餐飲服務(wù)許可申請書

1、餐飲服務(wù)許可申請書申 請 人：申請日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字 要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政 部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企 業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他 企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專 業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān) 的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所 面積。五、填寫“申請?jiān)S可項(xiàng)

2、目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申 請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi) 容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè) 主 手 機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工 人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；

3、企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報(bào)資料頁數(shù) 編號資料名稱 1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件） 2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）； 3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料； 4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等） 6.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明; 7.保證食品安全的規(guī)章制度； 8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明； 9生活飲用水安全檢測報(bào)告； 10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料； 11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程； 12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案； 13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識說明樣張； 14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施； 15.不屬于被限定人員的說明資料； 16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書； 17.其他資料：食品安全設(shè)施：（包括消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以 及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施）序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有