改善人因績(jī)效

改善人因績(jī)效主要內(nèi)容目的根本概念“一〞項(xiàng)根本原那么“二〞種錯(cuò)誤類型“三〞類行為及失效模式“四〞種錯(cuò)誤誘因事件根本原因分析方法簡(jiǎn)介改善人因績(jī)效與根本原因分析的區(qū)別與聯(lián)系案例分析目的提前識(shí)別可能發(fā)生的人因失誤，預(yù)防人因事件發(fā)生。錯(cuò)誤根本概念人的績(jī)效(HUMANPERFORMANCE)：〔一系列的〕行為+結(jié)果錯(cuò)誤〔ERROR〕：指偏離了標(biāo)準(zhǔn)所期望的要求的行為。錯(cuò)誤誘因〔ERRORCONDITIONS〕：對(duì)事件的發(fā)生有奉獻(xiàn)作用的內(nèi)外部因素，主要包括四個(gè)方面〔任務(wù)要求、工作環(huán)境、個(gè)人能力、人的本性〕。1號(hào)靶2號(hào)靶哪一個(gè)更好?誰具有較好的結(jié)果誰具有較好的績(jī)效射擊要領(lǐng)可能的改進(jìn)途徑注：在沒有任何反響信息的情況下射擊一項(xiàng)根本原那么人是會(huì)犯錯(cuò)誤的，但通過應(yīng)用一定的方法可以對(duì)錯(cuò)誤誘因進(jìn)行管理，將事件的發(fā)生減少到最低限度。人的績(jī)效兩種錯(cuò)誤類型顯性錯(cuò)誤隱性錯(cuò)誤二種錯(cuò)誤類型二種錯(cuò)誤類型〔續(xù)〕一般特點(diǎn)特征明顯隱藏誰一線工作人員管理/支持人員做什么改變?cè)O(shè)備狀態(tài)改變規(guī)程、政策、價(jià)值觀等后果何時(shí)出現(xiàn)立即出現(xiàn)有潛伏期可見性是否二種錯(cuò)誤類型〔續(xù)〕說明：沒有出現(xiàn)異常的行為并不一定就是沒有錯(cuò)誤的行為具體操作也可以形成隱性錯(cuò)誤同一個(gè)隱性錯(cuò)誤往往可以引發(fā)多起事件與顯性錯(cuò)誤相比，隱性錯(cuò)誤更不易被發(fā)現(xiàn)，從而也更不易被糾正理解并管理人的錯(cuò)誤事件模型錯(cuò)誤誘因事件模型〔用于IHP〕事件人員動(dòng)作隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因事件模型屏障缺陷

使錯(cuò)誤的動(dòng)作成為可能錯(cuò)誤誘因增加了正常執(zhí)行操作的難度，誘發(fā)錯(cuò)誤的行為和結(jié)果錯(cuò)誤誘因了解并管理人的錯(cuò)誤人的局限性

防止精神過度緊張記憶能力有限認(rèn)為“一切正常〞僅僅看到自己期望看到的現(xiàn)象難于發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤難以注意到各方面的信息易于出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)境:任務(wù)要求超出工作人員的能力范圍不良的工作條件使工作更為困難通用的錯(cuò)誤誘因組任務(wù)要求Taskdemands工作環(huán)境Workenvironment個(gè)人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans任務(wù)要求匆忙〔時(shí)間壓力〕工作負(fù)荷重多重任務(wù)重復(fù)性工作執(zhí)行無法逆轉(zhuǎn)的操作目標(biāo)/角色/責(zé)任不明確缺少標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不清楚工作環(huán)境分散注意力任務(wù)被打斷顯示/控制混亂習(xí)以為常的缺陷指示儀表不可用意料外的設(shè)備條件狀態(tài)的變化缺乏指示規(guī)程模糊不清個(gè)人能力工作實(shí)踐缺乏/第一次知識(shí)缺乏沒有用過的新技術(shù)不良溝通習(xí)慣“一切正常〞的態(tài)度/對(duì)工作掉以輕心缺少處理問題的系統(tǒng)方法人的本性緊張思維定勢(shì)想當(dāng)然過于自信傾向于僅僅注意到自己期望看到的現(xiàn)象低估風(fēng)險(xiǎn)走捷徑記憶力有限案例分析:RPR試驗(yàn)引起安注起動(dòng)造成人員沾污和反響堆廠房局部污染〔LOER-1-970004〕1997年4月24日，根據(jù)103大修方案安排開始執(zhí)行RPRT2試驗(yàn)。由于PZR人孔門關(guān)閉工作推遲，RPR送電及T2試驗(yàn)均提前至PZR關(guān)人孔門之前進(jìn)行。MIC人員在執(zhí)行PT1RPB010試驗(yàn)程序過程中,出現(xiàn)RPB的P11信號(hào)X邏輯閉鎖失效，造成低壓安注信號(hào)X邏輯動(dòng)作。20：26分，MIC人員請(qǐng)OPO操作員用RPB056CC重新閉鎖安注信號(hào)時(shí)，由于信息交流中存在誤解，閉鎖操作失誤，導(dǎo)致1RIS002PO和1LHQ啟動(dòng),造成一回路從PZR人孔跑水約20噸。五人體表沾污，反響堆廠房局部污染.人的行為分析什么是:錯(cuò)誤動(dòng)作?錯(cuò)誤誘因?屏障缺陷?隱藏的組織缺陷?應(yīng)用TWIN

來規(guī)劃工作應(yīng)用TWIN

來規(guī)劃工作應(yīng)用TWIN

來規(guī)劃工作個(gè)人行為三類績(jī)效/錯(cuò)誤模式信息處理過程感知–看、聽、觸、嗅、嘗感知思考反應(yīng)思考–

發(fā)現(xiàn)問題、故障診斷、做出決定、進(jìn)行評(píng)估行動(dòng)–講話、按下按鈕、使用工具……績(jī)效模式熟悉程度低高高低注意力知識(shí)基規(guī)那么基技能基疏忽規(guī)那么轉(zhuǎn)換缺陷智力解決不理想1:21:10001:10000和錯(cuò)誤模式信息處理過程〔與SB、RB、KB對(duì)應(yīng)〕感知規(guī)那么反響思考影響績(jī)效的因素一個(gè)人對(duì)任務(wù)的熟悉程度將決定他執(zhí)行任務(wù)時(shí)的注意力集中程度。人總是傾向于保持精神輕松(使用最容易的績(jī)效模式).人們總是不斷地從一種行為模式轉(zhuǎn)向另一種行為模式.不同的人，對(duì)于同一項(xiàng)任務(wù)來說，可能處于不同的行為模式.同一項(xiàng)任務(wù)的不同階段，對(duì)于工作人員來說也可能屬于不同的績(jī)效模式使用電腦技能基行為開機(jī)規(guī)那么基打字知識(shí)基運(yùn)行過程中死機(jī)防范錯(cuò)誤注意力熟悉程度防范手段:STAR操作監(jiān)護(hù)唱票(疏忽)技能基防范錯(cuò)誤(規(guī)那么轉(zhuǎn)換缺陷)防范手段:補(bǔ)充/修改規(guī)程模擬機(jī)培訓(xùn)開工前會(huì)遵守規(guī)程規(guī)那么基注意力熟悉程度防范錯(cuò)誤(智力解決不理想)防范手段:共同討論培訓(xùn)-根本原理規(guī)程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)知識(shí)基注意力熟悉程度錯(cuò)誤減少技術(shù)三段式溝通操作監(jiān)護(hù)明星自檢獨(dú)立驗(yàn)證開工前會(huì)議雙重檢查報(bào)警響應(yīng)經(jīng)常性活動(dòng)階段性活動(dòng)三段式溝通提高溝通的準(zhǔn)確性1. 發(fā)出信息：“**，請(qǐng)啟動(dòng)1RCV001PO.〞2. 接收方重復(fù)其收到的信息：“你是要我啟動(dòng)1RCV001PO〞3. 發(fā)收方確認(rèn)接收方理解正確：“是的。〞操作監(jiān)護(hù)一人操作，另一人在旁觀察，確保操作正確。明星自檢停-Stop想-Think做-Act查-ReviewSTAR獨(dú)立驗(yàn)證另一工作人員對(duì)已執(zhí)行的操作進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證，檢查原工作已被正確的執(zhí)行?！才c操作監(jiān)護(hù)各有其特點(diǎn)，如不適用于不可逆轉(zhuǎn)的操作?！抽_工前會(huì)議〔工作后也類似進(jìn)行〕分工和責(zé)任平安要求停止工作的條件已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)潛在的人因失誤陷阱雙重檢查另一個(gè)人對(duì)工作中的重要步驟進(jìn)行檢查如反響性控制比操作監(jiān)護(hù)更為正式報(bào)警響應(yīng)提供響應(yīng)報(bào)警的標(biāo)準(zhǔn)步驟預(yù)期的報(bào)警非預(yù)期的報(bào)警經(jīng)常性活動(dòng)經(jīng)理/主管人員現(xiàn)場(chǎng)工作對(duì)進(jìn)行監(jiān)督工作活動(dòng)運(yùn)行值交接班工作包反響階段性活動(dòng)對(duì)選定的范圍進(jìn)行自我評(píng)價(jià)大修后總結(jié)電站事件根本原因分析對(duì)新問題進(jìn)行自我評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)者行為鼓勵(lì)開放式溝通促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)發(fā)現(xiàn)并消除組織上存在的缺陷重視對(duì)錯(cuò)誤的預(yù)防對(duì)良好的做法進(jìn)行鼓領(lǐng)導(dǎo)者行為鼓勵(lì)開放式溝通領(lǐng)導(dǎo)者：要求所聽到的是需要聽到的,而不是想要聽到的。工作人員：反映領(lǐng)導(dǎo)者所需要知道的情況，而不是你認(rèn)為他們想要聽到的情況。

責(zé)備一個(gè)人的錯(cuò)誤無助于預(yù)防事件的再次發(fā)生。組織行為組織的雙重目標(biāo)：平安識(shí)別和消除引發(fā)人因錯(cuò)誤的不平安條件，同時(shí)強(qiáng)化防范手段。生產(chǎn)

為完成組織的使命而工作。組織行為災(zāi)難區(qū)事件/偏差區(qū)效益區(qū)非效益區(qū)生產(chǎn)安全防護(hù)事件分析技術(shù)方法過程事件模型事件人員動(dòng)作隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因事件分析技術(shù)——方法變化分析/屏障分析/任務(wù)分析綜合法〔原因因素圖/屏障……〕兩個(gè)問題：