病毒性肝炎-2017

1、消化系統(tǒng)疾?。ǘ┫到y(tǒng)疾病（二）王王 爽爽病病 理理 學(xué)學(xué)病毒性肝炎病毒性肝炎 central vein)interlobular veins)interlobular arteries)interlobular bile duct)Review病毒性肝炎基本病理特點(diǎn)病毒性肝炎基本病理特點(diǎn)General features: viral hepatitisv病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以是由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。主要病變的傳染病。v病因明確：病因明確：6種肝炎病毒種肝炎病毒 病毒性肝炎臨床特點(diǎn)病毒性肝炎臨床特點(diǎn)(Cli

2、nic features: viral hepatitis)全身癥狀全身癥狀: : 乏力乏力, ,全身不適全身不適, ,低熱低熱, ,黃疸黃疸消化道癥狀消化道癥狀: :厭油厭油, ,食欲食欲, ,腹脹腹脹, ,稀便稀便, ,腹瀉腹瀉肝區(qū)癥狀肝區(qū)癥狀: : 疼痛疼痛, ,不適不適, , 壓痛壓痛, , 肝腫大肝腫大, ,肝功能異常肝功能異常: : GPTGPT, 膽紅素膽紅素, A/GA/G肝炎病毒抗原抗體檢查肝炎病毒抗原抗體檢查: : HBsAg, HCV (+)HBsAg, HCV (+)各型肝炎病毒各型肝炎病毒( (Hepatitis virus)Hepatitis virus)致病特點(diǎn)致

3、病特點(diǎn)類類 型型傳染途徑傳染途徑慢性化慢性化重重 癥癥大流行大流行肝癌肝癌HAVRNARNA腸道腸道無無0.1-0.4%0.1-0.4%易易無無HBVDNADNA血源血源, , 體液體液5-10%5-10%1%1%少少可可HCVRNARNA血源血源, , 體液體液3/43/4罕見罕見少少可可HDV復(fù)制缺陷復(fù)制缺陷RNARNA血源血源, , 體液體液80% 80% 合并合并10%10% 同時(shí)同時(shí)3% 3% 合并合并少少可可HEVRNARNA腸道腸道無無20%-20%-妊娠妊娠易易不詳不詳HGVRNARNA血源血源部分部分不詳不詳不詳不詳不詳不詳v甲、戊型甲、戊型 經(jīng)口傳染經(jīng)口傳染( (飲水食物被

4、污染飲水食物被污染) ) 可暴發(fā)流行可暴發(fā)流行( (epidemic)epidemic)v乙、丙、丁、庚型乙、丙、丁、庚型 病毒存在于血液及分泌病毒存在于血液及分泌物中，經(jīng)血道、性接觸及其它密切接觸傳染。物中，經(jīng)血道、性接觸及其它密切接觸傳染。 呈散發(fā)趨向呈散發(fā)趨向( (sporadic)sporadic)v1.1.顯著的肝細(xì)胞變性、壞死顯著的肝細(xì)胞變性、壞死v2.2.匯管區(qū)、壞死區(qū)炎細(xì)胞浸潤：淋巴細(xì)胞匯管區(qū)、壞死區(qū)炎細(xì)胞浸潤：淋巴細(xì)胞, , 單核細(xì)胞單核細(xì)胞, ,漿細(xì)胞漿細(xì)胞, ,嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞 v3.Kupffer3.Kupffer細(xì)胞、間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞增生細(xì)胞、間葉細(xì)胞及纖

5、維母細(xì)胞增生; ; 肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞再生 1.1.肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞變性、壞死v最常見病變最常見病變v肝細(xì)胞腫大，胞漿疏肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明松呈網(wǎng)狀、半透明( (胞胞質(zhì)疏松化）質(zhì)疏松化）v顯著腫大呈球形，胞顯著腫大呈球形，胞漿透明，狀如氣球漿透明，狀如氣球（氣球樣變）（氣球樣變）（1 1）肝細(xì)胞水腫）肝細(xì)胞水腫（cellular swelling）電鏡電鏡v內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、囊泡變內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、囊泡變v核蛋白顆粒脫失核蛋白顆粒脫失v線粒體腫脹、嵴消失。線粒體腫脹、嵴消失。（1 1）肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變）肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變（Rarefaction and ballooning d

6、egeneration）（2 2）嗜酸性變及嗜酸性壞死）嗜酸性變及嗜酸性壞死 （acidophilic necrosis）v累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞v胞漿濃縮，嗜酸性染色增強(qiáng)，胞漿濃縮，嗜酸性染色增強(qiáng)，胞核濃縮以至消失胞核濃縮以至消失v嗜酸性小體嗜酸性小體（acidophilic acidophilic body, Councillman body): body, Councillman body): 深紅均一濃染圓形小體深紅均一濃染圓形小體1.1.肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞變性、壞死（3 3）溶解性壞死）溶解性壞死（lytic necrosis） v高度氣球樣變發(fā)展而來高度氣球樣

7、變發(fā)展而來v胞核固縮、溶解、消失胞核固縮、溶解、消失細(xì)胞解體細(xì)胞解體v根據(jù)壞死范圍不同可分根據(jù)壞死范圍不同可分為為4種類型種類型1.1.肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞變性、壞死(3)(3)溶解性壞死溶解性壞死單個(gè)/數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死急性普通型肝炎v肝小葉周邊的肝細(xì)胞界板肝小葉周邊的肝細(xì)胞界板的壞死稱為碎片狀壞死的壞死稱為碎片狀壞死v呈片狀或灶狀呈片狀或灶狀v伴有炎性細(xì)胞浸潤伴有炎性細(xì)胞浸潤(3)(3)溶解性壞死溶解性壞死v中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央靜脈之間以及兩個(gè)匯管區(qū)中央靜脈之間以及兩個(gè)匯管區(qū)之間肝細(xì)胞之間肝細(xì)胞帶狀融合性壞死帶狀融合性壞死v壞死區(qū)肝細(xì)胞壞死區(qū)肝細(xì)胞不規(guī)則再

8、生及纖不規(guī)則再生及纖維增生，維增生，形成纖維間隔分隔小形成纖維間隔分隔小葉葉v常見于中、重度慢性肝炎常見于中、重度慢性肝炎(3)(3)溶解性壞死溶解性壞死d.d.大片壞死大片壞死重型肝炎(3)(3)溶解性壞死溶解性壞死肝細(xì)胞壞死時(shí)，由鄰近肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞壞死時(shí)，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時(shí)可見雙核，胞漿略呈嗜堿色深，有時(shí)可見雙核，胞漿略呈嗜堿性性若壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架塌陷，可形若壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架塌陷，可形成再生結(jié)節(jié)成再生結(jié)節(jié)3.3.肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞再生急性急性慢性慢性普通型普通型重型重型臨床病理類型：臨床病理類型：(Clas

9、sification)1.1.普通型肝炎普通型肝炎（1 1）急性普通型肝炎）急性普通型肝炎： GPT, GPT, 膽紅素膽紅素) )v1.1.廣泛肝細(xì)胞變性廣泛肝細(xì)胞變性, ,胞漿疏松化氣球樣變；胞漿疏松化氣球樣變；v2.2.壞死輕微壞死輕微, ,主要為點(diǎn)狀壞死。主要為點(diǎn)狀壞死。v3.3.可見肝細(xì)胞內(nèi)淤膽可見肝細(xì)胞內(nèi)淤膽v4.4.門管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤門管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤viral hepatitis common type)viral hepatitis common type)黃疸型肝炎黃疸型肝炎 肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死稍多、稍多、 稍重稍重 肝細(xì)胞肝細(xì)胞淤膽、淤膽、 毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管膽栓形成

10、膽栓形成 1.1.普通型肝炎普通型肝炎（2 2）慢性普通型肝炎）慢性普通型肝炎v病毒性肝炎病程半年以上者即為慢性肝炎病毒性肝炎病程半年以上者即為慢性肝炎v主要為乙型肝炎主要為乙型肝炎, 丙型肝炎丙型肝炎v分類分類 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎(1)輕度慢性肝炎病變特點(diǎn)：輕度慢性肝炎病變特點(diǎn)： Chronic mild viral hepatitis1.1.肝細(xì)胞變性壞死較輕肝細(xì)胞變性壞死較輕: : 輕度碎片壞死輕度碎片壞死2.2.匯管區(qū)匯管區(qū)纖維增生纖維增生, ,慢性炎細(xì)胞浸潤明顯慢性炎細(xì)胞浸潤明顯3.3.小葉結(jié)構(gòu)小葉結(jié)構(gòu)基本完整基本完整(1)輕

11、度慢性肝炎病變特點(diǎn)：輕度慢性肝炎病變特點(diǎn)： Chronic mild viral hepatitis(2)中度慢性肝炎病變特點(diǎn)中度慢性肝炎病變特點(diǎn) chronic intermediate viral hepatitisv1.1.壞死明顯壞死明顯: : 中度碎片壞死及中度碎片壞死及橋接壞死橋接壞死v2.2.肝小葉內(nèi)肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成有纖維間隔形成v3.3.小葉結(jié)構(gòu)小葉結(jié)構(gòu)大部分保存大部分保存 中度慢性肝炎中度慢性肝炎chronic intermediate viral hepatitis(3)重度慢性肝炎病變特點(diǎn)重度慢性肝炎病變特點(diǎn)Chronic severe viral hepatiti

12、sv肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重: 重度碎片壞死及大范圍橋重度碎片壞死及大范圍橋接壞死接壞死v肝細(xì)胞不規(guī)則再生肝細(xì)胞不規(guī)則再生v纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔維間隔分割小葉結(jié)構(gòu)分割小葉結(jié)構(gòu)v晚期則晚期則假小葉形成假小葉形成(早期肝硬化早期肝硬化)。毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞(Ground-glass hepatocyte)v肝細(xì)胞充滿嗜酸性細(xì)顆粒肝細(xì)胞充滿嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì)物質(zhì), ,半透明呈毛玻璃樣改半透明呈毛玻璃樣改變變vHBsAgHBsAg攜帶者及慢性肝炎攜帶者及慢性肝炎vHBsAgHBsAg呈陽性呈陽性毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)

13、胞( (ground-glass hepatocyteground-glass hepatocyte) )毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞( (ground-glass hepatocyte)ground-glass hepatocyte)免疫組化染色：示肝細(xì)胞內(nèi)免疫組化染色：示肝細(xì)胞內(nèi)HBsAgHBsAg呈陽性反應(yīng)。呈陽性反應(yīng)。根據(jù)根據(jù)起病緩急起病緩急及及病變程度病變程度不同，分為：不同，分為： （1 1）急性重型肝炎）急性重型肝炎 （2 2）亞急性重型肝炎）亞急性重型肝炎（二）重型病毒性肝炎（二）重型病毒性肝炎最嚴(yán)重的一型病毒性肝炎，少見。急性重型肝炎臨床特點(diǎn)急性重型肝炎臨床特點(diǎn)Feature

14、s: acute severe hepatitisv起病急驟起病急驟, ,發(fā)展迅猛發(fā)展迅猛, ,經(jīng)過兇險(xiǎn)經(jīng)過兇險(xiǎn), ,死亡率高。死亡率高。v病程病程33周周v重度黃疸重度黃疸, ,出血出血, ,肝功能衰竭肝功能衰竭( (肝昏迷肝昏迷),), 肝腎綜合癥肝腎綜合癥, ,DIC(DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血）彌漫性血管內(nèi)凝血）v死亡原因死亡原因: 肝功能衰竭肝功能衰竭, 消化道出血消化道出血, 急性腎衰急性腎衰, DICu肝細(xì)胞肝細(xì)胞彌漫性大片壞死彌漫性大片壞死，僅少量變性的肝細(xì)胞殘留，僅少量變性的肝細(xì)胞殘留-似似“大火燎原大火燎原”; ;u肝細(xì)胞肝細(xì)胞再生不明顯再生不明顯; ;u肝竇擴(kuò)張充血、出血，

15、肝竇擴(kuò)張充血、出血，KupfferKupffer細(xì)胞增生肥大細(xì)胞增生肥大, ,小膽小膽管增生管增生; ; u小葉內(nèi)、門管區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤；小葉內(nèi)、門管區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤；急性重型肝炎病理特點(diǎn)急性重型肝炎病理特點(diǎn)Features: acute severe hepatitis急性重型肝炎急性重型肝炎 Microscopy: acute severe hepatitisv大體：大體：肝縮小，柔軟，肝縮小，柔軟，包膜皺縮，切面呈黃、包膜皺縮，切面呈黃、紅色紅色“急性黃色肝急性黃色肝萎縮萎縮”v預(yù)后預(yù)后: :死亡死亡/ /亞急性重亞急性重癥肝炎癥肝炎急性重型肝炎病理特點(diǎn)急性重型肝炎病理特

16、點(diǎn)Features: acute severe hepatitisacute severe hepatitis臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系黃疸黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸出血出血 凝血因子合成凝血因子合成肝衰肝衰 解毒功能解毒功能腎衰腎衰 肝腎綜合癥肝腎綜合癥DIC DIC 肝細(xì)胞壞死，血管內(nèi)皮受損肝細(xì)胞壞死，血管內(nèi)皮受損 （病毒或抗原（病毒或抗原- -抗體復(fù)合物）抗體復(fù)合物） 激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)2.亞急性重型肝炎臨床特點(diǎn)亞急性重型肝炎臨床特點(diǎn)Features:subacute severe hepatitisv特點(diǎn)：稍緩慢、一至數(shù)個(gè)月特點(diǎn)：稍緩慢、一至數(shù)個(gè)月v急性重型肝炎遷延急性重型肝炎

17、遷延/ /普通型肝炎惡化普通型肝炎惡化v轉(zhuǎn)歸：壞死后性肝硬化轉(zhuǎn)歸：壞死后性肝硬化 亞急性重型肝炎病變特點(diǎn)亞急性重型肝炎病變特點(diǎn)Microscopy:subacute severe hepatitisMicroscopy:subacute severe hepatitisv1.1.肝細(xì)胞大片壞死，但小葉周邊肝細(xì)胞殘留；肝細(xì)胞大片壞死，但小葉周邊肝細(xì)胞殘留；v2.2.肝細(xì)胞不規(guī)則再生肝細(xì)胞不規(guī)則再生肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)v3.3.小膽管增生明顯，炎細(xì)胞浸潤顯著。小膽管增生明顯，炎細(xì)胞浸潤顯著。亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎subacute severe hepatitisv大體：大體：1 1

18、肝縮小，被膜皺縮，肝縮小，被膜皺縮，2 2 表面及切面大小不一結(jié)表面及切面大小不一結(jié)節(jié)；節(jié)；3 3 壞死區(qū)與島嶼狀再生結(jié)壞死區(qū)與島嶼狀再生結(jié)節(jié)交錯(cuò)可見。節(jié)交錯(cuò)可見。v總特點(diǎn)總特點(diǎn): : 大片壞死大片壞死+ +結(jié)節(jié)狀再生結(jié)節(jié)狀再生 亞急性重型肝炎病變特點(diǎn)亞急性重型肝炎病變特點(diǎn)Microscopy:subacute severe hepatitisMicroscopy:subacute severe hepatitis亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎subacute severe hepatitis肝細(xì)胞損傷的機(jī)制肝細(xì)胞損傷的機(jī)制病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制( (pathogenesis)pathogenesis)T T細(xì)胞狀態(tài)細(xì)胞狀態(tài)病毒狀態(tài)病毒狀