排放污染物許可證年度核查表

1、附件4：排放污染物許可證年度核查表申請單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申 請 日 期 河北省環(huán)境保護廳印制填 表 說 明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對所填內(nèi)容的真實性負責；2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；4、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無效），省環(huán)保廳、申報企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報企業(yè)各留存一份。 一、企業(yè)年度自查情況序號自查項目符合情況具體說明（逐項說明）1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況或限期治理項目。2企業(yè)申請取證時的基本情況有否改

2、變，如有以下情況，請說明是否已辦理排污許可證變更手續(xù)：1、企業(yè)變更名稱或法人；2、企業(yè)變更住址；3、企業(yè)遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點、設(shè)備；4、排放標準、要求是否發(fā)生改變。3企業(yè)是否有環(huán)境監(jiān)督員（請注明正式或非正式編制）4企業(yè)有無偽造、變造排污許可證證書和編號，有無出租、出借或者以其他形式轉(zhuǎn)讓排污許可證證書和編號的情況序號自查項目符合情況具體說明（逐項說明）5按期足額繳納排污費6上年度實際排放總量（噸/年）7主要污染物在線監(jiān)測系統(tǒng)是否聯(lián)網(wǎng)并正常運行8企業(yè)一年內(nèi)（取證之日起至參加自查之日）在環(huán)境監(jiān)察部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查中，有無違法、違規(guī)情況9一年內(nèi)是否發(fā)生重大環(huán)境污染事故10生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的重金屬污染物或危廢是否按規(guī)定進行處置轉(zhuǎn)移、處置單位是否有資質(zhì)（請注明名稱、數(shù)量）二、排污許可證獲證企業(yè)年度自查結(jié)論企業(yè)名稱企業(yè)地址證書編號郵 編電話環(huán)保部門名稱聯(lián) 系 人傳真企業(yè)自查結(jié)論本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日進行了年度自查。經(jīng)自查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：（如有不符合請?zhí)顚懀?2.3.經(jīng)綜合評價，本企業(yè)的年度自查結(jié)論是： 。企業(yè)負責人簽署意見簽字(蓋章)： 年 月 日三、環(huán)境保護行政主管部門審核意見縣（市、區(qū)）環(huán)境保護行政主管部門審核意見：（該企業(yè)自查情況是否屬實，材料能否報上級環(huán)保部門審核）經(jīng)辦人： 簽發(fā)：審核單位（蓋