冠狀動脈病變與心梗

1、冠狀動脈病變與心梗的關(guān)系及臨床觀察冠狀動脈冠狀動脈 心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈解剖冠狀動脈冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)冠脈系統(tǒng)v 左冠脈主干（左冠脈主干（LM）短粗，分）短粗，分為左前降支為左前降支(LAD)和左旋支和左旋支(LCX )。v 臨床常將臨床常將LAD、LCX和右冠脈和右冠脈（RCA）視為三大主支）視為三大主支 。右冠脈系統(tǒng)包括：右冠（RCA）圓錐支（CB）右室支（RVB）銳緣支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脈系統(tǒng)包括：左主干（LMCA

2、）左旋支（LCx）前降支（LAD）對角支（DB）鈍緣支（OM）冠狀動脈示意圖冠脈解剖總結(jié)-冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供應(yīng)左室的血液供應(yīng) v 前間壁、前壁前間壁、前壁LADLADv 前側(cè)壁前側(cè)壁LADLAD（對角支）和（對角支）和LCXLCX（鈍緣支）（鈍緣支）v 后側(cè)壁后側(cè)壁LCXLCX（RCA)RCA)v 下壁下壁多為多為RCARCA（后降支），亦可為（后降支），亦可為LCXLCX，偶有部分來源，偶有部分來源LADLADv 后壁后壁RCARCA（左室后側(cè)支）和（左室后側(cè)支）和/ /或或LCXLCXv 室間隔室間隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心

3、尖部LADLAD，后下，后下1/31/3RCARCA 冠脈解剖總結(jié)-冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系右室的血液供應(yīng)右室的血液供應(yīng) 主要來自RCA右室支右室支右室前壁右室前壁銳緣支銳緣支右室側(cè)壁右室側(cè)壁后降支后降支右室后、下壁右室后、下壁園錐支園錐支右室流出道和肺動脈園錐部右室流出道和肺動脈園錐部部分右間隔旁區(qū)部分右間隔旁區(qū)可來自可來自LAD（右室前支）（右室前支） 自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)竇房結(jié)60%為為RCA（竇房結(jié)動脈），（竇房結(jié)動脈），40%LCX（左房支）（左房支）房室結(jié)房室結(jié)90%為為RCA（房室結(jié)支），（房室結(jié)支），10%LCX房室束房室束

4、多為多為RCA和和LAD雙重供血雙重供血左束支主干左束支主干LAD、RCA等多源供血等多源供血右束支右束支LAD（第（第1間隔支）間隔支）左前分支左前分支LAD（第（第1間隔支）間隔支）左后分支左后分支LCX和和RCA雙重供血雙重供血 冠心病冠心病 冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。 平時我們說的冠心病多數(shù)是動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動脈硬化。冠狀動脈病變分類 隱匿型隱匿型 心絞痛型心絞痛型

5、心肌梗死型心肌梗死型 心力衰竭型心力衰竭型 猝死型猝死型冠狀動脈病變分類一、隱匿型一、隱匿型患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型二、心絞痛型在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型三、心肌梗死型在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。冠狀動脈病變分類四、心力衰竭型四、心力衰竭型（缺血性心肌?。?心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型五、猝死型分

6、類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴(yán)重心律失常所致。 心絞痛 動脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為胸部壓迫感，悶脹感憋悶感，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。心肌梗塞 心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗塞時冠狀動脈完全阻塞，該部分心肌因為沒有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣

7、斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。 急性心肌梗死急性心肌梗死-定義定義 AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。急性心肌梗死急性心肌梗死- -發(fā)病率發(fā)病率 九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。單位單位 急性心肌梗死急性心肌梗死- -病因和病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 冠脈粥樣斑塊破裂冠脈粥樣斑塊破裂血血栓形成栓形成管腔急性閉塞管腔急性閉塞缺血缺血1 1小時以上小時以上急性心肌急性心肌梗塞（缺血梗塞（缺血20203030分鐘

8、心分鐘心肌即有少數(shù)壞死，肌即有少數(shù)壞死，1 12 2小小時大部分心肌凝固性壞死）時大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是嚴(yán)重的冠脈痙攣也是AMIAMI的的重要因素重要因素 冠狀動脈破裂斑塊冠狀動脈破裂斑塊急性心肌梗死急性心肌梗死- -病因和病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1 1交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。2 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3 3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。大便時。4 4休克、脫

9、水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常急性心肌梗死急性心肌梗死- -病理病理冠狀動脈病變 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。急性心肌梗死急性心肌梗死- -病理病理 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型）， 后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈 面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及 房室結(jié)。 心肌病變：冠狀動脈閉塞后心肌病變：冠狀動脈閉塞后20203030分鐘被其供血的心分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。肌即有少數(shù)壞死，開始

10、了急性心梗的病理過程。6 6小時，小時，肉眼凝固性壞死，肉眼凝固性壞死，1-21-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-86-8周形成瘢痕周形成瘢痕 由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展 壞死面積和時間的關(guān)系壞死面積和時間的關(guān)系急性心肌梗死急性心肌梗死-病理病理AMIAMI定位診斷定位診斷 傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理主要依據(jù)壞死圖形（病理Q Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁前間壁MIMI：V V1 1、V V2 2（V V3 3） 前壁前壁MIMI：V V3

11、 3、V V4 4（V V5 5） 廣泛前壁：廣泛前壁： V V1 1 -V -V6 6 前側(cè)壁：前側(cè)壁：V V5 5、V V6 6（、aVLaVL） 高側(cè)壁：高側(cè)壁：、aVLaVL（V V5 5、V V6 6） 下壁：下壁：、aVFaVF 后壁：后壁：V V7 7-V-V9 9 右室：右室：V V3R3R-V-V6R6R導(dǎo)聯(lián)等導(dǎo)聯(lián)等傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位V3、V4（V5）傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位心尖部心尖部V3，V4傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位下壁下壁

12、 、aVF傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位前側(cè)壁前側(cè)壁V5、V6（、aVL）傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位常見梗死部位定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展壞死性壞死性Q波波 v 早期再灌注治療使早期再灌注治療使40%ST段抬高型段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性不出現(xiàn)壞死性Q波波v 再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q波平均要在波平均要在9h才出現(xiàn)才出現(xiàn) 不宜做早期診斷和定位的依據(jù)不宜做早期診斷和定位的依據(jù)定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位要做早期診斷和定位ST段抬高段抬高是是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)早期

13、的重要心電圖表現(xiàn) 利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位 要注意并不是所有的要注意并不是所有的ST段抬高都是段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別發(fā)生，要注意鑒別急性心肌梗死急性心肌梗死- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān) 先兆：* 50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；* 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯急性心肌梗死急性心肌梗死- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 疼痛疼痛 全身癥狀全身癥狀 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 心律失常（室性心律失常最多）心律失常（

14、室性心律失常最多） 低血壓和休克（數(shù)小時至低血壓和休克（數(shù)小時至1 1周內(nèi)發(fā)生）周內(nèi)發(fā)生） 心力衰竭（主要是急性左心衰）心力衰竭（主要是急性左心衰） 急性心肌梗死急性心肌梗死- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感。約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。 持續(xù)時間：超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 部位部位放射放射急性心肌梗死急性心肌梗死- -體征 Signs： 心界可擴(kuò)大心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)心尖區(qū)S1S1減弱，可有減弱，可有S2S2或或S3S3 起病起病2 23 3天可有心包摩

15、擦音天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音中晚期喀喇音( (乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) ) 除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低 心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征 急性心肌梗塞急性心肌梗塞- -心電圖特征性變化特征性變化 高尖高尖T波或原倒置波或原倒置T波突然直立波突然直立:心肌損傷心肌損傷 ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型） 病理性病理性Q波：心肌壞死區(qū)波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū)波倒置：心

16、肌缺血區(qū)急性心肌梗死急性心肌梗死心電圖動態(tài)演變心電圖動態(tài)演變實(shí)驗室檢查 血液檢查：血液檢查：WBC(10-20)WBC(10-20)10109 9/L/L、N N、血沉、血沉 血心肌壞死標(biāo)記物增高：血心肌壞死標(biāo)記物增高： 肌紅蛋白：病后肌紅蛋白：病后2h2h內(nèi)內(nèi)、12h12h內(nèi)達(dá)高峰內(nèi)達(dá)高峰(5-(5- 20 20倍）、倍）、24-48h24-48h內(nèi)恢復(fù)正常內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I(cTnI)I(cTnI)或或T(cTnT)T(cTnT)病病3-6h3-6h、 cTnI 11-20hcTnI 11-20h達(dá)高峰（達(dá)高峰（20-5020-50倍）、倍）、5-7d5-7d降降 至正常至正常

17、 cTnT10-24hcTnT10-24h達(dá)高峰（達(dá)高峰（30-20030-200倍）、倍）、10-14d10-14d 降至正常降至正常診斷心梗敏感指標(biāo)診斷心梗敏感指標(biāo)2022-1-937心肌酶心肌酶CPK-MBCPK-MB：病后：病后4h4h內(nèi)內(nèi)，16-24h16-24h 達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-4d3-4d恢復(fù)正?；謴?fù)正常增高程度能準(zhǔn)增高程度能準(zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功溶栓是否成功 CPKCPKASTAST（GOTGOT）LDHLDH 遠(yuǎn)不如以上敏遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價值感，但仍有一定參考價值 放射性核素檢查放射性核素檢查

18、 超聲心動圖超聲心動圖2022-1-938心電圖對應(yīng)冠脈造影心電圖對應(yīng)冠脈造影左冠脈主干閉塞左冠脈主干閉塞(LM)心電圖對應(yīng)冠脈造影心電圖對應(yīng)冠脈造影左冠脈前降支閉塞左冠脈前降支閉塞(LAD)(LAD)心電圖對應(yīng)冠脈造影心電圖對應(yīng)冠脈造影右冠脈閉塞右冠脈閉塞(RCA)心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛 1.1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置相同但可在較低位置 或上腹部或上腹部 2.2.性質(zhì)性質(zhì) 壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈相似。但更劇烈 3.3.誘因誘因 勞力、激動、受寒、飽食等勞力、激動、受寒、飽食等 不常有不常有 4.4.時限時限 短，短，1 15 5分或分或1515分以內(nèi)分以內(nèi) 長，數(shù)小時或長，數(shù)小時或1-21-2天天 5.5.頻率頻率 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作 不頻繁不頻繁 6.6.硝酸甘油療效硝酸甘油療效 顯著緩解顯著緩解 作用較差作用較差 氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫 極少極少 常有常有 血壓血壓 升高或無顯著改變升高或無顯著改變 常降低，甚至休克常降低，甚至休