直腸癌根治術(shù)中腸腔腫瘤脫落細(xì)胞學(xué)研究現(xiàn)狀

1、直腸癌根治術(shù)中腸腔腫瘤脫落細(xì)胞學(xué)研究現(xiàn)狀         10-05-09 09:38:00     作者：宗華 潘凱    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  直腸癌 根治術(shù) 腸腔腫瘤 脫落細(xì)胞學(xué)直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為與淋巴轉(zhuǎn)移、不完全的直腸系膜切除1,2、吻合口的脫落腫瘤細(xì)胞種植33個(gè)常見的原因有關(guān)。對(duì)于脫落細(xì)胞研究，早在1885年，Gerster4就提出手術(shù)過程導(dǎo)致癌細(xì)胞播散可形成局部復(fù)發(fā)的假設(shè)。McGrew等5

2、在1954年證實(shí)了惡性腫瘤脫落細(xì)胞存在于腸管之中。相關(guān)文章也有對(duì)存在隱蔽的早期腫瘤患者進(jìn)行痔切除術(shù)后，在損傷黏膜處出現(xiàn)腺癌病灶的報(bào)道6,7。    1  腸腔內(nèi)脫落腫瘤細(xì)胞在局部種植復(fù)發(fā)的可能性研究          腫瘤細(xì)胞脫落直至于局部種植復(fù)發(fā)是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程。目前已知腫瘤細(xì)胞脫落遷移與腫瘤細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)等因素有關(guān)，原發(fā)腫瘤處的細(xì)胞黏附分子表達(dá)異?；蚬δ軉适?，腫瘤細(xì)胞間黏附性下降，而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞容易脫落8。同時(shí)癌組織廣泛存在的抗脫落凋亡(anoiki

3、s resistance)等特性，使腫瘤細(xì)胞脫落后存活時(shí)間延長(zhǎng)，容易游走、遷移 9。腫瘤細(xì)胞脫落在宿主組織表面，通過黏附過程與宿主細(xì)胞結(jié)合，其中具有強(qiáng)侵襲力和轉(zhuǎn)移力的腫瘤細(xì)胞，抵抗或逃避宿主器官免疫及非免疫防御機(jī)制，借助宿主組織的血管和間質(zhì)存活、增殖、擴(kuò)散，形成新的瘤灶。    腫瘤細(xì)胞脫落到腸管中能否在局部種植，發(fā)展為新的癌灶，首先要解決的問題是脫落細(xì)胞在腸管內(nèi)有消化液等腸內(nèi)容物存在的情況下是否仍有活力。Umpleby等14用臺(tái)盼藍(lán)染色（Trypan blue）和二乙酸熒光素（Fluorescein diacetate）檢測(cè)方法證實(shí)70%的研究樣本中可找到存活脫

4、落癌細(xì)胞。隨后D.Skipper等15證實(shí)了脫落腫瘤細(xì)胞可以在體外培養(yǎng)存活，進(jìn)一步推斷出脫落腫瘤細(xì)胞在被夾入吻合口后，或于腸管黏膜損傷面種植的可能。在Hubens等16的實(shí)驗(yàn)性研究中證實(shí)了游離腫瘤細(xì)胞可以很容易的種植在老鼠受損的腸黏膜表面。所以大多數(shù)研究者認(rèn)為，在腫瘤切除后，腸吻合的過程中，這些腫瘤細(xì)胞被圓形吻合器帶到腸管近端，切割吻合后種植入吻合口，或者種植到受損傷的腸壁，或落在腹腔內(nèi)鄰近的組織表面，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的根源。在Zirngibl等17和Slanetz18兩個(gè)互相獨(dú)立的研究中，都認(rèn)為脫落的腫瘤細(xì)胞明顯增大了術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡管已經(jīng)進(jìn)行了全直腸系膜切除，一旦腫瘤細(xì)胞種植，局部復(fù)發(fā)就

5、不可避免。    2  腫瘤類型與腸腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫落的關(guān)系    直腸癌按大體形態(tài)可分為腫塊形、浸潤(rùn)型、潰瘍型；按組織學(xué)可分為腺癌和腺鱗癌，腺癌進(jìn)一步又可分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌；直腸癌按腫瘤距肛緣的位置可分為上、中、下段；當(dāng)然還有TNM分期的差別，腫瘤大小的差別等 10 。腫瘤的生物學(xué)特征是否都會(huì)影響腫瘤細(xì)胞的脫落, 其中腫瘤的大小、位置，患者的胖瘦、盆腔的大小等對(duì)手術(shù)操作及方式產(chǎn)生影響的因素，是否也有決定性的作用，都值得探討。    林國(guó)樂等11 通過分析3

6、例腸腔沖洗液找到癌細(xì)胞患者的臨床及病理資料,并對(duì)比其它病例,認(rèn)為下列情況容易發(fā)生腸腔腫瘤細(xì)胞的脫落: 腫瘤直徑3 cm；Dukes B 期以上；有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；潰瘍型腫瘤；腫瘤分化較差者。但這些結(jié)論缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，亦未對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行深入分析。Joel Sayfan等12的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置越低，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤越近，腫瘤細(xì)胞越易脫落。他們認(rèn)為這種相關(guān)性是由低位直腸癌手術(shù)技術(shù)難度較大導(dǎo)致的，操作困難增加了對(duì)腫瘤組織的損傷，導(dǎo)致大量腫瘤細(xì)胞脫落，但這種差異經(jīng)t檢驗(yàn)和MamWhitney  u 檢驗(yàn)分析仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在他們的研究中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)腫瘤的分化程度、Dukes分期和最后

7、的細(xì)胞學(xué)分析結(jié)論無明顯相關(guān)性，而Koutarou Maeda等13研究證實(shí)高分化腺癌較中、低分化腺癌脫落的細(xì)胞多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)論與腫瘤大小，腫瘤浸潤(rùn)程度，Dukes分期等無關(guān)。    以上這些對(duì)腫瘤細(xì)胞脫落的相關(guān)性因素研究，都僅僅局限于某些方面，不盡全面，并且存在著樣本量不足的缺陷。他們得出的結(jié)論不盡一致，研究中也未深入探討原因，但理論上認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)特征會(huì)影響腫瘤表面細(xì)胞的脫落，所以這一結(jié)論仍需深入研究，并進(jìn)一步完善腫瘤轉(zhuǎn)移種植理論。    3  腸腔灌洗液的選擇    為避免腫瘤細(xì)胞

8、脫落或殘留于腸管內(nèi)，除了術(shù)中減少粗暴操作外，進(jìn)行吻合前的腸腔灌洗是腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)的必要環(huán)節(jié)。一般常見的灌洗液有生理鹽水，聚維酮碘，升汞，洗必泰，羥甲硫脲，蒸餾水。其中，聚維酮碘和洗必泰灌洗的效果較好。這兩種藥物細(xì)胞有效作用濃度范圍廣，都能起到迅速滅活作用。0.2%的升汞基本可達(dá)到相同的效果，但羥甲硫脲和蒸餾水的效果不甚理想。19生理鹽水在諸多細(xì)胞學(xué)研究中應(yīng)用最多，因?yàn)樗鼙３旨?xì)胞形態(tài)，不破壞細(xì)胞。為達(dá)到徹底清除腸腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞，術(shù)中常需大量生理鹽水灌洗，但最佳劑量因每個(gè)中心應(yīng)用的方法不一，尚無一致觀點(diǎn)。在Jenner等20的研究中，用200500 mL生理鹽水對(duì)10名患者實(shí)施術(shù)中腸腔灌洗，

9、吻合后對(duì)圓形吻合器沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，無一例找到癌細(xì)胞，而沒有灌洗的對(duì)照組10例中有9例找到了癌細(xì)胞。在Sayfan等12的研究中指出常用的500 mL灌洗液用量，并不能達(dá)到完全清除脫落癌細(xì)胞的目的，建議需大于500 mL。Koutarou Maeda等13的研究中，生理鹽水用量增大到2000 mL，但30名患者中仍有1名患者最后仍找到少量癌細(xì)胞。同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)腹膜反折以下的腫瘤需1.5 L生理鹽水，腹膜反折以上的至少需要2 L生理鹽水灌洗。但是用大量的鹽水沖洗必然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和消耗，部分外科醫(yī)生不愿意接受這種方法21,19,20,23,24。而Koutarou Maeda應(yīng)用改良的灌洗器，

10、灌洗2 L鹽水的時(shí)間平均只要3 min。    我們認(rèn)為，將生理鹽水和殺細(xì)胞作用灌洗液配合使用應(yīng)該會(huì)有比較滿意的效果。先用生理鹽水灌洗腸腔，將腸腔內(nèi)容物清洗干凈，并清除部分脫落腫瘤組織和細(xì)胞，再用殺細(xì)胞作用溶液（5%聚維酮碘、洗必泰等）灌洗腸腔，徹底清除殘留游離腫瘤細(xì)胞。    4  直腸癌根治術(shù)中腸腔灌洗過程    通常術(shù)中腸腔灌洗是在游離完直腸系膜后，準(zhǔn)備離斷遠(yuǎn)端腸管前進(jìn)行。用無損傷直角鉗于腫瘤平面以下夾閉腸管，充分?jǐn)U肛后，從肛門放入沖洗管，或直接用注射器沖洗遠(yuǎn)端腸管。對(duì)于骨盆相對(duì)狹窄的病人，難以在腫瘤下放置直角鉗的，可以在腫瘤下緣套扎一合成尼龍線25；如果因?yàn)槟[瘤距肛緣很近，以上兩種方法都不能實(shí)施，則不夾閉腫瘤以下遠(yuǎn)端腸管，直接于腫瘤表面灌洗。有學(xué)者建議采用連續(xù)灌洗，直至流出灌洗液干凈，注入水和流出水同一顏色26 。    5  直腸癌手術(shù)中腸腔灌洗和術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)系    術(shù)中腸腔灌洗的效果，一方面可以通過對(duì)灌洗液或圓形吻合器頭及吻合器激發(fā)后殘留的兩斷端切緣（donuts）上的脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)反應(yīng)，一方面則需術(shù)后長(zhǎng)期隨訪所得的局部復(fù)發(fā)率來證實(shí)。近些年來較多的研究重點(diǎn)放在了術(shù)中腸腔灌洗與術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)