太原醫(yī)療保險中心文件

1、精品資料推薦太原市醫(yī)療保險中心文件并醫(yī)險中心字2009162 號太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病的認定標準及結(jié)算辦法各城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、各有關單位：根據(jù)并政辦發(fā)2009105號文件精神，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險門診慢性病在原來三種病的基礎上又擴大了九種。按照基本醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡”的原則，對新增加的基本醫(yī) 療保險門診慢性病的認定標準及結(jié)算辦法通知如下：一、享受范圍凡已參加居民基本醫(yī)療保險且參保滿一年第二年繼續(xù)交費 的參保人員，符合下述疾病條件的可提出申請、每位參保人員只能申請一種門診慢性病。ii精品資料推薦疾病種類、支付標準及認定所需資料病種名稱應對情況所需材料

2、醫(yī)保最咼支付高血壓III級，極高危心功能不全III級（心臟彩超EF<30%）住院病歷心臟彩超80元/月腎功能衰竭(SCr442707 卩 mol/L )住院病歷 腎功能檢查80元/月冠性病合并急性 心梗合并心功能III級（心臟彩超EF<30%）住院病歷100 元 /月冠狀動脈支架植入術后住院病歷100 元 /月冠狀搭橋術后100 元 /月月腦血管后遺癥致神經(jīng)功能缺損腦血管病致神經(jīng)功能缺損程 度評分達16分以上住院病歷80元/月糖尿病合并 心臟病心梗（心臟彩超 EF<30%）住院病歷超聲心電圖心臟彩超100 元 /月糖尿病合并視網(wǎng)膜病變合并眼底熒光造影符合增殖 期視網(wǎng)膜病變（I

3、V期）住院病歷 眼底熒光造影100 元 /月糖尿病合并腎病合并糖尿病腎病IV期以 上者住院病歷24小時尿蛋白定量檢 測報告>0.5g （近一月 內(nèi)）100 元 /月糖尿病合并肢端 壞疽糖尿病足、肢端皮膚開放性病 灶侵犯深部肌肉組織， 伴蜂窩 組織炎，皮膚灶性壞死住院病歷100 元 /月肺源性心臟病慢性阻塞肺疾病病史住院病歷肺功能心電圖心臟彩超胸片按季報銷惡性腫瘤晚期術后化療惡性腫瘤晚期術后住院病歷按季報銷備注：住院病歷：應包括所有陽性指標檢查6個月前在二級甲等以上綜合醫(yī)院的住院病歷三、申辦程序1參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料（見二）與每年十月到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保

4、科進行初審（初審醫(yī)院必須是患者次年選擇的首診醫(yī)院），初審合格后填寫門診慢性病審批表。2、首診醫(yī)院將初審合格人員名單于每年十一月十日前報城區(qū)醫(yī) 療保險經(jīng)辦機構， 太原市醫(yī)療保險中心和城區(qū)經(jīng)辦機構共同組織專家 進行復審，復審合格的參保人員信息將在各城區(qū)經(jīng)辦機構和各首診醫(yī) 院進行公示。經(jīng)公示后無異議的于次年一月享受待遇。3、符合規(guī)定的發(fā)放太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特定病 醫(yī)療證。4、門診慢性病患者持太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特定 病醫(yī)療證到首診醫(yī)院進行門診慢性病治療。5、門診慢性病一年認定一次。四、治療原則及醫(yī)療管理1、確定為門診慢性病的患者只能在申請的首診醫(yī)院進行治療， 一年之內(nèi)不能變更。

5、2、首診定點醫(yī)院在為參?；颊哌M行門診慢性疾病治療時，應單 獨開具治療該種疾病的處方和收據(jù)并妥善保管。3、慢性病患者在接受治療時，使用的藥品應符合基本醫(yī)療保險 的有關規(guī)定，并且是治療該種疾病所必須的。4、已享受門診慢性病的參?；颊?，每年年底到城區(qū)醫(yī)療保險經(jīng) 辦機構進行復查。五、結(jié)算方式1、經(jīng)認定符合前七種門診慢性病的參保患者可在首診定點醫(yī)院 持醫(yī)師開具的處方購藥， 患者按 20%支付個人部分， 乙類項目不再扣 自負比例，其余費用各城區(qū)經(jīng)辦機構按季與定點醫(yī)院定額結(jié)算。2、門診慢性病每年以補助的方式支付， 根據(jù)基金的結(jié)余逐年調(diào)整。3、參保人員死亡的季度可享受門診慢性病待遇，從死亡的下季 度開始停止享

6、受門診慢性病待遇。4、肺源性心臟病和惡性腫瘤晚期術后化療的患者，原則上在首 診醫(yī)院治療，首診醫(yī)院治療有困難的可由首診醫(yī)院轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診醫(yī)院治 療，其報銷方式為每年承擔一次起付線，每季度結(jié)束后攜門診慢性 病審批表及醫(yī)療費用報銷申請表 、發(fā)票、診斷證明等有關材料 到首診醫(yī)院報銷。屬基本醫(yī)療保險支付范圍（見附錄）的醫(yī)療費用， 個人自負 20%（乙類項目不再先扣自負部分） ，統(tǒng)籌基金支付 80%5、門診慢性病補助金額包含在統(tǒng)籌最高支付限額之內(nèi)。六、監(jiān)督管理1、首診醫(yī)院醫(yī)師必須提供真實、可靠、準確的疾病證明材料， 醫(yī)?？埔獓腊殉鯇応P， 對各種材料、 證明要加蓋醫(yī)保專用章并備案備 查，確保所送達的材料清晰、準確

7、、真實、完整。發(fā)現(xiàn)偽造、編寫假 診斷證明材料的，將取消該定點醫(yī)師資格。2、鑒定專家要嚴格遵守醫(yī)療保險的有關規(guī)定，秉公辦事，發(fā)現(xiàn) 有擅自更改醫(yī)保待遇和放寬審批支付標準的，取消其鑒定專家資格； 造成醫(yī)保基金損失的要追究其相應責任。3、工作人員在辦理門診慢性病事宜中要堅持公開、公平、公正 的原則。附：附錄太原市醫(yī)療保險中心二 OO 九年十月二十六日附件：附錄惡性腫瘤晚期術后化療支付范圍： 一、化療藥：限于國產(chǎn)藥。如病情需要使用進口藥時，比照同類 藥品國產(chǎn)價格支付。二、升白細胞藥：限于化療后引起的白細胞數(shù)量減少。三、止吐藥：限于國產(chǎn)藥。四、消炎藥：限于頭孢二代以下（合并感染時使用） 。五、提高免疫力藥：限一種口服藥。根據(jù)患者病情需要，合理檢查。檢查項目包括：1、化驗：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤系列、免疫功能。2、其它項目：胸透、心電圖、內(nèi)鏡、胃腸造影、 B 超、骨掃描 （ECT）、CT.肺源性