真菌性角膜潰瘍的綜合治療及臨床觀察

1、真菌性角膜潰瘍的綜合治療及臨床觀察作者：曾文妮 作者單位：深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518033【摘要】 目的：對(duì)真菌性角膜潰瘍局部燒灼清創(chuàng)聯(lián)合氟康唑及那他霉素治療的療效進(jìn)行分析，探討各種保守治療的療效。方法：對(duì)真菌性角膜潰瘍的患者75例隨機(jī)分為治療組(39例)，對(duì)照組(36例)治療組進(jìn)行碘酊燒灼潰瘍面及結(jié)膜下注射氟康唑注射液并頻點(diǎn)那特真滴眼液治療。對(duì)照組用碘酊燒酌潰瘍面后，氟康唑0.5 mL結(jié)膜下注射。結(jié)果：治療組治愈率87.2%，對(duì)照組治愈率77.22%有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：將傳統(tǒng)的燒灼法和新型的抗真菌藥物聯(lián)合使用，對(duì)真菌性角膜潰瘍的治療有重要意義?！娟P(guān)鍵詞

2、】 角膜潰瘍 眼感染 真菌性 藥物療法 聯(lián)合Clinical observation of comprehensive therapy of mycotic corneal ulcerZENG Wenni, CAI Xiaohua, HUANG Li(Department of Ophathalmology, Futian Hospital of Shenzhen City, Shenzhen518033,China)ABSTRACT Objective: To investigate the effect of treating mycotic corneal ulcer with caut

3、ery debridement and fluconazole and natacyn. Methods: Seventyfive patients with mycotic corneal ulcer were divided randomly into two groups as study group(39 cases) and control group(36 cases). Patients in study group were treated using tincture of iodine cauterizing the ulcer lesion, injecting conj

4、unctiva fluconazole , dripping eyes frequently with natacyn. Patients in control group were treated using tincture of iodine cauterizing the ulcer lesion, injecting conjunctiva fluconazole 0.5 mL. Results: The cure rates of study group and control group were 87.2% and 77.22% respectively, the differ

5、ence was significant(P<0.05). Conclusion: Treating mycotic corneal ulcer with conventional cauterization and the new antifungal drug has higher effect.KEY WORDS Corneal ulcer; Eye infections, fungal; Drug therapy, combined真菌性角膜感染總是以外傷為先導(dǎo)，多是植物性外傷引起的感染。隨著眼外傷的增多，局部皮質(zhì)類固醇、廣譜抗生素及免疫抑制劑的普遍應(yīng)用，致使真菌性角膜潰瘍?nèi)找嬖?/p>

6、多，感染的程度也日趨嚴(yán)重,是一種致盲率很高，治療非常棘手的眼病。目前使用的方法甚多，其療效不一。我院采用ALCON公司生產(chǎn)的5%那特真滴眼液點(diǎn)眼聯(lián)合局部清創(chuàng)、10%碘酊燒灼病灶及結(jié)膜下注射氟康唑注射液治療真菌性角膜潰瘍75例，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法 一般資料我科2004年5月2006年6月收治真菌性角膜潰瘍75例，均經(jīng)真菌刮片或培養(yǎng)證實(shí)為真菌感染;臨床上潰瘍表面附有苔垢樣壞死組織，病灶處基質(zhì)浸潤(rùn)濃密，可伴有基質(zhì)浸潤(rùn)膿瘍，角膜內(nèi)皮附有白色漿糊狀角膜后沉淀物，前房積膿色白質(zhì)稠13。其中男性41例，女性34例，年齡2268歲，平均年齡歲。發(fā)病時(shí)間為510 d，右眼46例左眼29例

7、。 分型根據(jù)病變程度分型4，輕型22例：角膜潰瘍面積直徑<3 mm深度<1/5CT，前房輕度葡萄膜反應(yīng)，前房可見浮游細(xì)胞;中型47例：角膜潰瘍面積3 mm5 mm,深度1/5CT1/2CT，前房中度葡萄膜反應(yīng)，積膿(+)(+);重型6例：角膜潰瘍面積直徑>5 mm，深度1/2CT2/3CT，前房葡萄膜反應(yīng)嚴(yán)重，伴積膿(+)。75例患者隨機(jī)分為治療組(n=39)與對(duì)照組(n=36)。兩組患者年齡、性別、職業(yè)、病程及分型相似，具有可比性(P>0.05)。1.3 治療方法治療組：以無菌生理鹽水沖洗潰瘍表面，再以1%丁卡因滴眼23次，用消毒尖刀片對(duì)角膜潰瘍面進(jìn)行清創(chuàng)，盡可能刮凈

8、潰瘍表面分泌物及潰爛組織，用棉棒蘸取10%碘酊在潰瘍面燒灼45次，注意掌握深淺及范圍不可超過潰瘍面，隨后即用生理鹽水充分沖洗，清創(chuàng)燒灼可隔日1次，可觀察到潰瘍邊界清晰。隔日1次結(jié)膜下注射0.2%氟康唑注射液0.5 mL并以5%那特真滴眼液滴眼，輕中型每小時(shí)1次，46 h后改為每天4次。重型每半小時(shí)1次，46 d后改為每小時(shí)1次，病情穩(wěn)定后改為每天4次。對(duì)照組：用10%碘酊在潰瘍面燒灼(方法同治療組)后，用0.2%氟康唑滴眼液點(diǎn)眼，點(diǎn)眼時(shí)間同治療組，氟康唑結(jié)膜下注射隔日1次。以上兩組病例治療期間均常規(guī)點(diǎn)1%阿托品眼膏每天1次，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子每天3次，妥布霉素眼水每天4次。 療效判斷

9、標(biāo)準(zhǔn)治愈：疼痛癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失;好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀明顯減輕，角膜潰瘍部分愈合，前房積膿減少或消失，熒光素染色(±);無效：疼痛癥狀無改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，結(jié)膜囊分泌物涂片鏡檢有真菌菌絲。2 結(jié)果治療組39例治愈34例，治愈率87.2%，好轉(zhuǎn)3例，無效2例，總有效率94.9%;對(duì)照組36例治愈24例，治愈率72.22%，好轉(zhuǎn)6例，無效6例，總有效率83.3%。治療組治愈率明顯高于對(duì)照組(，P<0.05)。3 討論近年來隨著皮質(zhì)類固醇、廣譜抗生素、及免疫抑制劑的普遍應(yīng)用，我國(guó)真菌性角膜潰瘍的發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)，加之抗真菌藥物療效的

10、局限性，如目前用的酮康唑、二性霉素B滴眼液等又無較好療效，致使本病的至盲率居高不下。尤其早期診斷不明時(shí)大量使用廣譜抗生素，有的甚至使用皮質(zhì)類固醇，導(dǎo)致病情發(fā)展迅速，甚至很快穿孔。由于真菌菌絲穿透力極強(qiáng)能透過Descemet膜進(jìn)入前房，活動(dòng)期病變菌絲散開范圍廣且深在，行角膜移植手術(shù)后可導(dǎo)致植片再感染，同時(shí)受材料限制，角膜移植手術(shù)也不能得到廣泛開展。本組病例采取局部燒灼聯(lián)合氟康唑及那他霉素治療真菌性角膜潰瘍，將新老辦法聯(lián)合起來使用，一方面，應(yīng)用碘的殺菌作用，另一方面，那他霉素是近年新型的抗真菌藥，同時(shí)加用氟康唑聯(lián)合治療，取得較好的療效5。碘的作用機(jī)制：碘有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)真菌、原蟲、病毒及細(xì)菌芽

11、孢都有效，其作用機(jī)制是氧化其原漿蛋白的活動(dòng)基團(tuán)，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合而變性，使酶蛋白質(zhì)受氧化而失活。局部使用效果直接、可靠，當(dāng)高濃度碘酊直接作用于病灶時(shí)，微量酒精立即揮發(fā)，碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復(fù)，使角膜瘢痕化或恢復(fù)一定的透明度6。唑類藥物中的氟康唑抗菌譜廣，對(duì)白色念珠菌、毛酰菌、須瘡菌、酵母菌、菌絲霉菌、曲霉菌等均有較強(qiáng)的抗菌作用。氟康唑主要是抑制了使其轉(zhuǎn)變?yōu)?4去甲基羊毛固醇而阻止麥角醇合成，并特異性抑制了對(duì)真菌細(xì)胞存活起決定作用的細(xì)胞色素P450，破壞了真菌細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)，但是對(duì)動(dòng)物或人體中正常的細(xì)胞或細(xì)胞色素P450作用

12、甚微。氟康唑能自由穿透入眼部，在發(fā)炎眼中穿透力增強(qiáng)。DayDM等報(bào)告氟康唑在眼內(nèi)分布廣，能迅速穿入眼和血腦屏障，易于穿透角膜，角膜中藥物濃度與血清中藥物濃度有關(guān)7。5%Natacyn滴眼液的有效成分為那他霉素，是從NATALENSI鏈霉素中提取的四烯烴類抗生素，在體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌(念珠菌、頭孢子菌、鐮刀菌、曲霉菌和青霉菌)的作用，其作用機(jī)制為通過藥物分子與真菌細(xì)胞膜中的固醇結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本成分衰竭而達(dá)到治療目的。5%那特真滴眼液局部滴用，眼部耐受性好，局部刺激癥狀不明顯，且不會(huì)造成全身吸收，無明顯毒副作用8，所以將傳統(tǒng)的燒灼法和新型

13、的抗真菌藥物聯(lián)合使用，對(duì)真菌性角膜潰瘍的治療有重要意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Rosa RHJr, M iller D, Alfonso EC. The changing spect rum of fungal kerat it is in South FloridaJ. Ophthalmology,1994,101:10051013.2 Garg Prashant, Gopinathan Usha, Choudhary Kushal. Keratomycosis:clinical and Microbiologic Experiencewith dematiaceous FungiJ. Ophthalmology,2000,107:574580.3 Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh S. Spectrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia,PennsylvaniaJ. Corne,2000,19:307312.4 王翠紅.真菌性角膜潰瘍病灶刮除氟康唑及碘酊治療J.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(5)：339340.5 帖彪，陳鵬，劉繼紅.那他霉素(Natacyn)治療真