傳染病報告卡

1、中華人民共和國傳得病報告卡卡片編號：報卡類型：1、首次報告2、校正報告患者姓名* :（患兒家長姓名：）身份證號：性別 * :男女出誕辰期* :年代日（如出誕辰期不詳，實足年紀：年紀單位：光陰天）工作單位：聯系電話：病人屬于* :本縣區(qū)本市其余縣區(qū)本省其余地市外省港澳臺外籍現地址（詳填）* :省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）患者職業(yè)*:幼托少兒、散居少兒、學生（大中小學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè) 服務、醫(yī)務人員、工人、民工、農民、牧民、漁 （船）民、干部職員、離退人員、家務及待業(yè)、其余 （）、 不詳病例分類* ： （1）疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者（2）

2、急性、慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期* ：年代日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期* :年代日時死亡日期：年代日甲類傳得病* :鼠疫、霍亂乙類傳得病* :傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊 髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、肺結核（涂陽、 僅培陽、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、重生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（I期、n期、田期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體 病、血吸蟲病、瘧疾（間日

3、瘧、惡性瘧、未分型）丙類傳得病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑 疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒之外的感染性腹瀉 病。其余法定管理以及要點監(jiān)測傳得病:校正病名：退卡原由：報告單位：聯系電話：報告醫(yī)生：填卡日期 * ：年代日備注：中華人民共和國傳得病報告卡填卡說明卡片編碼： 由報告單位自行編制填寫?；颊咝彰禾顚懟颊叩拿郑ㄐ圆?AIDS等可填寫代號），假如登記身份證號碼，則姓名應當和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號： 盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫1

4、8位身份證號性別：在相應的性別前打出誕辰期： 出誕辰期與年紀欄只需選擇一欄填寫即可，不用既填出誕辰期，又填年紀。實足年紀： 對出誕辰期不詳的用戶填寫年紀。年紀單位： 關于重生兒和只有月齡的少兒請注意選擇年紀單位，默以為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，假如無工作單位則可不填寫。聯系電話：填寫患者的聯系方式。病例屬于：在相應的類型前打用于表記病人現住地點與就診醫(yī)院所在地域的關系?，F住地點： 起碼須詳盡填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現地址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地點。職業(yè)：在相應的職業(yè)名前打病例分類： 在相應的類型前打乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期： 本次發(fā)病日期。診斷

5、日期： 本次診斷日期。死亡日期： 死亡病例或死亡校正時填入。疾病名稱： 在作出診斷的病名前打其余傳得病： 若有，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原由傳得病和新發(fā)傳得病名稱。校正病名：直接填寫校正后的病種名稱。退卡原由： 填寫卡片填報不合格的原由。報告單位：填寫報告?zhèn)鞯貌〉膯挝?。報告人：填寫報告人的姓名。填卡日期：填寫本卡日期。備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染門路、最后確診非傳得病病名等。注：報告卡帶“ * ”部份為必填項目附件2門診日記姓名性別年齡職業(yè)工作單位或學校班級14歲以下患兒家長姓名聯系電話現住詳盡地點診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復診傳得病報告日期備注姓名性- 別i二二令職業(yè)工作單

6、位或學校班級14歲以下患兒家長姓名聯系電話現住詳盡地點診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復診傳得病報告日期備注1附件3傳得病登記簿姓名性別年齡職業(yè)患兒家長姓名聯系電話工作單位或學校班級現住詳盡地點診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復診報告人報告時間校正時間丁 1口-dl附件4傳得病報告制度一、各級各種醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均為責任報告單位。其履行職務的人員和農村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責任報告人。二、責任報告人在診斷過程中如發(fā)現甲類傳得病和乙類傳得病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其余暴發(fā)的傳得病疫情時，應在診斷后2小時內以最快的方式向市疾控中心報告，同時報出傳得病報告卡。三、責任報告人在診斷過程中如發(fā)現其余乙、丙類傳得病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳得病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內寄/送出傳得病報告卡。四、責任報告人在診斷傳得病病人后，應立刻填寫傳得病報告卡并報市疾控中心流行病科，同時在傳得病登記簿長進行登記，傳得病登記簿保留期為三 年。五、填寫傳得病報告卡要項目齊備、筆跡清楚，地址寫至街道門牌號；如病人為托幼少兒或學生，要填寫幼兒園或學校及班級；病人為14歲及以下者，