接觸性皮炎-病例書寫規(guī)范

1、精品文檔患者自訴于一月前在戶外勞動中無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢，皮疹呈呈陣發(fā)性劇癢、因癢 進行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破；以雙手背、前臂、頸部顯著；夜間瘙癢加重；同時伴有皮疹、乏力； 但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當?shù)匦l(wèi)生室就 診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無顯著變化。 周身片狀皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅，點狀密集皮疹，周身發(fā)癢?；继幊善t斑，密集或疏散的小丘疹，頂部可見水泡。大片滲液及糜爛。皮膚濕疹，以四肢為多，開始散在全身，以后逐成片

2、狀增多，瘙癢，搔破后流黃水，無發(fā)熱，飲食尚佳，睡眠不實，大小便正常，舌質(zhì)正常，苔黃膩，脈陳弦細數(shù)?；颊咦栽V于一月前在戶外勞動中無明顯誘因周身出現(xiàn)點片狀密集皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅充血,皮疹呈呈陣發(fā)性劇癢、因癢進行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破；以雙手背、前臂顯著；夜間瘙癢加重， 睡眠困難。同時伴有乏力，但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及 血尿。曾經(jīng)到當?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診治來院。病程 中患者精神飲食睡眠差，二便正常，體重無顯著變化。周身片狀皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅，點狀密集皮疹，周身發(fā)癢?；继幊善t斑，密集或疏散的小丘疹，頂部可見水泡。大片滲液及糜爛

3、。皮膚濕疹，以四肢為多，開始散在全身，以后逐成片狀增多，瘙癢，搔破后流黃水，無發(fā)熱，飲食尚佳，睡眠不實，大小便正常，舌質(zhì)正常，苔黃膩，脈陳弦細數(shù)。蟲咬癥：典型皮損為風團樣丘疹，頂端有小皰，多無全身癥狀。藥疹：有明確的服藥吏，有一定的潛伏期，皮損突然發(fā)生，除固定型藥疹外，多對稱分布。疥瘡：有接觸傳染史、好發(fā)部位及典型皮損，若能查到疥螨即可確診。姓名：李祖恩 性別：男性年齡：53歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民籍貫：云南墨江民族：哈尼族工作單位：無入院日期：2013年11月07日10： 30記錄日期：2013年11月07日15： 30 病史提供者：患者本人家庭住址：墨江縣雅邑鎮(zhèn)雅邑村拉東組主訴：全身瘙癢伴皮

4、疹、乏力半月余現(xiàn)病史：患者自訴于半月前在野外勞動接觸有機磷農(nóng)藥后夜間開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢， 呈陣發(fā)性劇癢、因癢進行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破、疼痛；以雙手背、前臂、頸部顯著；早晨 及夜間稍有減輕，白天瘙癢及疼痛加重；同時伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳 嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上 述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎” 收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無顯著變化既往史：否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)、外傷、輸血史，有藥物接觸史、無食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史

5、：出生于當?shù)?，無外地長久居留史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史， 無煙酒、吸毒嗜好，無冶游史。家族史：家族中無類似病史及遺傳病史。體格檢查生命體征：體溫：36.5 °C脈搏：65次/分呼吸：20次/分血壓：126/70mmHg一般檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作，步入 病房，對答如流。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官發(fā)育正常，眼 瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，咽不紅， 咽扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無 畸形，肋間隙無增寬或變窄，雙肺觸覺語顫對稱

6、均等，叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及 干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線與第五肋間隙交點內(nèi)0.5cm處，心濁音界不擴大，心率 65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃 腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，膽囊點無壓痛，無反跳痛，未捫及腫塊，肝 膽脾未觸及腫大，肝濁音界正常存在，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙腎區(qū)無隆起，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)未捫及包塊。外生殖器 未見異常。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，生理反射存在，病理反射 未引出。專科情況：全身可見皮疹，呈片狀分布，并可見抓痕，以雙手背、前臂、頸部

7、顯著， 皮膚部分潰破，輕度紅腫。無出血及傷口。輔助檢查：暫缺。初步診斷：接觸性皮炎2013醫(yī)師簽名：年11月07日15: 50首 次 病 程 記 錄2013 年 11 月 07 日 10 : 30患者李，男性，53歲，已婚，農(nóng)民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑鎮(zhèn)雅邑村拉東組，因“全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余。”于2013年11月07日10： 30入院。一、病例特點：患者自訴于半月前在野外勞動接觸有機磷農(nóng)藥后夜間開始出現(xiàn)全身皮 膚瘙癢，呈陣發(fā)性劇癢、因癢進行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破、疼痛；以雙手背、前臂、頸部顯 著；早晨及夜間稍有減輕，白天瘙癢及疼痛加重；同時伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高 熱；無咳嗽、咳

8、痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不 詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無顯著變化。查體：體溫：體溫：36.5 C 脈搏：65次/分 呼吸：20次/分 血壓：126/70mmHg神志清 楚，心肺未見明顯異常。心率 65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦， 未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，膽囊點無壓痛，無反跳痛，未捫及腫塊，肝膽脾未觸及腫大，肝濁音界正常存在，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙腎區(qū)無隆起，脊肋角無壓痛，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū) 未捫及包塊。外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動自如，生 理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：全身可見皮疹，呈片狀分布，并可見抓痕，以雙手背、前臂、頸部顯著， 皮膚部分潰破，輕度紅腫。無出血及傷口。輔助檢查:暫缺。二、擬診討論：1、 初步診斷：接觸性皮炎2、 診斷依據(jù)：（1 ）、有接觸有機磷農(nóng)藥病史；（2）因“全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余。”（3）、