廣東省強(qiáng)化免疫日接種兒童登記與服苗記錄

1、表1廣東省強(qiáng)化免疫日接種兒童登記與服苗記錄 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委）登記員： 接種員： 登記日期： 年 月 日兒童姓名家長姓名出生日期性別現(xiàn)住址本地外來免疫史服苗日期第一輪第二輪注：戶籍以縣為界，凡兒童戶籍屬接種地所在縣者為本地，反之為外來；同一城市兒童跨城區(qū)接種者為本地兒童。免疫史填以往免疫次數(shù)。表2廣東省強(qiáng)化免疫日登記兒童數(shù)統(tǒng)計(jì)表（各級通用）廣 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 本地 外地 合計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日單位國標(biāo)登記兒童數(shù)登記“零劑次”兒童數(shù)<1歲兒童上卡數(shù)<1歲1歲2歲3歲小計(jì)<1歲1歲2歲3歲小計(jì)合計(jì)注：從村級開始將表1匯總，逐級

2、上報(bào)。本地、外地、合計(jì)各填一份。表3廣東省強(qiáng)化免疫日接種兒童數(shù)統(tǒng)計(jì)表（各級通用） 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 第 輪 本地 外地 合計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日單位國標(biāo)應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)接種率<1歲1歲2歲3歲小計(jì)<1歲1歲2歲3歲小計(jì)合計(jì)注：本地、外地、合計(jì)各填一份表4消滅脊灰強(qiáng)化免疫活動(dòng)組織實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表單位： 市 縣（市、區(qū)）填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日項(xiàng) 目一、宣傳動(dòng)員轉(zhuǎn)發(fā)文件是（ ） 否（ ）開會(huì)部署政府（ ） 衛(wèi)生局（ ） 疾控中心（ ）領(lǐng)導(dǎo)電視/廣播講話政府領(lǐng)導(dǎo)（ ） 衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)（ ）疾控中心領(lǐng)導(dǎo)（ ）有關(guān)部門參與公安（ ） 學(xué)校（ ） 工商（ ）媒體

3、宣傳（次）電視（ ） 報(bào)刊（ ） 廣播（ ）印刷宣傳品（數(shù)）橫幅（ ） 公告/通知（ ） 家長通知/信（ ）二、人員培訓(xùn)計(jì)免專業(yè)人員（人）本級（ ） 下級（ ） 合計(jì)（ ）其它專業(yè)人員（人）本級（ ） 下級（ ） 合計(jì)（ ）三、現(xiàn)場工作人員接種人員（人）本級派出（ ） 下級累計(jì)（ ） 合計(jì)（ ）臨時(shí)人員（人）本級派出（ ） 下級累計(jì)（ ） 合計(jì)（ ）督導(dǎo)員（人）上級派來（ ） 本級派出（ ） 下級派出（ ）四、其他冷鏈設(shè)備（臺(tái)/個(gè)）冰箱（ ） 冷背包（ ） 冰壺（ ）專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（萬元）本級政府（ ） 本級衛(wèi)生局（ ） 所轄下級合計(jì)（ ）制訂本地實(shí)施方案是（ ） 否（ ）表5消滅脊灰強(qiáng)化免疫接種率

4、快速評估調(diào)查表被調(diào)查單位： 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委 調(diào)查時(shí)間：_年_月_日調(diào)查地點(diǎn)類型: 1. 農(nóng)村 2. 城區(qū) 3. 集貿(mào)市場 3. 其它_ 編號兒童姓名性別出生日期/年齡居住形式第一輪強(qiáng)化是否接種？第二輪強(qiáng)化是否接種?是否上卡免疫史未接種原因A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是

5、 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否A B C是 否是 否是 否備注：1、居住形式：A常住人口,B 外來人口且居住時(shí)間超過3個(gè)月，C外來人口且居住時(shí)間少于3個(gè)月；2、免疫史填既往服食脊灰疫苗次數(shù)；3、未服苗原因：A不知道要服苗,B不知道地點(diǎn)，C沒時(shí)間，D拒絕服，E距接種點(diǎn)太遠(yuǎn)，F(xiàn)其它。表6消滅脊灰強(qiáng)化免疫接種狀況快速調(diào)查匯總表被調(diào)查單位： 市 縣（市、區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日被調(diào)查單位居住形式調(diào)查兒童總數(shù)上卡兒童數(shù)強(qiáng)化前免疫史第一輪服苗數(shù)第二輪服苗數(shù)有無不詳0歲1歲2歲3歲小計(jì)服食率%0歲1歲2歲3歲小計(jì)服食 率%鄉(xiāng)鎮(zhèn)1常住人口外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月外來且居