痛風(fēng)病課件43980

1、3一般情況一般情況n風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病, ,代謝性疾病代謝性疾病n嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高n原發(fā)性痛風(fēng)，占原發(fā)性痛風(fēng)，占95%95%n繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng), , 占占5%5%n男女之比為男女之比為 1010 2020：1 1n4040 5050歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰 n3030歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生:201:痛風(fēng)，痛風(fēng)，是一個(gè)標(biāo)志是一個(gè)標(biāo)志帝王將相病帝王將相病才子佳人病才子佳人病酒肉病酒肉病富貴病富貴病皇上，這有個(gè)家伙說咱容易患痛風(fēng)皇上，這有個(gè)家伙說咱容易患痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)功成名就功成名就哪些人更有患病資格哪些人更有患病資格

2、肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿病（尤其是糖尿?。ㄓ绕涫切停?，與高尿酸血癥型），與高尿酸血癥有相近的易感基因有相近的易感基因絕經(jīng)絕經(jīng)哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格特別消瘦的人特別消瘦的人哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格雖然胖，雖然胖，但特別窮的人但特別窮的人哪些人沒有患哪些人沒有患病資格病資格特別潦倒的特別潦倒的老外老外哪些人沒有哪些人沒有患病資格患病資格重體力重體力勞動(dòng)

3、者勞動(dòng)者哪些人沒有哪些人沒有患病資格患病資格絕經(jīng)前絕經(jīng)前婦女婦女11哪些人沒有患病資格哪些人沒有患病資格12發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來源：嘌呤的的來源：細(xì)胞分解的核酸細(xì)胞分解的核酸其他嘌呤類化合物其他嘌呤類化合物食物中的嘌呤食物中的嘌呤占尿酸來源的占尿酸來源的80%80%占尿酸來源的占尿酸來源的20%20%13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥成因：高尿酸血癥成因：遺傳因素：遺傳因素：1.1.酶異常致尿酸合成增加（酶異常致尿酸合成增加（10% 600mol/L600mol/L，顯現(xiàn)率近顯現(xiàn)率

4、近100%100% 血尿酸血尿酸 640 640 mol/Lmol/L表現(xiàn)表現(xiàn)3 33 3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石、尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：正常人發(fā)生率：0.01%0.01%原發(fā)痛風(fēng)：原發(fā)痛風(fēng)：20%20% 25%25%繼發(fā)痛風(fēng)：繼發(fā)痛風(fēng)：35%35% 40%40%純尿酸結(jié)石：可透純尿酸結(jié)石：可透 X-rayX-ray可有血尿、絞痛可有血尿、絞痛表現(xiàn)表現(xiàn)3 3繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床特征繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床特征24n原發(fā)疾病表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)n癥狀不典型癥狀不典型n血尿酸水平更高血尿酸水平更高n腎臟受累更普遍腎臟受累更普遍25繼發(fā)痛風(fēng)的病因繼發(fā)痛風(fēng)的病因尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多n急、慢性白血病急、慢

5、性白血病n多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤n淋巴瘤淋巴瘤n各種癌腫化療或放各種癌腫化療或放療后療后腎排泄尿酸減少腎排泄尿酸減少n慢性腎功能不全慢性腎功能不全n服用噻嗪類利尿劑服用噻嗪類利尿劑n服用吡嗪酰胺服用吡嗪酰胺 血尿酸：血尿酸： 正常范圍正常范圍男性：男性：150350 mol/L150350 mol/L更年期前女性：更年期前女性：100300 100300 高尿酸血癥高尿酸血癥男性：男性： 420mol/L420mol/L(7mg/dl)(7mg/dl)女性：女性： 357mol/L357mol/L(6mg/dl)(6mg/dl)血清飽和度：血清飽和度：420 420 420,理論上應(yīng)有析出，

6、但只有理論上應(yīng)有析出，但只有一部分發(fā)病一部分發(fā)病同志，高尿酸同志，高尿酸血癥可不等同血癥可不等同于痛風(fēng)哦于痛風(fēng)哦血尿酸增高血尿酸增高 男男4420mol/L20mol/L、女女3357mol/L57mol/L( (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高100mol/L100mol/L，對(duì)懷疑痛，對(duì)懷疑痛風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血尿酸風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血尿酸) )尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常 正常正常3.5540mol/L 78% 420540 0.370.5 小于小于420 0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)的關(guān)系血尿酸水平與痛風(fēng)的關(guān)系血尿酸水平血尿酸

7、水平痛風(fēng)發(fā)生率痛風(fēng)發(fā)生率37x飲食治療飲食治療x抗痛風(fēng)藥物抗痛風(fēng)藥物x不同病期痛風(fēng)的處理不同病期痛風(fēng)的處理n“佛家飲食佛家飲食”n多進(jìn)堿性食品多進(jìn)堿性食品白菜，胡蘿卜白菜，胡蘿卜碳酸飲料碳酸飲料阿米陀佛，吃素保佑你阿米陀佛，吃素保佑你n避免飲酒避免飲酒n啤酒亦然啤酒亦然減肥的好處減肥的好處不單單在減少痛風(fēng)發(fā)作不單單在減少痛風(fēng)發(fā)作沙丁魚、扇貝、蝦沙丁魚、扇貝、蝦高嘌呤食物高嘌呤食物動(dòng)物內(nèi)臟動(dòng)物內(nèi)臟、雞肉、大肉、牛肉雞肉、大肉、牛肉高嘌呤食物高嘌呤食物高嘌呤食物高嘌呤食物蘑菇、花生蘑菇、花生高嘌呤食物高嘌呤食物菠菜、空心菜菠菜、空心菜谷物、小麥制品谷物、小麥制品低嘌呤食物低嘌呤食物低嘌呤食物低嘌呤

8、食物蛋蛋, ,及其制品及其制品低嘌呤食物低嘌呤食物乳制品脂肪飲料稀飯（茶乳制品脂肪飲料稀飯（茶/ /咖啡咖啡/ /果汁果汁/ /汽水）汽水）低嘌呤食物低嘌呤食物豆?jié){、豆腐豆?jié){、豆腐冰淇淋冰淇淋低嘌呤食物低嘌呤食物加強(qiáng)衛(wèi)生管理加強(qiáng)衛(wèi)生管理杜絕不法廠商杜絕不法廠商低嘌呤食物低嘌呤食物除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜低嘌呤食物低嘌呤食物水果水果控制急性炎癥控制急性炎癥急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療NSAIDsNSAIDs ( (禁用阿司匹林禁用阿司匹林) )：十分有效，：十分有效，但劑量要大。消炎痛但劑量要大。消炎痛50mg tid50mg tid；，雙氯；，雙氯芬酸鈉芬酸鈉150 m

9、g150 mg，tidtid；布洛芬；布洛芬800mg800mg，tidtid；依托考昔；依托考昔120mg120mg，qdqd（副作用最小）（副作用最?。┣锼蓧A秋水仙堿 (0.5mg/(0.5mg/片，特效止疼藥，副片，特效止疼藥，副作用大，曾作首選作用大，曾作首選) )1 1片片/ /2 2 4h4h至緩解或出現(xiàn)腹瀉至緩解或出現(xiàn)腹瀉維持量：維持量：1 1片片,tid ,tid 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：效果立竿見影，但停藥后效果立竿見影，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)癥狀易復(fù)發(fā)解除病人的主要痛解除病人的主要痛苦苦, ,記住記住! !急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重血尿酸突然下降

10、，尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，會(huì)導(dǎo)致二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。1 1天后療效下降天后療效下降療效療效/ /毒性比值狹窄，毒性比值狹窄，80%80%有腹瀉，肝腎有腹瀉，肝腎毒性較常見毒性較常見靜脈應(yīng)用有致命毒性靜脈應(yīng)用有致命毒性單純單純NSAIDsNSAIDs足可控制足可控制目前已主張不作為首選目前已主張不作為首選新觀點(diǎn)新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn)新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn)新觀點(diǎn) NEWNEW重新審視秋水仙堿重新審視秋水仙堿57間歇期及慢性期的治療間歇期及慢性期的治療 宗旨宗旨1 1、控制尿酸在正常水平、控制尿酸在正常水平（所有痛風(fēng)患者，血尿酸均所有痛風(fēng)患者，血尿酸均應(yīng)控制在應(yīng)控制在360以下；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在

11、以下；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解以下，以有助于尿酸石的溶解）2 2、防治、保護(hù)已損害的臟器功能、防治、保護(hù)已損害的臟器功能藥物藥物抑制尿酸合成抑制尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥機(jī)制：機(jī)制：（- -）近端小管的重吸收近端小管的重吸收適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :nCcr20ml/minCcr20ml/minn無腎結(jié)石無腎結(jié)石n尿尿酸尿尿酸 600 600mg/24hmg/24h注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): :n大量飲水（大量飲水（4000ml/d4000ml/d）/ /堿性藥物堿性藥物（小蘇打（小蘇打0.5,tid0.5,tid）n禁用噻嗪類利尿劑禁用噻

12、嗪類利尿劑/ /阿司匹林阿司匹林/ /酒酒n確保未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降確保未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥壓藥藥物：苯溴馬龍藥物：苯溴馬龍( (立加利仙立加利仙5050100mg,qd100mg,qd) ), ,該藥不損害肝臟該藥不損害肝臟間歇期間歇期慢性期慢性期的治療的治療抑制尿酸合成藥抑制尿酸合成藥藥物：別嘌呤醇藥物：別嘌呤醇副作用副作用: :皮疹，剝脫性皮炎皮疹，剝脫性皮炎, ,骨髓抑制骨髓抑制, ,肝損害、藥物熱肝損害、藥物熱, ,機(jī)制機(jī)制: :抑制黃嘌呤氧化酶抑制黃嘌呤氧化酶適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :排尿酸藥無效或不能耐受排尿酸藥無效或不能耐受腎功能減退：腎功能減退：Ccr35ml/m

13、inCcr900900mg/24hmg/24h白血病化療后白血病化療后間歇期間歇期慢性期慢性期的治療的治療何時(shí)聯(lián)合應(yīng)用？n血尿酸升高明顯血尿酸升高明顯n大量痛風(fēng)石沉積大量痛風(fēng)石沉積n無明顯的腎臟損害無明顯的腎臟損害 無癥狀高尿酸血癥的處理無癥狀高尿酸血癥的處理61 治療：治療： 1 1、注意飲食、注意飲食 2 2、躲避誘因、躲避誘因 3 3、減肥、減肥 4 4、535535或有家族史者治療或有家族史者治療80%80%終生無癥狀！終生無癥狀！預(yù)防為主預(yù)防為主62腎衰的處理腎衰的處理n是死亡的主要原因是死亡的主要原因n早期是可逆的早期是可逆的n透析透析n腎移植腎移植急性尿酸性腎病的處理急性尿酸性腎病的處理n 警惕警惕“溶瘤綜合征溶瘤綜合征” n 化療前足量別嘌呤醇化療前足量別嘌呤醇n 5% 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250250mlmln 速尿速尿n 滲透性利尿滲透性利尿n 保持尿量保持尿量22L/24hL/24hn 急性腎衰者給予腹透或血透急性腎衰者給予腹透或血透64痛風(fēng)合并高血、高血脂的藥物選擇痛風(fēng)合并高血、高血脂的藥物選擇n痛風(fēng)合并高血壓的藥物選擇痛風(fēng)合并高血壓的藥物選擇 氯沙坦氯沙坦除降壓以外，還可以降低血尿酸除降壓以外，還可以降低