定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)2

1、編號(hào)*城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：*人力資源和社會(huì)保障局印制填表說(shuō)明一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。其它。要附加以下材三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向濟(jì)寧市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)， 料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；3、社會(huì)保險(xiǎn)登記證及復(fù)印件；4、醫(yī)物人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、職業(yè)證書(shū)及復(fù)印件；5、醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康證明；6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤(pán)

2、片）8、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外） ；10、醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)法定代表人收費(fèi)許可證號(hào)郵政編碼是否獨(dú)立法人是否所有制形式主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利（）非營(yíng)利（）機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）醫(yī)療服務(wù)面積M2開(kāi)戶(hù)銀行及帳號(hào)合作醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專(zhuān)職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)放數(shù)急診觀察床普通觀察床ICU床位CCL床位特需床位診療科目衛(wèi)技人員構(gòu)成類(lèi)另y總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)醫(yī) 師護(hù) 士醫(yī) 技藥師其它人員合計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)備器 務(wù) 艮 月機(jī)CP機(jī) 印 打號(hào) 型量號(hào) 型量號(hào)

3、型量科室設(shè)置及病床數(shù)數(shù) 位 床數(shù) 位 床數(shù) 位 床上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況稱(chēng) 名 目 項(xiàng)度 年 002度 年 002元 入 收 務(wù) 業(yè)、1元 入 收 診 其次 人 診22% 例 比 品 藥33元 用 費(fèi) 日 床% 例 比 品 藥單 清 備 設(shè) 療 醫(yī) 型 大序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)單位數(shù)量1234567891011121314151617181920定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單序號(hào)證件名稱(chēng)證件編號(hào)證明對(duì)象是否原件1234567891011121314151617說(shuō)明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生、物價(jià)、勞動(dòng)保障部門(mén)核準(zhǔn)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療 收費(fèi)許可證、醫(yī)務(wù)人員資格證、醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)證”復(fù)印件等。所提供的醫(yī)務(wù)人員證 件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收年 月 日年 月 日申 請(qǐng) 內(nèi) 容法定代表人簽名（章）：申請(qǐng)單位印章年月日勞動(dòng) 保障 部門(mén) 現(xiàn)場(chǎng) 檢杳 情況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)合作醫(yī)療藥品數(shù)量藥品效期管理藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理耗材藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理