生命體征測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、v1.0 可編輯可修改4、生命體征測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100 分）程 序規(guī)范項(xiàng)目分 值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分操作 前 準(zhǔn) 備20 分1儀表端莊，著裝整潔。2一處不符合要求扣 1 分。2雙人核對(duì)醫(yī)囑、治療單（有醫(yī)囑時(shí)） 。5未核對(duì)扣 5 分；一處不符合要求扣 1 分。3評(píng)估：（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。（2）正確評(píng)估測(cè)量方法、部位、皮膚情況。（3）了解患者用藥及基礎(chǔ)血壓情況。（4）向患者解釋操作目的，取得配合。6未評(píng)估扣 4 分，評(píng)估不全一項(xiàng)扣 1 分未解釋扣 2 分。4洗手。2未洗手扣 2 分。5用物準(zhǔn)備： 秒表、記錄本、 筆、體溫計(jì)（水 銀柱在 35以下）、血壓計(jì)、 聽診器、 清潔容

2、器（放置清潔體溫針，容器內(nèi)墊消毒紗布） ， 若測(cè)肛溫備潤(rùn)滑劑、棉簽、污染容器（放置 測(cè)溫后的體溫計(jì)） ，必要時(shí)備紙巾或紗布。5少一件或一件不符合要求扣 1 分。操作 流 程601攜用物至患者床旁， 反問式核對(duì)患者床號(hào)、 姓名， 獲得準(zhǔn)確回答后， 核對(duì)床頭卡 （腕帶）。3未采用反問式核對(duì)床號(hào)、姓名扣 3 分未核對(duì)床頭卡（腕帶）扣 2 分。2告知患者配合方法， 協(xié)助患者取舒適體位。6體位不舒適扣 2 分, 一項(xiàng)不符合要求 扣 2 分。分3體溫測(cè)量： 根據(jù)病情、年齡等因素選擇測(cè)溫方法：（1）腋下測(cè)量：應(yīng)先擦干腋窩下汗液，將體 溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚， 防止脫落。 10min 后取出讀數(shù)

3、。（2）口腔測(cè)量：將口表水銀端斜放于患者舌 下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼 吸， 3min 后取出讀數(shù)。（3）直腸測(cè)量：患者取側(cè)臥位或屈膝仰臥位 露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門 3-4cm ，3min 后取出讀數(shù)， 用紙巾或紗布擦試 體溫計(jì)。（4）讀取體溫值后體溫針置于污染容器中。10一處不符合要求扣 1 分。4脈搏測(cè)量：（ 1）食指、中指、無(wú)名指指腹， 用適中的力 放按于患者前臂掌側(cè)橈動(dòng)脈處或其他淺表大 動(dòng)脈處診脈。（ 2）一般患者可以測(cè)量 30s，所得數(shù)字乘 2。 脈搏異常者，測(cè)量 1min ；核實(shí)后報(bào)告醫(yī)生。（ 3）如發(fā)現(xiàn)患者有心率不齊或脈搏短絀， 應(yīng) 由兩人同時(shí)測(cè)量 1

4、 分鐘，一人聽心率，另一 人測(cè)脈搏，記錄為心率 / 脈率。10一處不符合要求扣 1 分。5呼吸測(cè)量一般與測(cè)脈搏同時(shí)進(jìn)行，診 脈后檢查手指仍放于原處，保持脈診姿勢(shì)： （ 1）觀察患者的胸腹部， 一起一伏為一次呼 吸，測(cè)量 30s ，結(jié)果乘 2。（ 2）危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)， 用少許 棉絮置于患者鼻孔前， 觀察棉花被吹動(dòng)次數(shù)， 計(jì)數(shù) 1min。10一處不符合要求扣 1 分。6血壓測(cè)量：（ 1）協(xié)助患者取坐位或臥位， 協(xié)助患者露出 手臂并伸直，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于 患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下 緣距肘窩 2-3cm 。（ 2）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)， 保持血壓計(jì)零 點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心

5、臟同一水平，將聽診器胸件 放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏 動(dòng)音消失， 再加壓使壓力升高 20 30mmHg 4kPa） ，緩慢放氣，正確判斷收縮壓與舒張壓， 測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。（ 3）測(cè)量完畢，解開袖帶，排盡袖帶余氣， 關(guān)閉血壓計(jì)。（ 4）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)， 根據(jù)病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè) 模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值 并記錄。10一處不符合要求扣 1 分。7協(xié)助患者取舒適體位， 整理床單位及用物， 致謝。2一處不符合要求扣 1 分。8洗手。1未洗手扣 1 分。9記錄。8未記錄扣 8 分，一項(xiàng)記錄不全或錯(cuò) 誤扣 2 分。操作 后 評(píng) 價(jià)15 分1按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類整理使用后物品。3一

6、處不符合要求扣 1 分。2正確指導(dǎo)患者：（1）告知患者測(cè)量的目的、配合方法及注意 事項(xiàng)。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì) 正確測(cè)量方法。5未指導(dǎo)扣 5 分，指導(dǎo)不全一處扣 1 分。3語(yǔ)言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效。2態(tài)度、語(yǔ)言不符合要求各扣 1 分， 溝通無(wú)效扣 2 分。4全過程動(dòng)作熟練、規(guī)范，符合操作原則。5一處不符合要求酌情扣 1 2 分。回答 問 題5 分1體溫測(cè)量：（ 1）目的： 測(cè)量、記錄患者體溫。 監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（2）注意事項(xiàng)： 為嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫 時(shí)，護(hù)士不宜離開。 嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫

7、。進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲 30min 后測(cè)口腔溫度。 腋下有創(chuàng)傷、 手術(shù)、 炎癥、 腋下出汗較多、 極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待 20min 后再測(cè)腋下溫度。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不5一項(xiàng)內(nèi)容回答不全或回答錯(cuò)誤扣0 5 分。宜用直腸測(cè)溫法。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫， 必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)溫方式作為 對(duì)照。如患者不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用粗纖維豐富的食物促使汞 排泄。2脈搏測(cè)量：（ 1）目的： 測(cè)量患者脈搏，判斷有無(wú)異常情況。 監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。（ 2）注意事項(xiàng) :

8、 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況， 需先休息 15 20min 后測(cè)量。 當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)， 可以用聽診器聽診 1min 代替。偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。不可用拇指診脈。3呼吸測(cè)量：（ 1）目的： 測(cè)量患者的呼吸頻率。 監(jiān)測(cè)呼吸變化。（2）注意事項(xiàng)： 呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響， 測(cè)量時(shí)不 必告訴患者。 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn) 定后測(cè)量。 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量 1min 。測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。4血壓測(cè)量：（ 1）目的： 測(cè)量、記錄患者的血壓 ，判斷有無(wú)異常 情況。 監(jiān)測(cè)血壓變化， 間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（2）注意事項(xiàng)： 保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)水銀柱刻度平行。 血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行， 對(duì)長(zhǎng)期觀 察血壓的患者，做到“四定” ：定時(shí)間、定部 位、定體位、定血壓計(jì)。測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位 置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。 按照要求