分析評估竇性心律至少成功維持-年的獨立預(yù)測因素。使用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線評估LAAEV、左心房直徑、房顫持續(xù)時間對竇性心律至少成功維持一年的診斷價值。結(jié)果術(shù)后成功維持竇性心律的患者(/=252)和房顫復(fù)發(fā)的患者(110)比較，術(shù)前LAAEV更高(40.816.5)cm/svj.(22.310.9cm/s),P0.001,左心房直徑更小(42.5土5.1)mmw,(54.76.6)mm,P=0.001,房顫持續(xù)時間更短(11.25.7)個月肉.(21.76.3)個月，P=0.001,陣發(fā)性房顫更多見(77.8%25.

3、5%,P0.00D,而與接受肺靜脈隔離術(shù)的手術(shù)方式無關(guān)3=0.414)。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖，成功維持竇性心律的患者，左心房直徑更小(30.66.4)mmV5.(43.7+5.2)mm,P=0.00l,LAAEV更高(49.420.3)cm/sus.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(0R=8.716,95%CI：5.243-14.490,P0.00l),左心房直徑V44m(OR=3.046,95%CI：1.9054.870,P0.00l),房顫持續(xù)時間15個月(OR=2.535,95%CI：1.6024.010,P40cm/s的預(yù)測價值最大。關(guān)鍵詞：心房顫動：肺靜脈隔離術(shù)：左心耳峰值

4、流速；左心房直徑：房顫持續(xù)時間中圖分類號:R541.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-9688(2021)02-0142-04PredictivevalueofleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocityforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmafterpulmonaryveinisolationCHENGGuang-hui,HUANGWei-ping,HANHong-wei,LIZhen,ZHANGJing-lin(WuhanAsianHeartHospitalWuhan430000,China)Abstract：

5、ObjectivesToevaluatethepredictivevalueofpreoperativeclinicalfeaturesandechocardiographicparametersespeciallytheleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity(LAAEV),inpatientswithatrialfibrillation(AF)undergoingpulmonaryveinisolationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm.MethodsAtotalof362patientswithAF

6、wereincludedfromJanuary2018toJanuary2019intheAFcenterofWuhanAsianHeartHospitalwhichwerefollowedupfbroneyear.TlieclinicalendpointwasrecuiTenceofAF.Logisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentpredictorsofsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmforatleastoneyear.Receiveroperatingcharacteristic(R

7、OC)curvewasusedtoevaluatethediagnosticvalueofLAAEV,leftatrialdiameteranddurationofatrialfibrillationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmfbratleastoneyear.ResultsBelbrcopenition,thepatientswithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm(252cases)werecomparedwiththosewithrecurrenceofAF(110cases),LAAEVofthosew

8、ithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmwashigher(40.816.5)cin/svs.(22.310.9)cm/s,PP=0.00l,paroxysmalatrialfibrillationwasmorecommon(77.8%vs.25.5%,作者簡介：程光輝(1976-),男，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管臨床起搏與電生理。通信作者：張勁林，E-mail：zjll974PO.OOl),buttherewasnotrelatedtothemethodsofpulmonaryveinisolation(P=O.4I4).Afteroperation,co

9、mparedwiththosewithrecurrenceofAF,leftatrialdiameterwassmaller(30.6+6.4)mmvs.(43.75.2)mnnP=0.00l,LAAEVwashigher(49.420.3)cm/sv$.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(O/?=8.71695%CI：5.243-14.490,P0.001),leftatrialdiameter44m(O/?=3.046,95%CI:1.905-4.870,P0.00I),durationofAF15months(OR=2.535,95%CI：1.602-4.010.P55.5%r

10、espectively：positivepredictivevaluesofwhichwere84.5%,77.7%,77.5%respectively:negativepredictivevaluesofwhichwere61.5%,46.7%,42.4%respectively:theareasunderROCcurvewere0.738,0.628and0.613respectively.ConclusionsLAAEV,leftatriumdiameteranddurationofAFbeforeoperationareindependentpredictorsofsuccessful

11、maintenanceofsinusrhythminpatientswithAFundergoingpulmonaryveinisolation,amongwhich.LAAEV40cm/sisthemostvaluable.Keywords：atrialfibrillation：pulmonar)fveinisolation：leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity；leftatrium-diameter：durationofatrialfibrillation發(fā)達(dá)國家的心房顫動（房顫）發(fā)病率為1.5%2%,房顫患者腦卒中和心力衰竭的風(fēng)險分別是非

12、房顫人群的5倍和3倍，且死亡率也明顯升高。竇性心律的恢復(fù)和維持，能有效降低心源性血栓的并發(fā)癥e。肺靜脈在房顫發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，無論是射頻消融術(shù)，還是冷凍球囊消融術(shù)，都是房顫患者的主要治療手段之一。然而，術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，是困擾術(shù)者的主要原因，限制了其進(jìn)一步應(yīng)用。有研究認(rèn)為，左心耳峰值流速（leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV）是術(shù)后竇性心律能否成功維持的預(yù)測因素0）。但相關(guān)研究樣本量小，研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)迥異，因此，這-結(jié)論并未得到普遍認(rèn)可。本研究是一個回顧性研究，評估肺靜脈隔離術(shù)（射頻消融術(shù)或冷凍球囊術(shù)）術(shù)前LAAEV對術(shù)后竇

13、性心律成功維持的預(yù)測價值。我們也同時評估了患者的臨床特征和其他超聲心動圖參數(shù)與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系。1資料與方法1.1一般資料選取2018年1月至2019年1月就診于武漢亞洲心臟病醫(yī)院房顫中心的房顫患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）房顫病史23年（2）房顫持續(xù)時間不明；（3）中至重度心臟瓣膜??；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)。共362例接受肺靜脈隔離術(shù)。1.2超聲心動圖和經(jīng)食道超聲心動圖采用GE公司的VividS5超聲診斷系統(tǒng)，頻率為2.04.0mHz的探頭，分別采用胸骨旁長軸切面和短軸切面，以及心尖部二腔切面和四腔切面采集心臟參數(shù)。經(jīng)食道超聲心動圖采用GE公司的VividS5超聲診斷系統(tǒng)，頻率為5.0MHz的食道探頭

14、，采用脈沖多普勒技術(shù)測量LAAEVo肺靜脈隔離術(shù)、射頻消融術(shù)患者接受肺靜脈竇隔離。沒有肺靜脈外其他位置的消融。術(shù)中使用冷鹽水沖洗的大頭電極導(dǎo)管，Carto操作系統(tǒng)標(biāo)測。除非左心房解剖結(jié)構(gòu)異常，消融的終點為肺靜脈電位傳入和傳出阻滯。冷凍球囊消融術(shù)使用28mm的冷凍球囊。消融時間持續(xù)240s,F1標(biāo)溫度-40To在右側(cè)肺靜脈消融前，將一根四極電極導(dǎo)管放置在上腔靜脈，消融過程中持續(xù)起搏右側(cè)膈神經(jīng)。一旦膈肌收縮減弱或消失，立即終止冷凍消融。1.3隨訪隨訪時間為I年，臨床終點事件為術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。由于肺靜脈隔離木后3個月是空白觀察期，房顫復(fù)發(fā)定義為：肺靜脈隔離術(shù)后3個月至12個月，12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24h動

15、態(tài)心電圖捕捉到持續(xù)時間230s的房顫、心房撲動或心房過速。所有患者術(shù)前48h內(nèi)接受超聲心動圖和經(jīng)食道超聲心動圖檢查。術(shù)后第3個月，第6個月，第12個月復(fù)查超聲心動圖、心電圖和動態(tài)心電圖。術(shù)后第12個月同時復(fù)查經(jīng)食道超聲心動圖。1.4觀察指標(biāo)左心房直徑（leftatrialdiameter,LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（leftventricularenddiastolicdiam-eter,LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF）、LAAEV。1.5統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x5）表示，兩組比較使用獨立樣本

16、，檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較使用卡方檢驗。多元Logistic回歸分析評估LAAEV、LAD、房顫持續(xù)時間和成功維持竇性心律之間的關(guān)系。受試者工作tJiiE(receiveroperatingcharacteristic.ROC)曲線表示研充對象敏感性和特異性之間的關(guān)系，R0C曲線下面積表示LAAEV、LAD、房顫持續(xù)時間等指標(biāo)，對術(shù)后成功維持竇性心律的預(yù)測能力。以P45%、LAAEV40cm/s、LADV44mm、房顫病史V15個月，能預(yù)測術(shù)后竇性心律是否能成功維持。多元Logistic回歸分析顯示，術(shù)前LAAEV40cm/s,LADV44mm,房顫持續(xù)時間V15個月，是術(shù)后竇性

17、心律能成功維持的獨立.預(yù)測因素，見表3。這三個指標(biāo)預(yù)測的敏感性分別是82.1%、74.6%、67.1%；特異性分別是65.5%、50.9%、55.5%；陽性預(yù)測值分別是84.5%、77.7%77.5%；陰性預(yù)測值分別是61.5%46.7%42.4%；見表4。ROC曲線下面積分別是0.738、0.628、0.613,見圖1。3討論根據(jù)能量的來源和手術(shù)方式，肺靜脈隔離術(shù)分為射頻消融術(shù)和冷凍球囊消融術(shù)。射頻消融術(shù)，是通過熱效應(yīng)，點對點的手術(shù)方式，使組織疤痕化；而冷凍球囊消融術(shù)，是通過冰凍效應(yīng)，單次消融步驟，完成肺靜脈隔離。理論上，射頻消融術(shù)中受到消融導(dǎo)管頭端與心房接觸壓力不夠或分布不均、術(shù)后心房內(nèi)結(jié)

18、構(gòu)改變，異位興奮灶位置不能確定等因素的影響，可能出現(xiàn)肺靜脈隔離不能維持，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。而冷凍球囊消融術(shù)中，肺靜脈隔離的成功率和維持情況會受到個體間肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)差異較大的影響，而且冷凍球囊消融術(shù)無法處理合并典型心房撲動和非肺靜脈起源觸發(fā)表1接受肺靜脈隔離術(shù)患者的基線臨床特征和超聲參數(shù)&士s,n(%)n年齡(歲)男性(%)博尿病%)竇性心律25262.77.6165(65.5%)72(28.6%)房能復(fù)發(fā)11064.29.468(61.8%)38(34.5%)P值0.4630.5040.256n高血壓(%)房顫病史(月LAD(mm)竇性心律252119(47.2%)11.25.742.5+5.1

19、房頗夏發(fā)no5449.1%)21.76.354.76.6P值0.7430.0010.001nLVEF(%)LVEDD(mm)MAEV(enVs)竇性心律25255.29.350.23.740.816.5房顫復(fù)發(fā)HO59.47.551.45.222.310.9P值0.3370.4790.001陣發(fā)性射頻消融冷凍球囊n房顫(%)術(shù)()術(shù)()竇性心律252196(77.8%)140(55.6%)112(44.4%)房顫復(fù)發(fā)11028(25.5%)5650.9%)54(49.1%)P值0.0010.4140.414表2接受肺靜脈隔離術(shù)后年患者超聲參數(shù)的比較/!LAD(nm)LVEF(%)LVEDD(m

20、m)LAAEV(enVs)竇性心律25230.66.457.87.350.74.249.4*20.3房顫夏發(fā)HO43.75.256.56.952.96.330.719.3P值0.0010.1930.5780.001表3接受肺靜脈隔離術(shù)后一年竇性心律成功維持的單因素和多元Logistic回歸分析OR(95%CI)戶值單因素Logistic回歸分析使用胺碘狷1.747(1.0022.986)45%2.011(1.3762.985)40cm/s8.339(5.10414.873)0.05LAD44nun3.147(1.9214.970)0.05房顫病史15個月2.535(1.7434.009)40c

21、m/s8.716(5.24314.490)0.001LAD44inin3.046(1.9054.870)0.001房顫病史V15個月2.535(1.6024.010)40cm/s82.165.584.561.584.5%I.AD40cm/s、LADV44mm、房顫持續(xù)時間4()cm/s,對肺靜脈隔離術(shù)后竇性心律成功維持的預(yù)測敏感性為82.1%,特異性為65.5%，陽性預(yù)測值為84.5%,陰性預(yù)測值61.5%。本研究的局限性在于隨訪時間僅1年，不能排除以下可能性：隨著時間的延長，房顫的復(fù)發(fā)率會增加。因此，可能會影響臨床和超聲參數(shù)對竇性心律成功維持的預(yù)測價值。另外，雖然我們每三個月隨訪一次，每次均

22、使用12導(dǎo)聯(lián)的心電圖和動態(tài)心電圖監(jiān)測心律，但仍有可能漏診無癥狀的房顫復(fù)發(fā)患者。盡管有以上不足之處，本研究仍然為選擇合適的患者接受肺靜脈隔離術(shù)提供了良好的臨床思路。也就是說，為了提高肺靜脈隔離術(shù)的成功率，同等其他條件下，應(yīng)優(yōu)先選擇LAAEV40cm/s,LAD44mm,房顫持續(xù)時間V15個月的患者接受手術(shù)治療，而與手術(shù)方式的選擇無關(guān)。參考文獻(xiàn)：1 CAMMAJ,LIPGY,DECATERINAR,clal.2012focusedupdateoflheESCGuidelineslorthemanagementofatrialfibrillation：anupdateofthe2010ESCGuid

23、elinesforthemanagementofatrialfibrillation-developedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociationJ.Europace.2012,14(10):1385-1413.2 ANTONIELLIE,PIZZUTIA,PALINKASA.etal.Clinicalvalueofleftatrialappendageflowfbrpredictionoflong-tennsinusrhythmmaintenanceinpatientswithnonvalvularatrialfibrillationJJAmCollCaidiol.2002.39(9):1443-1449.3 VERHORSTPM.KAMPO,WELLINGRC.etal.TransesophagealechocardiographicpredictorsformaintenanceofsinusrhythmafterelectricalcardioversionofatrialfibrillalionLJJ.AmJCardiol,1997,79(10):1355-1359.4