執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試運動系統(tǒng)10講義

1、第九單元非化膿性關(guān)節(jié)炎（九）非化膿性關(guān)節(jié)炎1.骨關(guān)節(jié)炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）治療2.強直性脊柱炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）治療3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（4）治療4.痛風(fēng)（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）預(yù)防和治療本單元特點：外科+內(nèi)科考什么？最重點是什么？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最難點是什么？各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)-非重點第一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎-大關(guān)節(jié)為主兩大主要特征：關(guān)節(jié)軟骨退行性變+繼發(fā)性骨質(zhì)增生。好發(fā)人群：中老年人，女性多于男性。好發(fā)關(guān)節(jié)：負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位。一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛“休息

2、痛”主要癥狀，導(dǎo)致功能障礙的主要原因。特點為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動以后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動可因疼痛而受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛。睡眠時因關(guān)節(jié)周圍肌肉受損，對關(guān)節(jié)保護(hù)功能降低，不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動，患者可能痛醒（"休息痛"）。2.晨僵和黏著感-注意與類風(fēng)關(guān)的不同在于持續(xù)的時間!晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時間比較短暫，一般不超過30分鐘。黏著感指關(guān)節(jié)靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如粘住一般，稍活動即可緩解。多見于老年人下肢關(guān)節(jié)。3.其他癥狀關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣

3、和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮，以及骨刺或關(guān)節(jié)鼠引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。（二）體征1.關(guān)節(jié)腫脹因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴(yán)重者可見關(guān)節(jié)畸形、半脫位等。關(guān)節(jié)腫脹，有積液時膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)浮髕試驗陽性；2.壓痛和被動痛受累關(guān)節(jié)局部可有壓痛，伴滑膜滲出時更加明顯。有時雖無壓痛，但被動運動時可發(fā)生疼痛。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度增大時，疼痛加重；3.關(guān)節(jié)活動彈響（骨摩擦音）以膝關(guān)節(jié)多見。檢查方法：患者坐位，檢查者一手活動膝關(guān)節(jié)，另一手按在所查關(guān)節(jié)上，關(guān)節(jié)活動時可感到“咔噠”聲?？赡転檐浌侨笔Ш完P(guān)節(jié)面欠光整所致。4.活動受限由于骨贅、軟骨喪失、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)破壞所致。嚴(yán)重

4、者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻。手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方增粗，形成Heberden結(jié)節(jié)。X線檢查：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。晚期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯，軟骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎時髕下脂肪墊模糊或消失。二、診斷及鑒別診斷（一）診斷：表9-10-1 美國風(fēng)濕病學(xué)會手、髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷手臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬10個指定關(guān)節(jié)中硬性組織腫大2個掌指關(guān)節(jié)腫脹2個1個以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹10個指定關(guān)節(jié)中1個或1個以上畸形至少符合或髖臨床和X線標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛血沉20mm/hX線股骨頭和（或）髖臼骨贅X線髖關(guān)節(jié)間隙

5、狹窄至少符合或或膝臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子膝痛關(guān)節(jié)活動時響聲晨僵30分鐘年齡38歲膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響臨床加X線標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子膝痛X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅滑液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎不能查滑液者，年齡40歲晨僵30分鐘關(guān)節(jié)活動時彈響至少符合或或至少符合或或注：*10個指定關(guān)節(jié)包括雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)（二）鑒別診斷：與類風(fēng)關(guān)/銀屑病性關(guān)節(jié)炎/結(jié)核等鑒別。三、治療骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，隨著年齡的增長，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)。治療目的是緩解或解除癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地保持和恢復(fù)患者的日常生活。1.非藥物治療：宣傳教育，讓病人了解疾病的性質(zhì)和治療的目的；適度關(guān)

6、節(jié)功能鍛煉，減輕體重，避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重或活動；配合局部物理療法以緩解疼痛。2.藥物療法：1） 活血化瘀中草藥內(nèi)服或外部熱敷、熏洗、浸泡等可緩解癥狀，延緩病程。2） 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物可以緩解疼痛。部分藥物如維骨力、硫酸軟骨素可參與軟骨代謝，延緩軟骨退變。3） 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可起到潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和緩解疼痛的作用。4） 關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物，雖然可在短期內(nèi)緩解癥狀，但對軟骨的損害卻隨注射次數(shù)增加而加重，故一般情況下不作常規(guī)使用。3.手術(shù)療法：早中期：保守治療無效可行關(guān)節(jié)清理術(shù)；出現(xiàn)畸形和持續(xù)性疼痛，可行截骨矯形，以減輕癥狀；晚期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第二節(jié)強直性脊柱炎-不死的癌!強直

7、性脊柱炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，其特點是病變常從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱，導(dǎo)致纖維性或骨性強直和畸形。本病屬血清陰性反應(yīng)的結(jié)締組織疾病，以此與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。 一、臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于1630歲的青、壯年，男性占90%，有明顯的家族遺傳史。早期患者感到雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，骶髂關(guān)節(jié)處有深壓痛。晨起時，脊柱僵硬，起床活動后可略有緩解?；颊邽榱司徑馓弁?，常彎腰屈胸。病變逐漸向上發(fā)展，累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時，胸部擴(kuò)張活動受限，導(dǎo)致肺活量減少，并可有束帶狀胸痛。病變累及頸椎時，頸部活動受限。晚期脊柱僵硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，最終發(fā)生駝背畸形，嚴(yán)重者可強直于90度屈曲位，不能

8、平視，視野僅限于足下。患者呈胸椎后凸，骨性強直而頭部前伸畸形（圖71-7）。由于頸、腰部不能旋轉(zhuǎn)，側(cè)視時必須轉(zhuǎn)動全身。若髖關(guān)節(jié)受累則呈搖擺步態(tài)。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Beehterew病，容易累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難，預(yù)后較差。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子試驗陰性，HLA-B27多為陽性。急性發(fā)作時白細(xì)胞增多，血沉加快，部分病人繼發(fā)貧血。X線表現(xiàn)：蟲蛀狀改變/“竹節(jié)樣”脊柱。早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣呈蟲蛀狀改變，間隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨有硬化致密改變；以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全融合。隨病變發(fā)展椎間盤的纖維環(huán)、前、后縱韌帶發(fā)生骨化，

9、形成典型的“竹節(jié)樣”脊柱。病變也可累及髖關(guān)節(jié)，晚期關(guān)節(jié)呈骨性強直。二、診斷及鑒別診斷（一）診斷：修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)有利于診斷較為早期病例，內(nèi)容包括：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；腰椎額狀面和矢狀面活動受限；胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)分級0級為正常；級為可疑；級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；級為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等1項或1項以上改變；級為嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強直。雙側(cè)級或單側(cè)級骶髂關(guān)節(jié)炎。（3）診斷：肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？赡蹵S：符合

10、3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。（二）鑒別診斷：1） 外傷性腰痛明確的外傷史，休息有利緩解癥狀，活動則使癥狀加重，不難鑒別。2） 腰椎間盤病臨床上不容易鑒別，腰椎CT可肯定或除外之。3） 類風(fēng)關(guān)早期、尤以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者應(yīng)與RA鑒別，可行RF、HLA-B27以及有關(guān)影像學(xué)檢查。三、治療：目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能1） 早期疼痛非甾體類抗炎藥?？癸L(fēng)濕藥也可改善病情。小劑量激素可用于NSAID耐受者；頑固性病例可注射長效激素或短期使用大劑量激素。2） 癥狀緩解鼓勵患者行脊柱功能鍛煉，保持適當(dāng)姿勢，防止駝背。3） 有嚴(yán)重駝背而影響生活時胸椎、腰椎截骨矯形。4） 髖關(guān)

11、節(jié)強直者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重點！瑣碎知識點較多，但不難，請保持足夠耐心!類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，表現(xiàn)為全身多發(fā)性和對稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強直和畸形。一個問題：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎VS風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一回事嗎？一、病因和發(fā)病機(jī)制病因尚不清，可能與下列因素有關(guān)：1.環(huán)境因素：通過（1）活化T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子；（2）活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，B細(xì)胞可作為抗原呈遞細(xì)胞，提供CD4+的細(xì)胞克隆增殖所需要的共刺激信號。2.遺傳易感性：RA有明顯的遺傳特點，發(fā)病率在RA病人家族中明顯增高。3.免疫紊亂：主要

12、的發(fā)病機(jī)制。易活化的CD4+T 細(xì)胞和MHC-II型陽性的抗原呈遞細(xì)胞浸潤滑膜關(guān)節(jié)為特點。二、臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。1.晨僵 持續(xù)時間至少1小時者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA者。 晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。 其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯和持久。2.痛與壓痛往往是最早的癥狀。小關(guān)節(jié)!最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱

13、性、持續(xù)性，但時輕時重，疼痛關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。3.關(guān)節(jié)腫，亦多呈對稱性。4.關(guān)節(jié)畸形見于較晚期患者，最常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸（swan neck）”樣及“紐扣花樣（boutonniere）”表現(xiàn)。5.特殊關(guān)節(jié)（1）頸椎的可動小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至因頸椎半脫位出現(xiàn)脊髓受壓。（2）肩、髖關(guān)節(jié) 其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。（3）顳頜關(guān)節(jié) 出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴(yán)重者張

14、口受限。6.關(guān)節(jié)功能障礙（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)其存在提示本病的活動。較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見于20%30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。2.類風(fēng)濕血管炎，少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無直接相關(guān)性。3.肺肺受累很常見，其中男性多于女性，有時可為首發(fā)癥狀。（1）肺間質(zhì)病變最常見的肺病變，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，高分辨CT有助早期診斷。（2）結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（3）Caplan綜合征塵肺患者

15、合并RA時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。（4）胸膜炎，胸水呈滲出性。（5）肺動脈高壓 一部分是肺內(nèi)動脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。4.心臟受累心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。5.胃腸道癥狀多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起（從命題人的角度復(fù)習(xí)）。6.腎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎等報道。 7.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神

16、經(jīng)以及橈神經(jīng)，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。8.貧血，程度通常和病情活動度相關(guān)，尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血。Fehy綜合征（Felty綜合征，費爾蒂綜合征）是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時并非都處于關(guān)節(jié)炎活動期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。9.干燥綜合征約30%40%RA患者出現(xiàn)。（三）輔助檢查：重要！1.實驗室檢查：大約70%80%的病例類風(fēng)濕因子（RF）陽性，但其他結(jié)締組織疾病也可為陽性（注意?。??？?/p>

17、試提醒：RA 不一定都有RF 陽性；反之，RF陽性也不一定都診斷為RA！2.X線平片,分四期。1）早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（期）；2）進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄（期）；3）關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變（期）；4）晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直（IV期）。診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷：目前國際上通用的仍是l987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨起關(guān)節(jié)僵硬至少l小時（6周）；3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（6周）；腕、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹（6周）；對稱性關(guān)節(jié)腫脹（6周）；皮下結(jié)節(jié)；手、腕關(guān)節(jié)X線片有明確的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕；類風(fēng)

18、濕因子陽性（滴度>1：32）。確認(rèn)本病需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。小結(jié)：類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)（1123）1：足夠時間的晨僵；1：皮下結(jié)節(jié)；2：X 線+RF。3：多個、小、對稱性關(guān)節(jié)腫脹；（二）鑒別診斷：RA需與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.骨關(guān)節(jié)炎為退行性骨關(guān)節(jié)病，多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。0A通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。

19、2.強直性脊柱炎主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。可有家族史，90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生手皮膚銀屑病后若干年，其中30%50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。不同點為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。鑒別點:本病的關(guān)節(jié)病變較RA為

20、輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。四、治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無特效療法。治療目的在于控制炎癥，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。應(yīng)強調(diào)根據(jù)不同病人、不同病情制定綜合治療方案。1.非藥物治療。2.藥物治療：目前沒有任何藥物可以完全阻止病變發(fā)展，常用的藥物分為三線。1）第一線的藥物：非甾體類藥物；2）第二線藥物:抗瘧藥，金鹽制劑，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制劑如青霉胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等；3）第三線藥物主要是激素。對于病情較輕，進(jìn)展較慢的病人，多主張先應(yīng)用一線藥物，必要時聯(lián)合二線藥物。對

21、病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快的患者，在一、二線藥物聯(lián)合運用同時，早期給予小劑量激素，以迅速控制癥狀，見效后逐漸減輕藥物。4）手術(shù)治療：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，以減少關(guān)節(jié)液滲出，防止血管翳形成，保護(hù)軟骨和軟骨下骨組織，改善關(guān)節(jié)功能；也可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理、滑膜切除術(shù)；晚期，可根據(jù)病情行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 第四節(jié)痛 風(fēng)痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙所導(dǎo)致的代謝性疾病，常表現(xiàn)為急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎病等。多見于30歲以上的男性對比記憶（類風(fēng)關(guān)-中年女性），常有家族遺傳史。（一）臨床表現(xiàn)1.無癥狀性高尿酸血癥期高尿酸血癥可以為間歇性或持續(xù)性，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可

22、終身不出現(xiàn)癥狀。但血尿酸水平越高，發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性越大。2.急性關(guān)節(jié)炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、手指、肘關(guān)節(jié)；秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解；本病特有的表現(xiàn)-初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)可自行緩解；常伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常；在偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)。3.慢性期表現(xiàn)為痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見于耳廓、關(guān)節(jié)周圍，尤其以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端最為多見，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。4.腎臟并發(fā)癥（1）痛風(fēng)性腎

23、?。涸缙趦H有間歇性蛋白尿，隨病情發(fā)展而呈持續(xù)性，腎濃縮功能受損時可出現(xiàn)夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓等。（2）尿酸性腎石?。杭s10%25%的痛風(fēng)患者可以發(fā)生腎結(jié)石，尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石引起梗阻時導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害。（二）實驗室及其他檢查1.尿酸測定。2.偏振光顯微鏡：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見呈針形的尿酸鹽結(jié)晶。3.X線：非特征性軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、穿鑿樣或蟲蝕樣骨破壞。（三）診斷與鑒別診斷1.診斷高尿酸血癥：1）男性和絕經(jīng)后女性：血尿酸> 420mol/L（7.0mg/

24、dl）2）絕經(jīng)前女性：血尿酸>350mol/L（5.8mg/dl）痛風(fēng)：高尿酸血癥+特征性的關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石表現(xiàn)。痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)穿刺獲得的滑液、關(guān)節(jié)鏡下獲得的滑膜組織或痛風(fēng)石標(biāo)本，經(jīng)偏振光顯微鏡證實含尿酸鹽結(jié)晶。2.鑒別診斷（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：中年女性多見，典型表現(xiàn)為四肢近端小關(guān)節(jié)的對稱性梭形腫脹，晨僵明顯，晚期可以出現(xiàn)畸形。血尿酸不高，RF陽性，抗CCP抗體陽性。（2）化膿性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)起病急，可伴發(fā)熱，但是不經(jīng)過治療關(guān)節(jié)炎很少自發(fā)緩解，關(guān)節(jié)滑液可培養(yǎng)出細(xì)菌。（3）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：多有外傷史，關(guān)節(jié)炎自發(fā)緩解需要較長時間，血尿酸正常。（四）預(yù)防和治療以控制高尿酸血癥、預(yù)防尿酸鹽沉積、

25、迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作、防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害作為預(yù)防和治療的目的。1.一般治療控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（如海鮮、動物內(nèi)臟等）的大量攝入；每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥；避免誘發(fā)因素；積極治療相關(guān)疾病。2.高尿酸血癥的治療 目的是使血尿酸維持正常水平。（1）“揚湯止沸”促尿酸排泄藥：苯溴馬隆抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收增加尿酸的排泄，主要適于腎功能良好的患者。用藥期間應(yīng)多飲水，并服用碳酸氫鈉36g/d。（2）“釜底抽薪”抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用促尿酸排泄藥物者

26、。（3）堿性藥物：碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶。3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療（1）非甾體抗炎藥：具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，起效快，但有一定的不良反應(yīng)，癥狀緩解應(yīng)減量至停用。（2）糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或肌注長效激素；也可以口服或靜脈用激素。特點是起效快、緩解率高。（3）秋水仙堿：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，不良反應(yīng)多，應(yīng)用已經(jīng)越來越少。4.發(fā)作間歇期和慢性期的處理維持血尿酸正常水平，較大痛風(fēng)石或已經(jīng)破潰者可手術(shù)剔除?！緦崙?zhàn)演習(xí)】1.按診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項不是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的必備關(guān)節(jié)表現(xiàn)A.關(guān)節(jié)腫痛6周B.對稱性關(guān)節(jié)腫C.腕、掌指、指間關(guān)節(jié)腫D.關(guān)節(jié)畸形E.晨僵答疑編號111090301：針對該題提問 正確答案D答案解析類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)（1123）1：足夠時間的晨僵；1：皮下結(jié)節(jié)；2：X 線+RF；3：足夠時間的多個、小、對稱性關(guān)節(jié)腫脹。*足夠時間：6周2.使用非甾體抗炎藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，為預(yù)防其胃腸副作用常并用A.鈣劑B.維生素KC.H2受體拮抗劑D.堿性藥E.羥氨芐青霉素答疑編號111